요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 5. 6. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(생년월일 생략생)는 2016. 3. 29.경부터 2019. 11. 28.경까지 3년 8개월 동안 ○○○○○○○ 소속으로 방문요양보호사로 근무하였던 사람이다.나. 원고는 2019. 12. 19. '좌측 주관절 외상과염, 좌측 주관절 총신전건 및 외측 측부인대 파열'(이하 '이 사건 각 상병'이라 한다)을 진단받고, 이 사건 각 상병이 업무상재해로 발생하였다고 주장하며 피고에게 요양급여 신청을 하였다.다. 피고는 2020. 5. 6. 원고에 대하여 '원고가 수행한 재활 운동, 가사지원업무의 전반적인 과정에서 손목과 팔꿈치의 비틀림, 꺾임 자세 등 상병 부위에 업무부담이 낮다고 보기 어려우나, 근무기간 및 1일 2.5시간, 1주 11시간의 업무시간을 고려할 때 이사건 각 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다'는 ○○업무상질병판정위원회의 판정결과를 근거로 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 산업재해보상재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 2020. 10. 6. 재심사청구가 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 7, 12호증, 을 제1, 2, 3호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고의 주장원고는 ○○○○○○○ 소속으로 2016. 3. 29.경부터 2016. 6. 29.경까지 1일 4시간,1주 20시간의, 2016. 7. 1.경부터 2019. 11. 28.경까지 1일 3시간, 1주 15시간의 방문요양보호사 업무를 수행하면서 손목과 팔꿈치의 비틀림, 꺾임 자세 등의 신체부담업무가 누적되었고, 원고는 특히 2019. 6. 19.경부터는 양쪽 무릎인공관절수술을 하신 82세의어르신을 보살피며 약 2시간 동안 팔에 힘주는 동작이 반복되는 무릎 재활운동을 보조하는 작업(수급자의 무릎을 손으로 굽힌 뒤 일정시간 유지한 후 펴주기를 반복하는 과정)을 수행하였는바,이 사건 각 상병은 신체부담이 있는 원고의 방문요양보호사 업무로 인하여 발병하였거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격히 악화되었다고 보아야 한다. 따라서 이 사건 각 상병과 원고의 업무와 사이에 상당인과관계가 인정되므로, 이와다른 전제에 있는 이 사건 처분은 위법하다.3. 이 사건 처분의 적법 여부가. 인정사실다음의 사실은 갑제1, 2, 7, 10, 11, 12호증, 을 제1 내지 6호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○ 및 ○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있다.1) 원고의 직업 경력원고는 2015. 7. 1.경부터 2016. 3. 9.경까지 8개월 동안 주식회사 ○○○○○○○○ 소속으로, 2016. 3. 29.경부터 2019. 11. 28.경까지 3년 8개월간 ○○○○○○○소속으로 각 방문요양보호사로 근무하면서, 몸이 불편하신 어르신들의 재활운동 및 가사지원업무를 수행하였다.2) 피고가 조사한 원고의 ○○○○○○○ 재직 당시 방문요양보호사 업무내용○ 근무기간 : 2016. 3. 29. ~ 2019. 11. 28. (3년 8개월)○ 근무시간 : 1일 2.5시간, 1주 4.5일(1주 평균 11시간)- 2016. 3. 29. ~ 2019. 5. 30. : 1일 3시간(09:00 ~ 12:00)[93세 어르신, 목욕 및 침구 교체(주 1회), 기저귀 케어, 식사 조리]- 2019. 6. 1. ~ 2019. 11. 28. : 1일 2시간(09:00 ~ 11:00)(2019. 6.