추가상병 및 재요양 불승인처분취소 청구의 소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 9. 6. 원고에게 한 추가상병 및 재요양 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속 근로자로 2015. 4. 2.경 업무 중 오징어 어상자와 목고 사이에 끼이는 재해(이하 이 사건 재해라고 한다)를 당하였다.나. 원고는 위 업무상 재해로 ‘골반부 타박상, 요추부 염좌’를 입어 피고로부터 이에대한 요양을 승인받고 2015. 7. 27.경까지 요양하였다. 그 후 원고는 ‘좌측 지각이상성대퇴신경통’을 추가상병으로 승인받아 2017. 2. 28.경까지 요양하였다.다. 원고는 2019. 4. 15. 피고에게 ‘좌측 큰 넙다리돌기 윤활막염(이하 이 사건 추가상병이라고 한다)’을 추가상병으로 신청하고, 종전에 요양했던 위 ‘좌측 지각이상성 대퇴신경통(이하 이 사건 재요양상병이라고 한다)’에 대한 재요양을 신청하였다.라. 피고는 2019. 9. 6. 원고에게, 이 사건 추가상병은 기존 업무상의 재해와 인과관계가 인정되지 않아 추가상병을 불승인하고 이 사건 재요양상병은 법령에 따른 재요양인정요건에 해당되지 않아 재요양을 불승인한다는 결정(이하 이 사건 처분이라고 한다)을 하였다.마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구 및 재심사청구를 하였으나 모두 기각되었다.[근거] 다툼 없는 사실, 갑1호증, 갑2호증의 1, 2, 갑3, 4호증, 갑5호증의 1, 2, 을6호증의 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지이 사건 추가상병은 이 사건 재해로 인한 고관절 주변 근골격계 손상 및 이차적악화에 기한 것으로 이 사건 재해와의 인과관계가 인정된다. 이 사건 재요양상병 역시요양 종결 당시보다 그 상병 상태가 많이 악화되어 재요양요건에 부합한다. 따라서 추가상병 및 재요양을 불승인한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제49조, 제51조, 같은 법 시행령 제48조에 의하면, ① 추가상병 요양급여는, 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 ‘그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우’ 또는 ‘그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우’에그 부상 또는 질병에 대하여 인정되는 것이고, ② 재요양급여는, 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 경우로서 ‘치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것’의 요건을 모두 충족하는 경우에 인정된다.2) 이 사건의 경우 원고의 주치의였던 ○○대학교병원에서 이 사건 추가상병을 진단하고 재해와 관련 있다는 내용의 소견서(갑2호증의 2)를 제시한 점은 인정된다. 그러나 을1~5호증의 기재, 이 법원의 진료기록 감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지에 나타난 다음과 같은 사정들에 비추어 볼 때, 원고의 주장사유 및 제출된 증거들만으로는이 사건 추가상병이 인지된다거나 이 사건 재해와 상당인과관계가 있다고 보기 어렵고, 재요양상병 역시 재요양 요건에 해당한다고 인정하기에 부족하다. 따라서 이 사건처분은 적법하다.○ 피고 측의 1차 자문의사회의에서는 원고의 신청상병에 대한 특별진찰 후 재판정하기로 결정하였다. 이에 따라 피고 측은 ○○대학교○○○병원 정형외과에 원고에 대한 특진을 의뢰하였는데 위 병원에서는 골반에 대한 MRI 검사를 시행하여 이 사건 추가상병이 인지되지 않는다는 소견을 제시하였다. 이 소견은 보다 정밀한 검사인 MRI검사에 기한 소견이므로 원고의 주치의였던 ○○대학교병원의 소견보다 그 신뢰성이높은 것으로 판단된다.○ 피고 측의 2차 자문의사회의에서는 특진 및 영상검사 소견 등을 고려하여 추가상병과 재해와의 인과관계가 인정되지 않는다는 소견을 제시하였다.○ 산업재해보상보험심사위원회에서는 영상자료 소견상 이 사건 추가상병을 진단할만한 소견이 뚜렷하게 확인되지 않고, 요양 종결 당시에 비해 상병상태가 특별히 악화되었다고 볼 만한 소견 또한 관찰되지 않는다는 심의결과를 제시하였다.○ 산업재해보상보험재심사위원회에서는 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되었거나 승인상병이 원인이 되어 추가신청상병이 발병하였다고 볼만한 의학적 근거가 부족하고, 승인상병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화하여 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하지 않다는 의학적 소견이므로 재요양 요건에도 해당하지 않는다는 심의결과를 제시하였다.○ 이 법원의 진료기록 감정촉탁결과에 의하면, 이 사건 추가 상병은 MRI 영상에 확인되지 않고 초진 진단과는 무관한 상병이고 특별한 손상원인이 없는 등 이 사건 재해와는 그 인과관계가 희박하다는 소견이다. 그리고 이 사건 재요양상병에 관해서도 요양종결 이후 재발하거나 상태가 악화된 것으로 볼 수 있는 가능성이 희박하고 원고의기존 상병과 이 사건 재요양상병 사이에 인과관계 역시 희박하다는 소견을 제시하고있다. 이는 산업재해보상보험심사위원회나 산업재해보상보험재심사위원회의 심의결과와도 부합하는 내용이다.○ 원고가 2020. 2. 6.경 ○○대학교○○○병원에서 골반신경통, 대퇴 활액막염, 근근막통증증후군에 관한 진단서(갑6호증)를 받았으나, 위 상병들은 이 사건 추가요양이나 재요양의 대상상병이 아니므로 이를 이 사건 추가요양 및 재요양 판단에 고려할 수는없다.3. 결론그러므로 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 한다.판사 판사1