추가상병 및 재요양 불승인 처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 11. 1. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 2013. 7. 4. ○○중공업 ○○조선소 내 계단창을 통과하면서 가변용 핸드레일을 잡는 순간 핸드레일과 함께 바다로 추락하는 사고(이하 ’이 사건 재해‘라 한다)를 당하였고, 이로 인하여 ‘제12흉추체 압박골절, 경추 염좌, 뇌진탕, 치아의 아탈구(하악 우측 중절치, 하악 우측 측절치, 하악 좌측 중절치), 외상 후 스트레스 장애’(이하 ‘이 사건 기승인상병’이라 한다) 진단을 받아 이 사건 기승인상병에 관하여 피고로부터 요양승인을 받은 후 2014. 12. 31.까지 요양하였다. 나. 원고는 2013. 11. 1. 흉추 제10-11-12번, 요추 제1-2분절 후방고정술(이하 ‘이 사건 수술’이라 한다)을 받았고, 2019. 10. 7.에 이르러 피고에게 ‘아래허리통증’(이하 ‘이 사건 추가상병’이라 한다)에 관하여 추가상병 신청을 하였으며, 이 사건 수술 후 기구제거술을 위하여 ‘2019. 11. 13.부터 2019. 11. 22.까지 입원, 2019. 10. 2.부터 2019. 12. 31.까지 통원이 필요하다.’는 이유로 재요양 신청을 하였다. 다. 피고는 2019. 11. 1. 원고에 대하여 ‘이 사건 재해로 이 사건 기승인상병에 대한 후방고정술을 한 상태로 이 사건 추가상병은 통상 상당기간 잔존이 예상되는바 이는 추가상병으로 볼 수 없고, 원고는 후방고정술의 기구제거술 적응증에 해당되지 않으며 치료효과를 기대하기 어렵다.’는 이유로 추가상병 및 재요양 불승인처분(이하 ‘이 사건 각 처분’이라 한다)을 하였다. 라. 원고는 이 사건 각 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 1. 20. 기각되었다. 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 4, 12, 13호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 2019. 10.경부터 허리통증이 심하여 직장생활 등을 할 수 없는 상태이고, 이 사건 기승인상병에 관한 후방고정술에 대한 기구제거술을 할 경우 원고의 상태가 호전될 수 있다. 그럼에도 이와 그 전제를 달리하여 이 사건 추가상병 신청 및 재요양 신청을 받아들이지 아니한 피고의 이 사건 각 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 판단 1) 관련 법리 가) 산업재해보상보험법상 추가상병은 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우여야 요양대상이 될 수 있고, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 여기서 업무상 재해가 되는 질병은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반 사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다(대법원 2017. 4. 28. 선고 2016두56134 판결 등 참조). 나) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질이 같으므로, 재요양의 요건은 최초 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 최초 요양의 요건과 다를 바가 없다. 따라서 재요양 대상이 되기 위해서는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태보다 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대된다는 의학적 소견이 있어야 한다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2014두14587 판결 등 참조). 2) 판단 살피건대, 위 각 증거 및 갑 제9 내지 11호증의 각 기재, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출하는 나머지 증거만으로 이 사건 추가상병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우라거나, 이 사건 기승인상병과 사이에 상당인과관계가 있는 것으로 판단하기 어렵고, 이 사건 기승인상병의 치유 당시보다 상태가 악화되었다거나 그 호전을 위하여 적극적인 치료가 필요하고 그로 인한 치료효과를 기대할 수 있다고 인정하기 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 각 처분은 적법하다. 가) 이 법원 진료기록 감정의는, 원고에 대한 2019. 7. 24.자 및 2019. 11. 1.자 요추부 CT 영상과 2013. 11. 1.자 후방고정술 후 CT 영상을 비교하여 보면 큰 변화가 없이 위 수술에 따른 고정이 잘 되어 있는 상태이고, 이 사건 추가상병은 새로운 상병으로 진단되기보다는 과거 여러 레벨의 고정술 이후에 잔존하는 증상이라는 소견을 밝히고 있다. 나) 원고의 재요양의 필요성과 관련하여, 원고에 대한 의무기록지에 의하더라도 원고의 요통이 악화되었는지를 알 수 있는 기재를 확인할 수 없고, 원고와 같이 여러 레벨의 나사못 고정술 후에는 통상적으로 요통이 잔존하며, 위 가)항에서 본 바와 같이 원고의 현재 상태가 수술 직후의 상태와 비교하여 잘 고정이 되어 있는 상태로서 통상적으로 기구제거술을 시행하는 경우에 해당하지 않는다. 나아가 기구제거술로 인하여 통증이 완화될 가능성도 있으나 더 악화될 가능성도 배제할 수 없다. 다) 위와 같은 이 법원 진료기록 감정의의 소견은 ‘원고는 후방고절술 후 상태로 허리아래통증은 통상 상당기간 잔존이 예상되어 추가상병으로 볼 수 없고, 원고의 경우 후방고정술의 기구제거술 적응증에 해당되지 않는다거나 증상이 고정되었다.’는 취지의 피고의 각 자문의의 소견과도 일치하고 있다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사판사1