재요양불승인 처분취소

【연관판결】서울고등법원,2021누54998,2심-대법원,2022두48257,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 7. 28. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○○에서 주유원으로 근무하던 중 2004. 4. 6. 강도들에게 폭행을 당하는 업무상 재해(이하 ‘이 사건 재해’라고 한다)로 ‘뇌진탕, 흉부타박상, 늑간신경통, 뇌진탕증후군’(이하 ‘기승인 상병’이라 한다)의 상병에 대한 요양 승인을 받아요양 후 2007. 5. 31. 요양종결하였다.나. 원고는 2020. 4. 21. 피고에게 ‘뇌진탕증후군’(외상후 스트레스장애 양상 포함, 이하 ‘재요양신청 상병’이라 한다)에 관하여 재요양신청을 하였으나, 피고는 2020. 7. 28. 이를 불승인하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 기승인 상병에 대한 치료 종결 이후에도 재요양신청 상병의 증상이 지속되고 있어 이에 대한 새로운 치료가 필요하다. 이와 다른 전제에서 재요양신청 상병이 재요양 요건에 해당하지 않는다고 판단한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질이 같으므로, 재요양의 요건은 최초 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 최초 요양의 요건과 다를 바가 없다. 따라서 재요양 대상이 되기 위해서는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태보다 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대된다는 의학적 소견이 있어야 한다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2014두14587 판결 등 참조).2) 이 사건에 관하여 보건대, 살피건대, 앞서 거시한 증거 및 을 제 1 내지 7호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되거나 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출하는 나머지 증거만으로 원고의 재요양신청 상병이 치유 당시보다 악화되어 상태의 호전을 위하여 적극적인 치료가 필요하고 치료효과를 기대할 수 있다고 보기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고가 주장하는 재요양신청 상병이 재요양의 요건을 갖추었다고 보기 어려우므로 같은 취지의 이 사건 처분은 적법하다.가) 원고는 이 사건 소제기 전에도 재요양신청 상병에 대한 재요양신청을 하였다가 불승인처분을 받아 그 취소를 구하는 행정소송을 제기하였으나 원고의 청구를 기각하는 판결이 선고, 확정된바 있다(○○법원 ○○○○○호, 이하 ‘관련 확정판결’이라 한다). 관련 확정판결은 ‘2007. 5. 31. 이후 원고의 재요양신청 상병은 요양종결 이후 증상이 고정된 상태에서 장기간 지속되고 있는 상태’라는 원고 주치의의 의학적 소견이 합리적 근거가 있으므로 원고가 재요양의 요건을 갖추지 못하였다고 판단하였다. 피고 자문의사회의의 2020. 7. 23.자 심의 소견도 ‘치료종결시와 비교하여 악화소견이 보이지 않아 재요양은 불승인함이 타당’하다는 것으로 이와 일치하고, 달리 이 사건에서 위와 같은 의학적 소견을 뒤집을 만한 새로운 증거가 없다.나) 원고 주치의는 2005. 6. 17. 이래 현재까지 원고를 정기적으로 진료하고 있는데, 원고 주치의의 2020. 4. 16.자 소견서에는 ‘재요양신청 상병의 증상이 현재에도 지속되고 있고 치료 중단시 증상 악화 가능성이 있어 향후 지속적인 치료 및 경과관찰이 필요하다’고 기재되어 있다. 위 소견서에는 치유 당시보다 상태가 악화된 것인지에 관하여는 아무런 기재가 없고 원고 주치의의 위 소견은 상병의 호전을 위한 적극적인 치료가 필요하다기보다는 지속되고 있는 증상의 악화를 방지하기 위한 치료가 필요하다는 취지로 이해된다. 이에 비추어 보면, 원고가 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한 상태라고 보기 어렵다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사