추가상병불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원,2022누20792,2심-대법원,2023두37506,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 원고에게 2019. 11. 28. 및 2020. 1. 22. 한 각 추가상병 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 주식회사의 운전기사로 근무하던 사람이다. 원고는 2004. 3. 16.근무 중 요금통을 들고 버스의 계단을 오르다가 허리를 다치는 사고(이하 '이 사건 재해'라고 한다)로 '제3-4 요추간 추간판탈출증'(이하 '이 사건 최초상병'이라고 한다)을입게 되었다. 원고는 위 상병을 업무상 재해로 승인받아 2004. 9. 17.까지 요양하였고, 2005. 3. 2.부터 2006. 1. 23.경까지 추궁절제술 및 추간판제거술 시술을 위하여 재요양하였다.나. 원고는 2015. 7. 27.경 신경인성방광을 진단받아 추가상병 및 재요양 신청을 하였으나, 피고는 2015. 9. 2.경 추가상병과 이 사건 최초상병 간에 인과관계가 없다는이유로 불승인 처분을 하였다.1)다. 원고는 2019년경 신경인성방광에 대해서 추가상병 및 재요양 신청을 다시 하였으나, 피고는 2019. 5. 17.경 불승인 처분을 하였다.라. 한편 원고는 2019. 5. 10.경부터 최초상병에 대한 재요양을 시작하여 2019. 5. 20. 제3-4요추 추간관절 신경차단술을 받았고, 2019. 9. 10. 제3-4요추간 수핵탈출에대한 미세현미경하 추간판절제술을 받았다. 원고는 재요양 중 '이완성 신경인성방광'(이하 '이 사건 1추가상병'이라고 한다)을 진단받고 2019. 10. 28.경 피고에게 추가상병 신청을 하였다. 피고는 2019. 11. 28. 원고에게, 위 추가상병은 자기질병에 의한 것일 가능성이 높고 업무상 재해와 인과관계는 상당하다고 볼 수 없다는 이유로 추가상병 불승인 처분(이하 '이 사건 1처분'이라고 한다)을 하였다.마. 또한 원고는 재요양 중이던 2019. 7. 9. '좌측 대퇴골두 무혈성 괴사'(이하 '이 사건 2추가상병'이라고 하고, 이 사건 1추가상병과 함께 지칭할 때는 '이 사건 각 추가상병'이라고 한다)를 진단받고2) 201 9. 11. 13.경 피고에게 추가상병 신청을 하였다. 피고는 2020. 1. 22. 원고에게 위 추가상병은 기존 상병의 치료과정에서 생긴 합병증으로보기 어렵다는 이유로 추가상병 불승인 처분(이하 '이 사건 2처분'이라고 하고, 이 사건 1처분과 함께 지칭할 때는 '이 사건 각 처분'이라고 한다)을 하였다.바. 원고는 이 사건 각 처분에 대하여 심사청구를 하였으나, 2020. 5. 7. 모두 기각되었다.[근거] 다툼 없는 사실, 갑1~4호증, 을1호증의 1, 2, 을10호증의 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 이 사건 최초상병(제3-4요추간 추간판탈출증)이 악화되어 2019년 재요양을하면서 2019. 5. 20. 추간관절 신경차단술을 받고 2019. 9. 10. 추간판절제술을 받기도하였다. 이처럼 이 사건 최초상병이 악화되면서 수술까지 받게 되어 이 사건 1추가상병(이완성 신경인성방광)이 발생 또는 악화된 것이다.원고는 이 사건 최초상병을 치료받는 과정에서 2004. 3. 16.부터 7. 12.까지 ○○정형외과의원에서, 2004. 9.경부터 2005. 2.경까지 ○○○○병원에서, 2005. 3. 2.경부터 3. 31.까지 부산 ○○병원에서, 2005. 9. 27.부터 2005. 10. 6.까지 ○○○○○○○○병원에서 각 스테로이드를 투여받았고, 이처럼 다량의 스테로이드 투여로 인하여 이 사건 2추가상병(좌측 대퇴골두 무혈성 괴사)이 발병하게 된 것이다.따라서 이 사건 각 추가상병을 불승인한 피고의 처분은 모두 위법하여 취소되어야한다.나. 이 법원의 감정촉탁결과1) 이 법원의 ○○병원 신경외과에 대한 진료기록 감정촉탁결과의 요지는 아래와 같다. [원고 측 감정사항]5. 