경부터 양측 무릎에 인공관절 수술을 한 82세 어르신 담당)○ 근무형태 : 고정 주간 근무○ 최근 수행업무 및 신체부담 정도1) 청소작업(40%) - ① 빗자루, 쓰레받기, 물걸레, 청소기 등을 이용한 바닥청소와, ② 솔을 이용한 화장실 청소로 구성되는 작업으로, 손목의 굴곡/신전, 팔꿈치의 굴곡/회전자세가 발생함2) 식사 준비 및 설거지 작업(20%) - ① 밥, 국, 반찬을 내주고(조리는 하지 않음), ② 식사 완료 후 설거지하기, ③ 싱크대, 가스레인지 세척하기 등으로 구성되는 작업으로,손목의 굴곡/신전, 팔꿈치의 굴곡/회전 자세가 발생함3) 빨래(20%) - ① 세탁기에서 세탁물을 꺼내서 건조대에 널기, ② 물걸레 4개 손빨래하기로 구성되는 작업으로, 팔꿈치의 굴곡/회전 자세가 발생함4) 재활치료작업(20%) - 소파에 기대거나 누워있는 담당 환자의 무릎을 손으로 굽힌 뒤,일정 시간 유지한 뒤 펴주기를 반복하는 작업으로, 손목의 굴곡/신전, 팔꿈치의 굴곡/회전 자세가 발생함○ 특이사항- 2019년 6월부터 담당한 환자는 82세 여성으로, 체중은 60~65kg이고, 양측 무릎 수술후 재활치료(1일 약 30분 무릎을 굽힌 상태로 유지)를 도왔다고 함(원고 진술)3) 원고의 건강상태 및 이 사건 각 상병 치료 경과가) 원고는 이 사건 각 상병 발병 당시 만 53세 여성으로 신장 165cm, 체중61kg이다. 원고는 2010. 1. 6.경 상세불명의 다발성 관절염-다발부위로 1회, 2014. 1.9.경부터 2014. 1. 17.경까지 손목터널증후군으로 6회, 2014. 4. 12.경부터 2014. 4. 15.경까지 사지의 통증, 손으로 2회, 2018. 10. 8. 외측상과염으로 1회 각 진료받은 내역이 있다.나) 원고는 2019. 11. 29. 좌측 팔꿈치 통증을 호소하며 ○○정형외과에서 내측상과염(좌측 팔 내측 통증)으로 진료를 받았고, 2019. 12. 19. ○○○○병원에서 MRI촬영 후 이 사건 각 상병을 진단받고, 2020. 1. 8. ○○○○병원에서 좌측 팔꿈치의 총신전근건의재부착술을 시술받았다.4) 의학적 소견가) 피고 업무관련성 특별진찰의 소견(2020. 2. 18., 을 제3호증의1)？ 업무관련성 평가: 낮음？ 수행업무 대부분의 과정에서 손목의 굴곡/신전, 팔꿈치의 굴곡/회전 자세 등 상지의 동작이 반복적으로 발생하여 우측 팔꿈치부위의 신체부담 정도는 어느정도 "높음"으로평가되나, 근무시간(2시간/일), 근무기간, 상병의 상태 등을 종합적으로 고려할 때, 신청상병의 업무관련성은 어느 정도 "낮음"으로 판단함나) 피고 자문의 소견서(2022. 1. 19, 을 제6호증)○ 2019년 12월 19일 MRI 영상에서 외상과염 소견이 관찰된다. 급성손상시 보이는 부종은 없어 급성외상에 따른 병변이라고 볼 수 없으며 총신전건의 부분파열 소견이 있으나 이는 외상이 아닌 외상과염의 결과로 발생한 병변이다. 만성적인 손의 사용에 따른퇴행성 병변으로 보는 것이 타당하며, 업무력을 고려할 때, 3년 8개월의 업무기간 및일일업무량을 고려할 때 업무로 인한 발병으로 보기 어렵다.○ 인과관계가 낮고 파열부분은 퇴행성 소견으로 판단됨다) ○○업무상질병판정위원회 심의결과○ 업무내용 검토 결과, 재활운동, 가사지원 업무의 전반적인 과정에서 손목과 팔꿈치의비틀림, 꺾임 자세 등 이 사건 각 상병 부위에 업무부담이 낮다고 보기 어려우나, 근무기간 및 1일 2.5시간 1주 11시간의 업무시간을 고려하여 볼 때, 이 사건 각 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 것이며, 이상의 사실을 종합하여 볼 때, 원고의 요양급여 신청한 '좌측 주관절 외상과염, 좌측 주관절 총신전건 및 외측 측부인대파열'은 산재보험법상 업무상 질병으로 인정되지 않는다.라) 산업재해보상보험재심사위원회 심의결과○ 제출된 의학 영상자료 및 의무기록 등 관련 자료를 검토한 결과, 원고의 업무 내용에서부적절한 자세 및 일부 신체 부담작업이 관찰되기는 하나, 원고의 근무시간과 근무기간을 고려할 때 이 사건 각 상병을 유발할 정도의 업무 부담으로 작용하였다고 보기 미흡하므로, 이 사건 각 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다고 판단한 원처분기관의 판단을 배척할 만한 사정은 확인되지 않는다. 