요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2020누56478,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 6. 10. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 OOOOOOO(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다) 소속 근로자로 근무하며 차량운반, 세차업무를 담당하였는데, 2019. 2. 18. ‘우측 회전근개증후군’(이하‘이 사건 상병’이라 한다)을 진단받았다. 나. 원고는 이 사건 사업장에서 차량 세차 작업, 부품 운반 작업 등 어깨에 부담이되는 작업을 반복하는 과정에서 이 사건 상병을 진단받게 되었다고 주장하며 2019. 3.11. 피고에게 요양급여를 신청하였다. 다. 피고는 2019. 6. 10. ‘① 이 사건 상병은 확인되나, 상병의 상태가 동일 연령대의 일반적인 퇴행성 변화의 정도이고, 업무 중 사고 차량의 픽업이나 수리가 완료된 차량의 탁송 등 업무는 주로 운전으로 견관절에 과도한 부담을 주는 업무로 보기 어려우며, ② 세차 작업이나 차량부품을 작업장으로 옮기는 작업이 어깨 부담작업으로 볼 수도 있으나 이러한 작업의 작업량, 작업 빈도, 작업 시간 등을 고려하면, 이 사건 상병은 원고의 업무로 인하여 발병하였다거나 특별히 자연 경과 이상으로 악화되었다고 볼수 없어 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다’는 이유를 들어 요양불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사 및 재심사를 청구하였으나, 원고의 심사및 재심사청구는 각 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고의 작업 비중 중 차량 세차 부분은 45%, 일반 부품운반은 5%로 어깨에 부담을주는 업무가 전체의 절반에 육박한다. 이처럼 원고의 경우 ‘차량 세차 작업, 부품 운반작업 등 어깨에 부담이 되는 작업을 수행하는 과정에서 이 사건 상병이 발병한 것이므로, 이 사건 상병은 업무상 질병으로 인정되어야 한다. 이와 다른 전제에서 한 피고의이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 판단 1) 산업재해보상보험법상 ‘업무상 재해’라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결 등 참조). 2) 이러한 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1 내지5호증의 각 기재, 이 법원의 OOOOOOO병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 및 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 재해로 인해 이 사건 상병이 발병하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 가) 원고는 이 사건 사업장에서 근무를 시작(2011. 3. 7.)하기 전인 2009. 11.경 이미어깨의 유착성 관절낭염, 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상 등으로 12회에 걸쳐 진료를 받았고, 2010. 12.부터 2011. 5.까지 상세 불명의 관절염(어깨부분)으로 4회에걸쳐 진료를 받았는데, 퇴행성 변화 등에 따른 기왕증이 있었던 것으로 보인다. 나) 이 법원의 OOOOOOO병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과의 주요 내용은다음과 같다. ？ 영상자료 등에서 확인되는 원고의 상태가 신체부담업무를 수행하지 않는 동일 연령대사람과 비교하여 일반적인 퇴행 정도로 판단되는지 여부. - 동일 연령대와 비교하여 분명한 건의 파열은 있으나, 관절의 퇴행성 변화는 심하지 않아 동일 연령대의 일반적인 퇴행 정도임. ？ 원고는 2011. 3. 7.부터 근무를 개시하였고, 건강보험 수진내역 확인 결과 2009. 11.부터 어깨에 유착성 관절낭염 등의 상병으로 진단 및 진료를 받은 사실이 확인됨. 이를 종합할 때 원고의 이 사건 상병의 발병과 업무와의 상당인과관계에 대한 종합적인 소견은어떠한지 여부. - 2009. 11.부터 진료받은 내역과 병력을 참고하면 이 사건 상병 발병에 원고의 개인적요인이 있을 것으로 추정되고 상당인과관계가 있다고 보기 어려움. 다) 원고가 이 사건 사업장에서 수행하는 업무 중 상당한 비중을 차지하는 사고 차량의 픽업이나 수리가 완료된 차량의 탁송 등 운전업무는 견관절에 과도한 부담을 주는 업무로는 보기 어렵다. 라) 피고 자문의 중 일부는 이 사건 사업장에 종사하기 이전부터 어깨 부위의 상병으로 치료받은 내역이 다수 확인되고 퇴행성 변화가 동일 연령대에 비해 현저하지 않으므로, 이 사건 상병과 업무 사이에 상관관계가 없다는 소견을 제시했는데, 이는 이사건 감정의의 소견과 일치한다. 3) 따라서 위와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사