요추 제3-4번 추간판 탈출의 악화나 이에 따른 신경손상이 확인되나요2006년, 2018년, 2019년 시행한 MRI로 비교해보면 추간판 탈출이 진행한 것은 확인되나 신경손상의 명확한 징후는 관찰되지 않음.6. 추간판 탈출의 악화 또는 이로 인한 척추·말초신경 손상으로 인해 신경인성 방광이 악화되었을 가능성이 있나요.본 감정의의 의견으로는 없어 보임.8. 피감정인은 2019. 5. 20. 요추 제3-4번 추간관절 신경차단술을 받은 후 신경인성 방광이 악화되었을 가능성이 있나요신경차단술은 수술이 아닌 시술 정도의 술기로 가능성이 적다고 판단됨.10. 요추 제3-4번 추간판 탈출증 재발 및 이에 대한 치료과정이 신경인성 방광 악화에 영향을 미쳤을 가능성이 있나요.MRI상 보이는 소견만으로 환자가 받은 치료가 큰 문제 없이 이루어졌다고 할 때 연관성은 떨어져 보임.[피고 측 감정사항]3. 피감정인의 말총증후군 또는 이완성 신경병성 방광이 '제3-4요추간 추간판탈출증, 우측'및 2019. 5. 30. Rt L3 신경근 차단술, 2019. 9. 10. L3-4추간판 관혈적제거술과 관련성이 있는지요.본 감정의는 관련성이 떨어진다고 봄.6. 피고 공단의 자문의 소견, 산업재해보상보험심사위원회 심의결과에 대하여 대체적으로동의하시는지요.대체로 동의함. 2) 이 법원의 ○○병원 비뇨기과에 대한 진료기록 감정촉탁결과의 요지는아래와 같다. [원고 측 감정사항]4. 요추 3-4번 추간판 탈출의 악화 또는 치료를 위한 수술로 신경인성방광이 발생·악화될 가능성이 있나요.일반적으로 요추 제3-4번 추간판 탈출의 악화 또는 치료를 위한 수술시 척수손상이 있었다면 아주 적은 확률에서 신경인성방광이 발생 또는 악화될 가능성이 있습니다.6. 위 추간판 탈출의 악화 또는 이로 인한 척추·말초신경 손상으로 인해 신경인성 방광이 악화되었을 가능성이 있나요.만약 추간판 탈출의 악화 또는 이로 인한 척추·말초신경 손상이 실제로 검증이 되었다면이에 따른 신경 인성 방광이 악화되었을 가능성은 존재합니다.7. 2015. 7. 9. 요역동학검사 및 2019. 8. 5. 요역동학검사 결과를 비교했을 때, 신경인성방광이 악화되었다고 볼 수 있나요.두 시점에서의 검사결과를 비교하였을 때 유의미한 차이는 관찰되지 않는 것으로 사료됩니다.9. 2019. 9. 10. 요추 제3-4번 추간판 관혈적제거술 후 신경인성방광이 악화되었을 가능성이있나요.2019. 9. 10. 요추 제3-4번 추간판 관혈적제거술 이전부터 신경인성방광으로 인한 배뇨장애가 존재하였고 수술 전후 의무기록을 살펴본 바, 상기수술이 신경인상방광의 악화원인으로 보기에는 그 근거가 약한 것으로 사료됨.[피고 측 감정사항]1. 의무기록지 상 해당상병이 언제부터 인지되었다고 볼 수 있는지요.의무기록지상 해당상병은 요역동학검사를 시행한 2015. 7. 9. 이전에 인지되었을 것으로 사료됩니다.3. 이 사건 추가상병이 피감정인의 승인상병 '제3-4요추간 추간판탈출증, 우측', '2019. 5. 20. Rt L3 신경근 차단술', '2019. 9. 10. L3-4요추간 추간판 관혈적제거술'과 관련성이 있는지요.피감정인의 경우 이완성 신경인성방광은 '2019. 5. 20. Rt L3 신경근 차단술' 및'2019. 9. 10. L3-4요추간 추간판 관혈적제거술'과 그 관련성이 희박할 것으로 사료됩니다.하지 만 심한 추간판탈출증은 신경인성방광의 원인이 되는 경우가 있으므로 피감정인의 승인상병 '제3-4요추간 추간판탈출증, 우측'은 '이완성 신경인성방광'과 관련성이 있을 가능성이 존재합니다.4. 피감정인의 불승인 상병 '추간판탈출증 요추 제4-5번'과 이 사건 추가상병이 관련이 있는 것은 아닌지요.심한 추간판탈출증은 신경인성방광의 원인이 되는 경우가 있으므로 피감정인의 불승인상병 '제4-5요추간 추간판탈출증, 우측'은 '이완성 신경인성방광'과 관련성이 있을 가능성이 존재합니다.6. 피고 공단의 자문의 소견, 산업재해보상보험심사위원회 심의결과에 대하여 대체적으로동의하시는지요.대체적으로 동의합니다. 3) 이 법원의 ○○병원 정형외과에 대한 진료기록 감정촉탁결과의 요지는아래와 같다. [원고 측 감정사항]1. 이 사건 2추가상병의 정의무혈성 괴사란 혈액 순환 장애로 인해 혈액 공급이 원활하지 못하여 뼈가 썩는 병2. 