따라서 원고의 이 사건 각 상병은 업무와의 상당인과관계를 인정할만한 객관적 증거나 의학적 소견이 미흡하므로 산업재해보상보험법 제5조의 규정에 따른 업무상 재해로 볼 수 없다는 것이 우리 위원회의 판단이다.마) 이 법원의 ○○○○○장(직업환경의학과)에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과■ 진료기록감정촉탁결과 주요 내용[원고측 질의사항 및 답변]○ 원고는 약 3년 8개월간 고령의 수급자를 상대로 재활치료를 해왔는데, 특히 퇴사 전 6개월 동안에는 재활치료만 1일 2-2.5시간(수행업무비율 80% 이상), 주 10-12.5시간 가량 수행하였습니다. 사정이 이러하다면, 원고가 자신의 무릎을 꿇은 상태로 팔꿈치만으로 하중을 버텨내고 반대쪽 팔로 어르신 다리를 지지하여 재활치료를 하는 경우 손목과 팔꿈치의 비틀림 및 꺾인 자세로 인하여 이 사건 상병이 발생하거나 악화된 것으로추단할 수 있는지요?？ 원고는 약 3년 8개월간 고령의 수급자를 상대로 재활치료를 해왔고, 특히 퇴사 전 6개월 동안 위에서 묘사한 대로 재활치료만 1일 2-2.5시간(수행업무비율 80% 이상), 주10-12.5시간 가량 수행하였다면, 원고가 자신의 무릎을 꿇은 상태로 팔꿈치만으로 하중을 버텨내고 반대쪽 팔로 어르신 다리를 지지하여 재활치료를 하는 경우 손목과 팔꿈치의 비틀림 및 꺾인 자세로 인하여 이 사건 상병의 발생 가능성이 높다.？ 이 사건 상병인 팔꿈치의 근골격계질환과 관련한 인간공학적 측면에서 살펴볼 때, 손목과 팔꿈치의 비틀림 및 꺾인 자세(부적절한 자세)로 환자(방문요양 보호대상자)의 다리/발을 지지(힘)하며 수행하는 재활치료작업은 그 위험성이 높다고 판단된다. 요양보호사의 작업 중 작업자세에 따른 근골격계질환의 위험과 실태 자료는 없지만 이와 같은 재활치료에 대해서는 작업치료사 또는 물리치료사의 근골격계질환 위험 보고가 있다. 성연범 등(2012)의 물리치료사의 근골격계 부담작업 유해요인 조사에 따르면, RULA를 이용한 인간공학적 위험 평가에서 Final Wrist & Arm Score와 Final Score에서 성인 운동치료군이 단위 시간당 작업 부하량이 가장 많은 것으로 나타났으며(p＜.05) ActionLevel은 통증치료군이 평균 3.0±0.9, 성인 운동치료군은 3.3±0.6, 소아 운동치료군은 3.2±0.8로 성인 운동치료군에서 가장 높게 나타났다. 작업치료사는 작업치료행위를 통해 근골격계질환, 신경계질환, 정신질환 등을 치료하는 의료기사로 위험한 자세에 노출되어 있는 것으로 나타났으며, 이러한 자세위험도는 작업별로 정량적으로 평가하였을때 근골격계 증상 빈도와 유의한 상관관계를 보여 치료시 자세로 인한 증상 유발 가능성이 있다. 특히 매뉴얼 치료(도수치료)를 수행하는 경우 더 유의하게 근골격계 통증이높게 나타났다.○ 만일 피고의 주장대로 원고의 재활치료 시간이 1일 30분(수행업무비율 20% 적용), 1주 2.5시간인 경우 감정 소견은 어떠한지요?？ 직업관련 근골격계질환의 발생은 특정 신체부위에 영향을 미치는 인간공학적 위험(반복작업, 힘, 작업자세 등)의 빈도와 강도에 가장 크게 영향을 받는다. 동일한 위험에 노출된다 하더라도 질병 발생 양상이 다르게 나타날 수 밖에 없다.？ 재활치료만 1일 2-2.5시간(수행업무비율 80% 이상), 주 10-12.5시간 가량 수행한 것이아닌 피고의 주장대로 원고가 재활치료 시간이 1일 30분(수행업무비율 20% 적용), 1주 2.5시간인 경우로 제한된다면 그 가능성은 낮아지겠지만 그 외의 시간에도 청소작업,식사준비 및 설거지 작업, 빨래 작업으로 어깨, 손/손목 및 팔꿈치 등 상지의 근골격계질환의 위험에 노출된다고 볼 수 있다.？ 요양보호사는 근골격계질환의 유병률이 높은 환경미화원, VDT 작업 종사자, 건설노동자, 병원 종사자 등 타업종과 비교해서도 목, 어깨, 팔/팔꿈치, 손/손목/손가락 등 상지근골격계질환의 증상 호소율이 2배 가까이 높다.