추가상병불승인결정처분 취소 청구의 소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 3. 27. 원고에게 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 2016. 5. 21.경 ○○○○○ 소속 근로자로 ○○○○○ 영도사업장 내 알루미늄 공장에서 외판 작업을 하던 중 레버블록이 탈착되어 왼쪽 무릎을 가격당하는 사고를 당하였다. 원고는 위 사고로 ‘좌측 슬관절 내측반달연골 장애(파열), 좌측 슬관절 일차성 무릎관절증, 우측 슬관절 일차성 무릎관절증’(이하 이 사건 최초 상병이라고한다)을 진단받았다. 피고는 최초에는 위 상병에 대한 요양을 불승인하였으나 원고가제기한 행정소송에서 법원의 조정권고를 수용하여 요양을 승인하였다. 이에 원고는 2016. 5. 28.부터 2019. 8. 30.경까지 요양을 하였다. 나. 원고는 요양 중이던 2019. 6. 3. 22시경 원고의 거주지인 김해시 상세주소생략의 복도 계단에서 넘어지는 사고(이하 이 사건 사고라고 한다)를 당하여 ‘외상성 뇌출혈, 뇌지주막하출혈, 외상성 경막하출혈, 두개골 골절’(이하 이 사건 추가 상병이라고 한다)의 부상을 입게 되었다. 다. 원고는 최초 요양이 종결된 후인 2020. 2.경 피고에게, 이 사건 사고 당시 최초 상병에 대한 통증이 심하여 병원 응급실에 가야 하는 상황이 발생하였고 최대한 병원에 빨리 가기 위하여 자택 복도 계단을 내려가다가 다리에 힘이 없어 넘어져 이 사건 추가 상병을 입게 되었다면서 추가 상병 신청을 하였다. 라. 피고는 2020. 3. 27. 원고에게, 이 사건 사고 당시 원고가 야간 응급실을 갈 정도의 심한 통증이 있었다는 소견이 확인되지 않고 자택에서 음주 후 담배를 피우는 행위 등 사적 행위를 한 뒤 발생한 사고로 판단된다는 이유로 추가 상병에 대한 불승인 결정(이하 이 사건 처분이라고 한다)을 하였다. 마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 전심절차 없이 이 사건 소를 제기하였다. [근거] 다툼 없는 사실, 갑1, 3호증의 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 원고는 이 사건 사고 당시 최초 상병에 대한 통증이 심하여 약을 복용하였는데도 통증이 멈추지 않아 당시 요양 진료를 받고 있던 ○○의료원 응급실에 최대한 빨리 가기 위하여 아파트 복도 계단을 내려가다가 다리에 힘이 없어 넘어지는 바람에 이 사건 추가 상병을 입게 되었다. 이처럼 이 사건 추가 상병은 최초 상병이 원인이 되어 발생한 것이거나 요양 중의 사고에 해당함에도 이 사건 추가 상병을 불승인한 피고의 처분은 위법하다. 나. 판단 1) 산업재해보상보험법에 의한 추가상병 요양 은 근로자가 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 실시하는 요양이므로, 추가상병과 업무상의 재해 또는 당초 승인받은 상병과의 사이에는 상당인과관계가 인정되어야 하고, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 그리고 산업재해보상보험법 시행령 제32조에 의하면, 업무상 부상 또는 질병으로 요양을 하고 있는 근로자에게 ‘1. 요양급여와 관련하여 발생한 의료사고, 2. 요양 중인 산재보험 의료기관 내에서 업무상 부상 또는 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고, 3. 업무상 부상 또는 질병의 치료를 위하여 거주지 또는 근무지에서 요양중인 산재보험 의료기관으로 통원하는 과정에서 발생한 사고’를 요양 중의 사고로 정하고 이를 업무상 사고 중 하나로 인정하고 있다. 2) 살피건대 을1~6호증의 기재(가지번호 포함), 이 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고 제출의 증거들만으로는 이 사건 추가 상병이 이 사건 최초상병이 원인이 되어 발생하였다거나 요양 중의 사고에 해당한다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다. ○ 원고는 최초 요양시 2016. 5. 28.부터 2019. 8. 30.경까지 3년 이상 요양을 하였는데, 그 중 입원 기간은 약 47일, 통원 기간은 약 1,141일로 수술을 받기 위하여 3차례 입원한 외에는 대부분의 기간 동안 통원치료를 하였다. 이 사건 사고 전인 2019. 3. 22.경 원고는 ○○병원에서 우측 무릎 관절내시경하 외측 반월상연골 부분절제술, 전방십자인대 수축술, 자가골연골이식술을 받고 2019. 4. 6.까지 입원한 후 퇴원하여 이 사건 당시에는 자택에서 요양 중이었고, 1~2주에 한번 정도 병원에 통원치료를 받는 정도였다. ○ 이 사건 당시 피고 측에서는 최초 요양 시작일부터 3년 이상 경과하여 요양 종결을 계속 검토하고 있던 상황이었고, 이 사건 사고 전까지 원고는 최초 상병에 의한 통증 때문에 병원 응급실을 간 적은 없다. ○ 피고 측 자문의사들은 이 사고 사고 당시 원고의 최초 상병과 관련하여 MRI 검토상 야간에 응급실에 갈 정도의 심한 통증을 유발할 상태는 아니었다는 의학적 소견을 제시하였다. ○ 이 법원의 진료기록 감정촉탁결과에 의하면, 원고의 연골판 파열 등의 경우 비록 통증이 지속될 수 있을지라도 보조기나 목발 적용 등의 추가적인 관절 보호를 요할 정도의 상태는 아니므로, 이러한 질환이 외상 혹은 이로 인한 뇌출혈 등을 야기한 것으로 보기는 어렵다는 소견을 제시하고 있다. ○ ‘산업재해보상보험[추가상병소견서]’(갑2호증)에 의하면 원고의 무릎 운동장애가 추가 상병 발생에 일정 부분 기인하였을 것으로 생각된다는 취지의 소견이 있으나 그 소견을 뒷받침할 구체적인 근거 제시가 없고, 앞서 본 구체적인 의학적 소견 등에 비추어 보면 이 사건 사고 당시 원고의 슬관절의 상태가 응급실에 가야 할 정도의 급박한 상태에 있었다고 하기는 어렵다. ○ 원고의 자택은 아파트 13층에 위치해 있고 원고는 13층으로 연결되는 계단을 이용하다가 사고를 당한 것으로 보인다. 그런데 원고의 자택에는 엘리베이터가 설치되어 있으므로 이동을 위하여 굳이 계단을 이용할 필요성은 없었던 것으로 보이고, 사고 당시 원고는 음주를 한 상태였다. 그리고 원고는 사고 직전에 계단에서 담배를 피웠던 것으로 보인다(을5호증의 1 중 1면). ○ 위의 사정들을 종합해 보면 원고는 자택 아파트의 계단에서 담배를 피우고 계단을 내려오던 중 넘어지게 된 것으로 보인다. 이러한 사건 경위에 의하면 원고의 최초 상병이 원인이 되어 이 사건 추가 상병이 발생하였다거나 요양 중 발생한 사고라고 하기 어렵다. 3. 결론 그러므로 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 한다. 판사 판사1