이 사건 상병의 주된 발병원인은 무엇인지요.원인은 대부분 원인을 알 수 없는 특발성이며위험인자로는 음주, 부신피질호르몬 투여, 외상, 감수병,만성 신질환, 흡연 등이 있겠습니다.8. 스테로이드 사용으로 인해 이 사건 상병이 발생하는 경우, 일반적으로 스테로이드 사용종료 시점으로부터 증상이 발생하기까지 어느 정도의 기간이 소요되나요.스테로이드 복용시작 시점으로부터 평균 60주 정도에 발생한다고 보고되어 있습니다.10. 추간판탈출증 치료과정 및 스테로이드 사용이 이 사건 상병 발병과 인과관계가 있는지요스테로이드 사용과의 인과관계는 거의 없다고 생각됩니다.[피고 측 감정사항]1. 이 사건 추가상병이 언제부터 인지되었으며, 구체적인 상병상태는 어떠한지요2015년 12월 26일 좌측 고관절 대퇴골두 무혈성 괴사 및 관절염 소견3-1 피감정인에게 이 사건 추가상병을 발생시킬만한 스테로이드 약물의 사용이 객관적으로명확히 확인되는지요. 만약 해당 약물로 추가신청 상병이 발생할 경우 일반적으로 약물 치료 후 어느 정도의 기간이 경과한 후 발병하는지요.과거 스테로이드의 사용은 확인되나 추가상병을 발생시킬만한 스테로이드의 객관적인사용은 확인되지 않습니다. 발생 시기에 대해서는 문헌에 따라 차이가 있을 수 있으며 정확히 알려져 있지는 않으나 스테로이드 사용 후 1년 내외에 발생한다고 생각됩니다.3-2. 추가신청 상병과 위 스테로이드 약물의 사용 간에 상당인과관계가 있다고 볼 수 있는지요.스테로이드와의 개연성은 없어 보이며, 알 수 없는 다른 요인에 의해 추가상병이 발병했다고 생각합니다. 나. 판단1) 산업재해보상보험법 제49조, 제51조, 같은 법 시행령 제48조에 의하면, 추가상병 요양급여는, 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 '그 업무상의 재해로 이미 발생한부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우' 또는 '그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우'에 그부상 또는 질병에 대하여 인정되는 것이다.2) 먼저 이 사건 1추가상병에 관하여 본다. 갑2호증, 을9, 10호증의 기재, 이 법원의 ○○병원 신경외과 및 ○○병원 비뇨기과에 대한 각 진료기록 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지에 나타난 다음과 같은 사정들에 비추어 볼 때, 원고의 주장사유 및 제출된 증거들만으로는 이 사건 최초상병이 원인이 되어 이 사건 1추가상병이발생하거나 악화되었다고 볼 수 없다. 따라서 피고의 이 사건 1처분은 적법하다.○ 원고는 2015년 신경인성방광에 대한 추가상병 및 재요양 신청에 관하여 불승인처분을 받고 행정소송을 제기하였으나, 신경인성방광이 최초상병 및 기존 수술로 인한척수신경 손상으로 발생 악화되었다고 보기 어렵다는 등의 이유로 패소판결을 받아 확정된 바 있다(을10호증). 이에 의하면 2015년경까지는 원고의 최초상병 및 그에 대한수술 등이 이 사건 1추가상병에 영향을 미친 것으로 보기 어렵다.○ 한편 원고 측은 2019년 최초상병 악화에 따른 재요양 및 그 과정에서 2019. 5. 20. 및 2019. 9. 10. 시술받은 수술에 의한 이 사건 1추가상병의 악화 등을 주장하고있는데, 이 법원의 비뇨기과 진료기록 감정의는 원고에 대한 2015. 7. 9. 요역동학검사와 2019. 8. 5. 요역동학검사를 비교했을 때 유의한 차이는 관찰되지 않고, 원고에 대한 '2019. 5. 20. Rt L3 신경근 차단술' 및 '2019. 9. 10. L3-4요추간 추간판 관혈적제거술'은 이 사건 추가상병과 관련성은 희박하다는 취지의 소견을 제시하고 있다.○ 한편 위 비뇨기과 감정의는 심한 추간판탈출증은 신경인성방광의 원인이 되는 경우가 있으므로 이 사건 최초상병이 이 사건 1추가상병과 관련성이 있을 가능성이 존재한다는 소견을 제시하기도 하였으나(2021. 5. 6. 도착한 비뇨기과 감정서 7면 상단), 이는 일반적인 가능성을 언급한 것으로 보이는 점, 이 법원의 신경외과 진료기록 감정의는 원고의 추간판 탈출이 진행한 것은 확인되나 신경손상의 명확한 징후는 관찰되지않는다고 한 점(2021. 