○ 원고는 이 사건 상병 진단 바로 전인 2019. 11. 29. 좌측 내측상과염을 진단 받은 바있는데, 이 사건 재활치료로 인하여 이 사건 상병이 발생하거나 악화되었다고 볼 수 있는 자료로 보아도 무방한 것인지요?？ 원고는 팔꿈치 통증 발생하여 2019. 11. 29. ○○정형외과 진료(좌측 내측 상과염),2019？ 12？ 19. MRI 촬영 및 '좌측 외상과염, 좌측 주관절 총신전건 및 외측측부인대 파열' 진단하에 2020. 1. 15. 수술적 치료(좌측 팔꿈치의 총신전근건의재부착술)를 시행하였다. 원고의 직업력 검토 결과 2016년 3월부터 재해일까지 현재 사업장(○○○○○○○)에서 약 3년 8개월의 직력이 확인되고, 이외에 타 사업장 소속으로 약 8개월(2015.7. - 2016. 3.)의 방문 요양보호사 직력이 추가로 확인되며, 객관적인 자료는 없으나 약10년(2015년 이전)의 ○○○○○ 업무수행 직력을 추가로 주장하고 있다. 원고의 상지근골격계질환의 위험인 스포츠 손상 또는 사고 경력이 없으며, 이전 과거 10년의 병력상 2014. 1. 손목터널 증후군 외에 근골격계질환 수진내역이 확인되지 않는다. 원고의신청 상병 관련 병력은 2018. 10. 8.의 외측상과염 수진내역이 있으나 신청 상병과 동일하고 그 기간도 현 방문 요양보호사로 근무한 시기이다. 작업관련 근골격계질환의 발생은 특정 신체부위에 영향을 미치는 인간공학적 위험(반복작업, 힘, 작업자세 등)의 빈도와 강도에 가장 크게 영향을 받는다. 그러나 인간공학적 위험의 개별 인체에 미치는영향은 근골격계 질환(증상/징후)의 발현과 치료 및 예후에 개인의 감수성 정도에 따라큰 차이를 보인다. 물론 여기에는 성별, 연령, 체력/체격, 그리고 현재 개인의 건강상태나 건강 행태 등에 따라 다르게 나타난다. 특히 원고의 신청상병인 팔꿈치의 근골격계질환과 관련한 인간공학적 측면에서 살펴볼 때, 손목과 팔꿈치의 비틀림 및 꺽인 자세(부적절한 자세)로 환자(방문요양 보호대상자)의 다리/발을 지지(힘)하며 수행하는 재활치료작업은 그 위험성이 높다고 판단된다. 요양보호사의 작업 중 이와 같은 재활치료와관련한 작업치료는 위험한 자세에 노출되어 치료시 자세로 인한 증상 유발 가능성이높다. 특히 매뉴얼 치료(도수치료)를 수행하는 경우 더 유의하게 관련 근골격계 통증이높게 나타나 원고의 신청 상병의 발생 가능성이 높다고 판단된다.[피고측 보충질의사항에 대한 답변]○ 원고의 의무기록을 종합적으로 검토하여 볼 때, 원고의 이 사건 상병부위(좌측 주관절)의 전반적 상병상태는 어떠한지요?？ 원고가 제출한 CD 영상 자료는 2019. 12. 19.자의 ○○○○병원의 shoulder, elbow,wrist의 단순방사선 영상과 MRI 자료 및 2020. 1. 14.자의 근로복지공단 ○○병원의 좌측 elbow series와 좌측 elbow MRI, 기타 작업동영상이다. 원고에 대한 진찰소견 등 의무기록과 영상의학적 소견 결과 진단은 좌측 주관절 외상과염, 총신전건 및 외측 측부인대 파열로 진단되었으며 2020. 1. 15. 좌측 팔꿈치의 총신전근건의 재부착술 수술을 하였다.○ '주관절 외상과염, 주관절 총신전건 및 외측 측부 인대파열'의 발병 원인 및 경과 등 일반적 발병기전 및 유병률에 대하여 설명하여 주시기 바랍니다.？ 무리한 팔 동작이나 과도한 팔 힘을 사용하게 될 경우 주관절(팔꿈치관절)에 외상과염과 같은 질환이 발생될 수 있다.？ 주관절 외상과염(lateral epicondylitis)은 상완뼈의 외쪽위관절융기에 부착된 건(tendon)이 손상되면서 주관절에서 굴근이나 신근의 상과 기시부에 국한된 동통이나 압통을 유발하는 질환이며, 테니스 주관절(tennis elbow)이라고도 한다. Runge가 처음 보고한 테니스 주관절은 상지의 과다 사용으로 오는 매우 흔한 병변으로 이 질환은 팔을 사용하는 충격 동작 또는 세차게 던지는 동작, 전완의 내외 반복회전동작, 손목의 과도한 신전동작을 할 경우에 반복외상(repetitive trauma)이나 급성 외상(acute trauma)에 의해 발생된다.？ 