요양급여부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 6. 13. 원고에게 한 요양급여 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 ○○○○○ 소속 근로자로 일하던 중인 2018. 9. 7. 사업장에서작업 중 발생한 가스폭발 사고로 동료근로자들이 다치는 모습을 본 후 ‘외상 후 스트레스 장애’(이하 이 사건 상병이라고 한다)를 입게 되었다. 원고는 피고로부터 이 사건상병에 대한 요양을 승인받고 요양하였다. 나. 원고는 2019. 5. 16.경 피고에게, 이 사건 상병으로 인한 요양기간 중인 2018. 10. 4. ~ 2019. 4. 30.까지 209일간 재해 이후 발생한 외상 후 스트레스 장애의 증상들이 만성적으로 나타나 그로 인한 사회적 기능 발휘 저하로 주위의 전문적인 도움(간병 등)이 필요하였다는 이유로 요양비(간병료, 간병3등급)를 청구하였다. 다. 피고는 2019. 6. 13. 원고에게, ’간병을 요할 정도는 아닌 것으로 판단되어 간병료 지급은 타당하지 않은 것으로 보인다‘는 이유로 요양비(간병료)를 지급하지 않는다는 내용의 결정(이하 이 사건 처분이라고 한다)을 하였다. 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구 및 재심사청구를 하였으나 모두 기각되었다. [근거] 다툼 없는 사실, 갑1 내지 5호증, 을1호증의 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 원고는 가스폭발 사고 후유증으로 인한 치료 과정에서 정신 장해가 동반되어 사회적 기능의 저하와 인격의 황폐화로 정상적인 생활을 스스로 영위하기가 힘든 상태이므로 간병 등 주위의 전문적인 도움이 항시 필요한 상태에 있다. 따라서 피고가 행한 요양비 부지급 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 관련 법령 별지와 같다. 다. 판단 1) 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 제2항에 의하면, 간병은 요양 중인 근로자의 부상, 질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 제1호 ~ 제10호에 해당하는 사람에게 제공하도록 하고 있다. 2) 이 사건에서 원고가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우에 해당하는지 여부에 관하여 본다. 갑6호증의 1, 2의 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○○병원에 대한 사실조회결과 등에 의하면 원고의 주치의인 ○○○○○○○○○병원의 의사 ○○○가 원고에게 재해 이후 발생한 외상 후 스트레스 장애의 증상들이 만성적으로 나타나고 있고 이로 인한 사회적 기능의 발휘의 저하로 주위의 전문적인 도움(간병 등)이 필요하다는 소견을 제시하고 있는 점은 인정된다. 그러나 을3호증, 을4호증의 1 내지 4, 을5호증의 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지에 나타난 다음과 같은 사정들에 비추어 볼 때원고가 제출한 증거들 또는 이 법원의 ○○○○○○○○○병원에 대한 사실조회결과만으로는 원고가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요한 경우에 해당한다는 점을 인정하기에 부족하고 달리 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다. ○ 원고의 간병료 신청기간인 2018. 10. 4. ~ 2019. 4. 30.까지의 간호기록지 및 외래재진기록지에 의하면, 원고는 투약에 대한 문의를 하고 같은 병실 입원환자에 대한 불만을 제기하는 등 간호사와 문답을 하거나 주치의와 면담한 내용이 확인된다. ○ 이 법원의 진료기록감정촉탁결과에 의하면, 2018. 10. 5. ~ 2018. 11. 3. 1차 입원치료 이후 원고는 불안증상이 심하고 일상적 생활 수행에 많은 어려움이 많은 증상 등을 호소하고 있으나, 뇌 MRI검사, 뇌파검사, 심리검사, 신경인지기능평가 등의 각종 검사에서 이를 입증할 결과가 없고, 신경인지기능검사에서 기억력을 포함한 대부분의 평가영역에서 정상 수준으로 확인되고 있다고 하고 있다. 또한 원고에게 외상 후 스트레스 장애로 인해 인지기능 저하가 있을 수 있으나 통상적으로 외상 후 스트레스 장애로인해 다른 사람의 도움을 받지 않고서는 일상생활 유지가 안 될 정도의 인지기능 저하가 발생할 가능성은 낮고, 기억력을 포함한 인지기능검사에서 대부분의 영역에서 정상범위의 기능을 보이고 있어 원고의 주관적인 호소는 있을 수 있으나 검사를 통해 확인되는 객관적인 인지기능저하가 있다고 보기는 어렵다고 하고 있다. ○ 피고 측 자문의사들도 원고가 외상적 재경험, 불안, 초조, 과각성 등은 지속되고 있으나 간병을 요할 정도로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람에는 해당하지 않는다는 소견을 제시하고 있다. ○ 원고의 주치의의 경우 원고에 대한 치료를 직접 담당하기는 하였으나, 위 진료기록감정촉탁결과 등에 비추어 보면 그 소견이 객관적이고 중립적으로 이루어진 것으로 보기는 어렵다. 3. 결론 그러므로 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 한다. 판사 판사1