1. 15. 도착한 신경외과 감정서 2면 5번 항목) 등에 비추어 이사건 최초상병이 이 사건 1추가상병의 원인이 되었다고 보기는 어렵다.○원고의 주치의였던 ○○병원에서 이 사건 1추가상병이 척수신경 손상으로 인한 것이라는 소견을 제시한 바 있으나(갑5, 6호증), 앞서 본 바와 같이 이 법원의 신경외과 감정의가 신경손상의 명확한 징후는 관찰되지 않는다는 소견을 제시하고있는 점 등에 비추어 이를 그대로 채택하기는 어렵다. 또한 2019. 9. 10. 원고에 대한추간판 절제술을 시술한 ○○○○병원에서 원고에게 신경병성 배뇨장애 가능성이 있다는 소견을 제시하기도 하였으나(갑7호증), 이는 단순히 가능성이 있다는 내용에 불과하여 이 사건 1추가상병이 이 사건 최초상병에 기한 것임을 인정하기에는 부족하다.○ 피고 측 자문의사는 이 사건 1추가상병에 관하여 척수손상의 근거가 없는 등의이유로 업무상 재해와의 인과관계는 상당하다 하기 어렵다는 취지의 의학적 소견을 제시하였던바(을9호증), 이는 이 법원의 신경외과 감정의의 소견과도 부합하는 내용이다.3) 다음으로 이 사건 2추가상병에 관하여 본다. 갑4호증, 이 법원의 ○○병원 정형외과에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지에 나타난 다음과 같은 사정들에 비추어 볼 때, 원고의 주장 사유 및 제출 증거들만으로는 이 사건 최초상병이 원인이 되어 이 사건 2추가상병이 발생한 것으로 보기 어렵다. 따라서 피고의 이사건 2처분 역시 적법하다.○ 스테로이드 복용이 이 사건 2추가상병인 대퇴골두 무혈성 괴사의 위험인자인 점은 인정된다. 그런데 원고가 ○○정형외과에서 2004. 3. 16.경부터 7. 12.경까지 21회정도 스테로이드를 투여받은 점(갑8호증, 2020. 12. 23. 도착한 정형외과 감정서 3면 4항), ○○병원에서 2005년 3월 치료받는 동안 스테로이드가 처방된 점(갑4호증의8면, 위 정형외과 감정서 3면 6항)은 인정되나, 그 외 원고가 주장하는 스테로이드 사용 내역에 대해서는 이를 인정할 만한 객관적인 근거가 없어 이를 인정하기 어렵다(원고 측은 이 법원의 정형외과 감정회신내용을 근거로 원고가 주장하는 기간 동안 스테로이드가 사용되었다고 주장하나, 위 감정회신은 일반적인 처방가능성을 언급한 것에불과하므로 다른 객관적인 근거 없이 스테로이드가 사용된 것으로 볼 수는 없다). 위와같이 확인되는 원고에 대한 스테로이드 사용내역이 지나치게 과도한 것이라고 보기는어렵다.○ 이 사건 2추가상병이 최초로 진단된 것은 2015. 12. 26.인데(원고에게 자각증상이발현된 시기는 2019년경이다), 원고에게 스테로이드가 처방된 것으로 객관적으로 확인되는 시기는 그보다 훨씬 전인 2005년 3월이다(스테로이드 사용 기간에 대한 원고의주장을 모두 받아들인다고 하더라도 스테로이드가 사용된 시기는 2005. 10. 6.경까지이다). 그런데 이 사건 2추가상병은 일반적으로 스테로이드 사용 후 1년 내외에 발생하는 것으로 알려져 있으므로(위 정형외과 감정서 5면 ③-1), 원고에 대한 스테로이드 처방과는 그 개연성이 부족하다.○ 이 법원의 정형외과 진료기록 감정의는 이 사건 2추가상병과 스테로이드 약물의사용 간에 상당인과관계에 관하여 스테로이드와의 개연성은 없어 보이며, 알 수 없는다른 요인에 의해 추가상병이 발병했다고 생각한다는 취지의 소견을 제시하였다.3)○ 피고 측 자문의사들 역시 스테로이드를 과다 사용하였다는 명확한 자료 근거 없이 주치의 소견만으로 다양한 원인이 촉발할 수 있는 대퇴골두 무혈성 괴사와 뚜렷한인과관계가 있다고 보기 어렵다는 취지의 의학적 소견을 제시하였다(갑4호증 8면).○ 원고의 주치의였던 ○○병원에서 재해 또는 최초상병과 이 사건 2추가상병 간의인과관계가 있다는 취지의 소견을 제시한 바 있으나(갑4호증 7면 참조), 앞서 본 사정들 및 의학적 소견에 비추어 이를 그대로 채택하기는 어렵다.3. 결론그러므로 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 한다.판사 판사