주관절 외상과염의 원인은 아직 정확하게 밝혀지지 않았으나, 신근 기시부의 다발성 파열, 점액낭염, 신근 기시부의 석회화, 윤상인대의 퇴행성 변화, 활액막 비대 및 요골신경의 압박 등의 원인이 제시되고 있다. 주관절 외상과염을 손상, 역학적인 측면에서 보면, 다음의 두가지 군으로 분류하여 볼 수 있다. 한 군은 운동과 연관된, 보통 잘못된자세에서 비롯된 젊은 연령의 군이며, 다른 한 군은 직업 혹은 과사용과 관련이 있는보다 고령의 군이다. 전자의 경우는 급성 발현을 보이며 보존적인 치료에 잘 반응한다.하지만 후자의 경우는 지연 발현하며, 보다 더 치료하기 어려우며 수술적인 치료를 요하는 경우가 흔하다. 이 질환은 테니스 선수에서 호발하지만 라켓을 사용하는 테니스,스쿼시, 배드민턴, 탁구 선수 등에서도 생길 수 있으며 투수와 같이 던지는 운동선수,골프선수, 볼링선수 등에게서도 발견되는 질환이다. 작업자 중에서는 햄머 작업자, 가축고기 절단작업자에서 많이 나타난다. 그리고 스포츠를 거의 하지 않는 주부에게서 많은발생 빈도를 보이는데, 이는 빨래를 짜거나 걸레질 등의 가사노동시 반복적인 신전근의과사용으로 생각된다. 외측 측부인대 및 후외측 구조물의 손상은 비교적 드물며 대부분다른 인대 손상과 동반되어 나타난다. 후외측 구조물의 손상은 후방, 외회전 및 내반불안정성을 초래하고 연골의 퇴행성 변화 등의 심각한 장애를 일으킨다. 외측 측부인대손상 기전으로 오토바이 사고, 낙상, 스포츠 손상 등이 가장 흔한 원인이다.○ 원고의 성별, 연령, 개인질환, 일상생활 등 사적인 요소를 배제할 경우 이 사건 상병에상당한 정도로 기여하였다고 봄이 타당하겠는지요?？ 원고의 성별, 연령, 개인질환, 일상생활 등 사적인 요소를 배제한다면 젊고 건강한 남성으로서 일상생활에 있어 근골격계질환의 위험요인으로서 가사활동(청소, 식사준비 및설거지, 빨래 등)과 가정내 돌봄노동 등을 배제한다면 이 사건 상병의 기여 정도가 다르게 평가될 수 있다. 실제 요양보호사만이 아니라 이와 같은 상지 근골격계질환의 유병률은 가사노동과 돌봄노동을 수행하는 고연령의 여성에서 아주 높다. 그러나 이같은사적인 요소를 배제하더라도 작업상의 인간공학적 위험(힘, 작업자세, 반복성 등) 노출과 노출 정도 및 부위에 따른 근골격계질환의 위험을 살펴볼 수 있으며, 다만 노출시간과 기간에 따른 발생 가능성에 대해 논란은 있을 수 있다.○ 원고의 신청 상병과 업무관련성을 검토한 피고 공단의 업무상질병위원회 및 재심사위원회의 판단에 의학적 오류나 판단의 착오가 있다 할 수 있는지요?？ 일반적인 근무시간과 근무기간에 근거한 원고의 신청 상병에 대한 업무상질병판정위원회와 재심사위원회의 판단에는 동의한다. 그러나 원고가 종사한 기간과 시간 외에 업무의 양과 강도, 업무수행 자세와 속도, 업무 수행 장소의 구조 등을 고려하여 판단할 때근골격계의 신체부담을 주는 업무인지 확인하여야 하고, 그 상병이 업무와 관련이 없는다른 원인으로 발병한 경우가 아니어야 한다. 인간공학적 위험의 강도에 따른 급성 외상의 형태로 단기간에 발생할 수 있으며, 또는 기존의 신체부위의 병변 상태에 따라 증상과 징후가 발현되어 나타날 수 있기 때문에 근무기간이 짧다고 업무관련성이 낮다고판단하는 것은 무리가 있다. 원고의 신청상병인 팔꿈치의 근골격계질환과 관련한 인간공학적 측면에서 살펴볼 때, 손목과 팔꿈치의 비틀림 및 꺾인 자세(부적절한 자세)로환자(방문요양 보호대상자)의 다리/발을 지지(힘)하며 수행하는 재활치료작업은 그 위험성이 높다고 판단된다. 요양보호사의 작업 중 이와 같은 재활치료와 관련한 작업치료는위험한 자세에 노출되어 치료시 자세로 인한 증상 유발 가능성이 높다.■ 사실조회회신결과 주요 내용○ 피고는 최근 근로복지공단 자문의 추가소견서를 제출하였는데, 이에 따르면 '위 MRI 영상을 검토한 결과 급성 외상이 아닌 만성적인 퇴행성 병변으로 보아 원고의 상병과 업무와의 인과관계가 낮다'라는 소견을 밝혔습니다. 