재요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 9. 20. 원고에게 한 추가상병 및 재요양급여 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○○에서 청소업무를 담당하던 중 2019. 5. 27. 계단에서 발을 헛디뎌 넘어지는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하여 ‘양측 어깨관절의 염좌 및 긴장(이하 ’기승인상병‘이라 한다)’ 진단을 받아 기승인상병에 관하여 피고로부터 요양승인처분을 받아 2019. 7. 9.까지 요양하였다.나. 원고는 2019. 9. 4. ‘우측 견관절 회전근개파열(이하 ’이 사건 추가상병‘이라 한다)’을 진단받아 2019. 9. 9. 피고에게 추가상병 및 재요양신청을 하였고, 피고는 2019. 9. 20. 원고에게 ‘이 사건 추가상병은 만성파열로 재해와의 인과관계를 인정하기 어렵다’는 이유로 추가상병 및 재요양 불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7호증, 을 제1, 2호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지원고는 요양 종료 이후에도 통증이 계속되어 MRI 촬영을 한 결과 이 사건 추가상병의 진단을 받았고, 우측회전근개통합술이라는 적극적인 치료를 요한다는 의학적 소견에 따라 2019. 10. 1. 위 수술을 받았다. 원고는 이 사건 사고 이전에는 이 사건 상병의 진단을 받은 바 없었으므로, 이 사건 추가상병 또한 이 사건 사고로 인하여 급성으로 발병한 것이다. 그럼에도 이와 그 전제를 달리하여 이 사건 추가상병 신청 및 재요양 신청을 받아들이지 아니한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 관련 법리1) 산업재해보상보험법상 추가상병은 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우여야 요양대상이 될 수있고, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 여기서 업무상재해가 되는 질병은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반 사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다(대법원 2017. 4. 28. 선고 2016두56134 판결 등 참조).2) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질이 같으므로, 재요양의 요건은 최초 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 최초 요양의 요건과 다를 바가 없다. 따라서 재요양 대상이되기 위해서는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태보다 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대된다는 의학적 소견이 있어야 한다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2014두14587 판결 등 참조).다. 판단살피건대, 위 각 증거 및 갑 제8 내지 12호증, 을 제3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되거나 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출하는 나머지 증거만으로 이 사건 추가상병이 이 사건 사고나 기승인상병과 사이에 상당인과관계가 있는 것으로 판단하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이사건 처분은 적법하다.1) 피고 자문의는 우측 견관절의 퇴행성 변화와 동반된 회전근개의 만성적인 파열이 의심된다는 소견을 밝혔고, 피고 자문심사회의는 MRI 촬영 결과에 드러나는 견봉,골극, 파열 양상, 근육의 지방변성 및 견관절 협착을 종합해 보면 급성이 아닌 노화에따른 만성 파열이라는 심의 소견을 제시하였다. 이 사건 감정의도 「영상자료상 퇴행성 변화에 의한 과거 파열로 보이고 외상에 의한 급성 부상의 소견이 보이지 않아 이사건 상병은 과거의 기왕증으로 사료되고 이 사건 사고로 그 자연적 퇴행이 급격히 진행하여 이 사건 추가상병이 발생한 것은 아니다. 이 사건 사고의 부상이 기왕증의 악화에 다소 기여한 바는 있을 것이나, 그 기여도는 25% 이하인 것으로 사료된다.」는 의학적 소견을 제시하였고, 이는 피고 자문의, 자문심사회의의 소견과 대체로 일치한다. 한편, 원고 주치의는 이 사건 추가상병을 진단하였을 뿐 이 사건 추가상병이 이 사건 사고로 인하여 추가로 발생한 것이거나 기승인상병과 사이에 인과관계가 있는지에 관하여는 아무런 소견을 제시한 바 없다.2) 이 사건 감정의에 따르면 이 사건 추가상병의 주요 발생원인은 어깨의 반복적거상, 굴곡, 신전으로 인한 어깨의 견봉, 충돌 등 퇴행성 변화로 이 사건 추가상병은 노화 등에 따라 자연적 퇴행으로 발생할 수 있는 질환이다.원고는 1943. 4. 20.생으로 이 사건 추가상병 진단시 만 76세의 고령으로, 이 사건사고 전부터 아래 표 기재와 같이 어깨 부위에 수 차례의 진료를 받아왔다.연도횟수주상병명20103회어깨부위 근통201132회어깨부위 근통201242회어깨부위 근통201315회어깨부위 근통20143회어깨관절 염좌 및 긴장20152회어깨관절 염좌 및 긴장20178회어깨부위 근통그렇다면, 원고는 이 사건 사고 전부터 오랜 기간 만성적인 어깨 부위 통증의 기저질환을 가지고 있었다고 보여지고, 시간의 경과에 따라 퇴행성 변화로 인하여 이 사건 추가상병이 발생하였다고 볼 여지가 크다.3. 결론원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1