최초요양상병명일부불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 7. 29. 원고에 대하여 한 일부요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2019. 6. 24. 09:00경 삼척시 이하생략 소재 건축현장에서 축사 지붕을 철거하기 위해 안전줄 설치 중 2~3미터 높이에서 지붕이 무너져 축사 아래 유벽에 부딪치는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '좌측 제8, 9, 10, 11번 늑골골절, 흉추 제10번 압박골절, 요추 제1-2번 추간판 외상성 파열, 요추 염좌' 진단을 받아 2019. 7. 17. 피고에게 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2019. 7. 29. 원고에 대하여 '2019. 7. 5. 시행한 MRI 소견상 흉추 제10번 압박골절은 확인되지 않고, 요추 제1-2번 추간판 외상성 파열은 이 사건 사고와 무관한 퇴행성 소견으로 판단되어 인과관계 인정하기 어렵고, 좌측 늑골골절 및 요추염좌는 확인되며 이 사건 사고와 인과관계 있는 것으로 사료된다.'는 이유로 '좌측 제8, 9, 10, 11번 늑골골절, 요추 염좌'에 관하여 요양승인결정을, '흉추 제10번 압박골절, 요추 제1-2번 추간판 외상성 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 관하여 요양불승인결정을 하였다(이하 위와 같은 일부요양불승인결정을 '이 사건 처분'이라 한다).다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2020. 1. 2. '이 사건 상병 중 흉추 제10번 압박골절은 상병에 대한 명확한 소견이 관찰되지 않고, 요추 제1-2번 추간판 외상성 파열은 연령증가에 따른 자연경과적 변화 소견이 주된 증상으로 이 사건 외상으로 발생한 급성파열로 볼 만한 소견은 관찰되지 않으므로 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없다.'는 이유로 심사청구를 기각하였다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 요추부 MRI 결과에 따라 요추 제1-2번 추간판 외상성 파열 진단을 받아서 이 사건 요양급여 신청을 하게 되었고, 다른 병원에서도 동일한 진단을 받았으므로 이 사건 상병 중 요추 제1-2번 추간판 외상성 파열은 이 사건 사고와 상당인과관계가 있다고 할 것임에도 이와 그 전제를 달리하여 한 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법이 정한 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무 수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로, 업무와 재해 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다.2) 이 사건에 관하여 보건대, 위 각 증거와 을 제3호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래와 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출하는 나머지 증거만으로 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발생하였다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다.가) 이 법원의 진료기록 감정의는 원고에 대한 MRI 영상 등에서 요추 제1-2번 추간판 탈출증을 확인할 수 있으나, 외상으로 인한 골이나 연부 조직의 손상 등의 급성 소견 내지 외상으로 인한 급성 파열은 보이지 않는다는 소견이다.나) 즉, 위 감정의는 원고의 요추 제1-2번 추간판 탈출증은 외상성이라기보다는 연령 증가에 따른 퇴행성 병변으로, 더 나아가 이 사건 사고와 기존의 퇴행성 병변이 병합하여 증상이 발현된 것도 아니라는 소견이다.다) 위와 같은 이 법원의 진료기록 감정의와 마찬가지로 피고의 자문의들도 요추 제1-2번 추간판 외상성 파열에 관하여 이 사건 사고와 무관한 퇴행성이라는 소견을 밝히고 있다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1