귀 감정의와 피고 자문의의 소견이상당 부분 배치되는 의견으로 보이는데, 귀 감정의께서는 이러한 피고 자문의 소견에 동의하시는지요? 동의하지 않는다면 그 이유와 근거는 무엇인지요?？ 원고의 상병에 대한 급성 외상이 아닌 만성적인 퇴행성 병변이라는 자문의의 영상의학적 소견과 일반적인 근무시간과 근무기간에 근거한 원고의 신청 상병에 대한 업무상질병판정위원회와 재심사위원회의 판단에 부동의하지 않는다. 더구나 재활치료만 1일 2-2.5시간(수행업무비율 80% 이상), 주 10-12.5시간 가량 수행한 것이 아닌 피고의 주장대로 원고의 재활치료 시간이 1일 30분(수행업무비율 20% 적용), 1주 2.5시간인 경우로 제한된다면 그 가능성은 낮다고 판단하였다. 그러나 원고가 종사한 기간과 시간외에 업무의 양과 강도, 업무수행 자세와 속도, 업무 수행 장소의 구조 등을 고려하여판단할 때 근골격계의 신체부담이 '높은' 업무라 볼 수 있다.바) 이 법원의 ○○○○○○○병원장(정형외과)에 대한 진료기록감정촉탁결과○ 주관절 외상과염은 외상으로 인해 발병되는 것인가요? 영상에서 확인되는 원고의 '주관절 외상과염'은 외상성인가요?？ 외상과염은 강력한 일회의 외상이 아니라 반복적인 과사용으로 발생하는 것으로 알려져 있음. 영상에서 총신전근의 급성 파열을 시사하는 소견은 관찰되지 않음○ 총신전건 부분파열은 급성외상성 상병으로 확인되는지요? 아니면 주관절 외상과염에따른 시간에 따른 진행 결과로 발생한 것으로 볼 수 있겠는지요?？ 영상에서 급성 파열의 징후(출혈, 혈종, 부종 등)는 관찰되지 않음. 총신전건 부분파열은외상과염의 악화로 인한 것으로 생각됨○ 이 사건 상병인 '주관절 외상과염, 주관절 총신전건 및 외측 측부 인대파열'은 급성 외상의 형태로 단기간에 발생한 것인가요? 아니면 오랜기간 동 부위의 퇴행성 변화로 인한 것인가요?？ 2019년 12월 19일 ○○○○병원에서 촬영된 좌측 주관절 MRI를 참고함. 총신전건의음영의 증가가 있어 부분파열의 소견이 있고, 외측 측부 인대 일부의 음영이 증가되어있어 부분파열이 의심됨. 하지만, 급성 파열의 징후는 저명하지 않음. 오랜 기간 퇴행성병변이 악화된 소견으로 생각됨○ '주관절 외상과염, 주관절 총신전건 및 외측 측부 인대파열'의 발병 원인, 경과 등 일반적 발병기전 및 유병률에 대하여 설명하여 주시기 바랍니다. 이 사건 신청상병인 '주관절 외상과염, 주관절 총신전건 및 외측 측부 인대파열'은 직업력이 확인되지 않는 고연령의 가정주부의 가사활동을 통해서도 흔히 진단되는 상병인가요?？ 외상과염은 팔의 과사용과 신전 근육의 손상으로 발생할 수 있다. 주된 원인은 손과 손목을 펴고 올리는 데 사용하는 팔뚝 근육의 반복적인 수축이다. 조직에 반복되는 움직임과 스트레스는 팔꿈치 외측에 근육이 부착하는 힘줄에 퇴행성 변화를 야기할 수 있음. 원인으로는 연령의 증가, 팔을 반복적으로 사용하는 직업, 팔을 주로 사용하는 운동등이 있음. 임상 증상은 손 등을 위로 향한 상태에서 물건을 들거나 비트는 동작에서 통증이 있음. 총신전건과 총굴곡건의 부분파열은 외측 상과염과 내측 상과염에서 진행된 상태로 이에 대한 유병율은 조사되지 않았음？ 2013년 발간된 여성 외상과염의 위험인자에 관한 논문[30~49세는 30세 미만에 비해약 5배, 50세 이상에서 8.7배, 하루에 2시간 이상 반복적으로 팔꿈치에 부하가 가해지는 노동에 종사하는 경우 2.46배, 하루에 2시간 이상 반복적으로 손목이 꺾이는 노동에종사하는 경우 1.98배]에 의하면, 원고에게 적용하면 노동력보다 연령의 증가가 가장큰 요인이며, 외상과염, 총수근 신전건 부분 파열은 흔히 동반될 수 있고, 측부인대 부분파열은 정도의 차이가 있으나, 원고 정도의 측부인대의 음영증가 소견은 흔히 발견될 수 있을 것으로 예상할 수 있음○ 원고는 2019. 6. 이후 재활치료업무로 인해 이 사건 상병이 발병하였다는 주장입니다.원고의 진술에 따른 업무관련성 특별진찰 소견서에 따르면 하루 업무시간(2시간) 중 재활치료업무 소요시간은 일 30분입니다. 근무기간을 6개월(주4.5일 근무로 확인되나 주5일로 가정)로 계산하더라도 총 10시간입니다. 한편, 원고는 이 사건 소에서 근무시간중 모든 시간을 재활치료업무를 했다는 주장도 하고 있습니다. 이러한 주장으로 일 2시간을 모두 부담작업으로 보더라도 240시간 일 8시간 근무자로 치면 30일 근무량입니다. 각각 원고의 업무시간이 이 사건 상병 모두를 일으킬 정도로 평가되는지요?？ 2013년 발간된 여성 외상과염의 위험인자에 관한 논문에서도 보고된 바와 같이 일일 2시간 이내의 반복적인 팔꿈치와 손목을 사용하는 노동은 외상과염의 위험 인자에 포함되지 않아 상병을 일으킬 정도의 업무는 아니었다고 판단됨？ 원고의 건강보험수진내역을 살펴보면 소외 사업장 입사 이전 아래와 같은 수진내역이확인됩니다[수진내역 생략]. 원고는 이 사건 입사 이전(2016. 3.)부터 업무와 무관한 만성적인 손의 사용에 따른 병변이 있었다고 봄이 타당한가요? 주관절 외상과염 및 이사건 상병의 발병에 있어 만성적인 손의 잦은 사용도 영향을 미치는 원인이 될 수 있는지요?？ 2013년 발간된 여성 외상과염의 위험인자에 관한 논문에 의하면 상지의 근골격계 질환(회전근 개 병변, 척골관 증후군, 수근관증후군, 손목 건초염, 드꿰브뱅 병 등)이 병발한경우, 외상과염의 발병율이 8.52배 증가한다고 보고 되었음. 이전 진료기록에서 손, 팔꿈치 주변의 질환이 진행되고 있다고 판단됨○ 원고의 성별, 연령, 개인질환, 일상 생활 등 사적인 요소에서의 가사활동과 돌봄 노동을배제하였을 때, 즉 이 사건 상병의 발병에 업무만이 미치는 기여도만을 산정한다면 업무가 이 사건 상병에 상당한 정도로 기여하였다고 볼 수 있겠는지요?？ 원고의 외상과염의 발병은 본 사건의 업무보다는 기존의 퇴행성 병변, 연령의 증가 등이 주된 원인으로 판단됨？ 공단의 업무상질병판정위원회 및 재심사위원회는 이 사건 신청상병과 업무관련성에 대한 판단에 동의하시는지요?？ 위 판정에 동의함나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는측에서 증명하여야 한다. 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이아니라 해당 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하며, 인과관계의증명 정도에 관하여도 반드시 의학적ㆍ자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는경우에도 그 증명이 있다. 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생ㆍ악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725판결 등 참조).2) 위 법리에 비추어 살피건대, 앞서 본 사실관계 및 변론 전체의 취지에 의하면,원고가 약 4년 4개월 동안 방문요양보호사 업무에 종사하면서 손목과 팔꿈치에 부담이되는 자세를 반복적으로 취하였던 사정은 인정되나, 앞서 본 사실관계, 앞서 든 각 증거들 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고의 주장 및 제출된 증거들만으로는 이 사건 각 상병의 발생 또는 악화와 원고의 업무수행 사이에 상당인과관계가 있다고 추단하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고 원고의 주장은 받아들일 수 없다.가) 이 법원 진료기록감정의(정형외과)는 「원고의 MRI 영상에서 총신전건 및외측 측부 인대파열 부분파열이 의심되나, 급성파열을 시사하는 소견이 관찰되지 않고,오랜 기간 퇴행성 병변이 악화된 소견으로 판단된다, 원고의 외상과염의 발병은 본 사건의 업무보다는 기존의 퇴행성 병변, 연령의 증가 등이 주된 원인으로 판단되고, 총신전건 부분파열은 외상과염의 악화로 인한 것으로 생각되며, 원고 정도의 측부인대 부분파열 소견은 흔히 발견수 있을 것으로 예상한다, 피고의 업무상질병판정위원회 및산업재해보상재심사위원회의 업무관련성에 대한 판단에 동의한다」는 의학적 소견을 제시하였다.나) 이 법원 진료기록감정의(정형외과)의 위와 같은 의학적 소견은, 「총신전건부분파열 소견이 있으나 이는 외상이 아닌 외상과염의 결과로 발생한 병변으로, 만성적인 손의 사용에 따른 퇴행성 병변으로 보는 것이 타당하고, 업무력, 업무기간, 일일업무량을 고려할 때 업무로 인한 발병으로 보기 어렵다」는 피고 자문의의 의학적 소견과 일치하고, 이 사건 각 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 피고업무상질병판정위원회 및 산업재해보상보험재심사위원회 심의결과와도 부합한다.다) 또다른 이 법원 진료기록감정의(직업환경의학과)는 「피고의 주장과 같이 원고가 1일 30분, 1주 2시간 30분 정도만 재활작업을 하였다면 이 사건 각 상병의 발병가능성은 낮아지겠다, 이 사건 각 상병이 급성 외상이 아닌 만성적인 퇴행성 병변이라는 피고 자문의의 의학적 소견과 일반적인 근무시간과 근무기간에 근거한 피고 업무상질병판정위원회와 산업재해보상보험재심사위원회의 판단에 부동의하지 않는다」는 의학적 소견을 제시하였다.라) ① 한편, 이 법원 진료기록감정의(직업환경의학과)는 '원고가 3년 8개월간 고령의 수급자를 상대로 재활치료를 하였고, 특히 이 사건 각 상병 발병전 6개월 동안 1일 2시간 내지 2시간 30분 동안 무릎인공관절 수술환자의 재활작업을 도와주었다면, 손목과 팔꿈치의 비틀림 및 꺾인 자세로 인하여 이 사건 각 상병이 발생하였을 가능성이높다」는 의학적 소견을 제시하였으나, 위 의학적 소견은 원고가 주장하는 것과 같이 원고가 이 사건 각 상병 발병 직전 6개월 동안 1일 2시간 이상 무릎인공관절수술환자의 재활운동을 보조하는 신체부담작업 등을 수행하였음을 전제로 한 판단에 불과한데,원고의 주장 및 현재까지 제출된 자료들만으로는 원고가 그 주장 내용의 1일 2시간 이상의 신체부담작업을 수행하였다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 자료가 없는점, 오히려 원고는 피고 ○○병원의 업무관련성 특별진찰 결과 당시 '1일 30분 정도의재활운동 보조작업을 수행하였다'는 취지로 진술한 점 등에 비추어 보면, 위 의학적 소견의 전제와 같이 원고가 1일 2시간 이상 무릎인공관절수술환자의 재활운동을 보조하는 신체부담작업을 수행하였다고 보기 어려우므로, 위 의학적 소견만으로 원고의 업무로 인하여 이 사건 각 상병이 발병 내지 악화된 것이라 단정하기는 어렵다.② 또한이 법원 진료기록감정의(직업환경의학과)가 「피고의 주장과 같이 원고가 1일 30분, 1주 2시간 30분 정도만 재활작업을 하였다면 그 가능성은 낮아지겠지만, 그 외의 시간에도 청소작업, 식사준비 및 설거지 작업, 빨래 작업으로 어깨, 손/손목 및 팔꿈치 등상지의 근골격계 질환의 위험에 노출된다고 볼 수 있다」는 의학적 소견도 제시하였으나, 위 소견 내용에 비추어 보면, 위 감정의가 원고의 업무가 이 사건 각 상병을 유발할 수 있는 업무에 해당한다는 것을 넘어 이 사건 각 상병의 발병 및 악화와 원고의업무 사이에 상당인과관계가 인정된다는 소견을 확정적으로 제시한 것으로 보이지 않으므로, 위 의학적 소견만으로 원고의 업무로 인하여 이 사건 각 상병이 발병하거나악화된 것이라 단정하기도 어렵다.마) 위와 같은 사정들에, 원고에게 진단된 이 사건 각 상병이 동일한 연령대의퇴행성 변화에 비하여 악화되었다고 볼 자료는 없는바, 연령의 증가에 따른 퇴행성 변화만으로도 충분히 현재의 이 사건 각 상병을 초래하였을 여지가 있는 점, 원고의 주장에 의하더라도 원고가 방문요양보호사로 근로한 시간은 1일 3시간, 1주 15시간이라는 것으로 그 근무시간이 비교적 단기간인 점 등을 함께 고려하여 보면, 원고가 요양보호사로서 수행한 신체부담업무가 이 사건 각 상병의 발생 또는 악화에 어느 정도 영향을 미쳤을 가능성이 있다는 점을 참작하여 보더라도, 업무상 재해로서의 상당인과관계를 인정할 정도로 업무 기여도가 크다고 단정할 수 없다.4. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이판결한다.판사판사1