요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 9. 23. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 1999. 12. 7. 건설현장에서 작업 중 몸의 중심을 잃고 앞으로 넘어져 입을 부딪치는 재해(이하 ‘이 사건 재해’라 함)를 입고 피고로부터 ‘상 양중철치 탈구(아),하 안면부 파열상’으로 요양승인을 받아 치과보철 등의 산재요양을 받은 후 2000. 2. 25.까지 요양을 종결하였다(이하 ‘최초 요양’이라 한다). 나. 원고는 2012. 1. 17. ‘상 양중절치 탈구(아)’ 관련 치근단 농양으로 상악 좌, 우측중절치 발치 후 4번 브릿지 보철물로 인한 재요양을 신청하고 피고로부터 승인받아 2012. 1. 3.부터 2012. 4. 3.까지 재요양하였다(이하 ‘1차 재요양’이라 한다). 다. 원고는 2020. 9. 11. ‘상 양중절치 탈구(아)’에 대한 치과보철이 필요함을 사유로 다시 재요양을 신청하였으나(이하 ‘2차 재요양신청’이라 한다), 피고는 2020. 9. 23. 원고에 대하여 ‘2회에 걸쳐 재해로 인한 수복이 이루어진 상태로 규정상 재요양이 불가함’이라는 이유로 위 2차 재요양신청을 불승인하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1 내지 5호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 2012. 1. 3.경 1차 재요양 당시 원고는 4개의 치아를 치료했다. 당시 의료기관인 ○○치과의원은 원고에게 우선 치료비를 자신에게 지급하고 나중에 피고에게 신청하여 받으면 된다고 하였다. 이에 원고는 ○○치과의원에 자비로 치료비를 지급했다. 그럼에도 피고는 원고에게 미리 고지하지도 아니하고 위 치료비를 ○○치과의원에 지급했으니 1차 재요양 당시의 보철에 관한 요양급여는 지급되지 아니한 것과 같다. 따라서 피고는 치과보철은 1회만 가능하다는 이유로 원고의 2020. 9. 11.자 2차 재요양신청을 불승인할 수 없다. 그럼에도 위 신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 참조), 산업재해보상보험법 제40조 제5항은 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다고 규정하고 있다. 그 위임에 따른 고용노동부령인 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조 제1항은 단서에서 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험및예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다고 규정하였다. 그에 따른 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」(2000. 8. 19.고용노동부고시 제2000-34호로 개정된 것, 같은 날 시행)의 별표 제1절 치과보철 진료원칙 제6호에는 “보철은 총 2회에 한하여 지급하되 2회째 보철은 최초 보철일로부터 5년이 경과된 후에 지급한다.”고 규정하고 있는데, 위 진료원칙 제6호는 위 개정고시에서 신설된 것으로 그 부칙 제2조(치과보철？의치 및 보조기에 관한 경과조치)는 위 개정규정은 위 고시 시행 당시 요양 중에 있는 자부터 적용한다고 규정하였다. 한편 위 개정 전 고시에서는 비록 치과보철의 시술횟수를 명시적으로 제한한 바는 없으나 그 시술횟수에 관하여는 행정청에게 광범위한 재량을 부과한 것이라 할 것인데 행정청에서는 치과보철의 보험수가가 고액인 점 등의 사정을 들어 치과보철의 시술 횟수를 1회로 제한하고 있었다가 재정상태 및 사회여건의 변화 등에 따라 고시를 개정하면서 치과보철 시술횟수를 종전보다 늘리면서 2회로 한정하였고, 그 적용범위도 개정 후 고시시행 당시 요양 중인 자로 다시 한정한 것이라고 봄이 상당하다(대법원 2012. 12. 27. 2012두20113 판결 및 그 원심인 서울고등법원 2012. 8. 17. 선고 2012누5062 판결 참조). 이 사건에 관하여 살피건대, 을 제4호증, 을 제5호증의 1, 을 제6호증의 1, 2의 각기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 최초 요양 시와 1차 재요양 시 각 치과보철에 관한 요양급여가 실시된 사실을 인정할 수 있으므로, 산업재해보상보험법 제40조 제5항, 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조 제1항은 단서, 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」별표 제1절 치과보철 진료원칙 제6호에 따라 총 2회의 보철이 이미 지급되었음을 이유로 원고의 2020. 9. 11.자 2차 재요양신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다. [원고는 최초 요양 당시의 치과보철 요양급여 지급에 관한 정확한 지급일자와 지급금액이 문서보존기간 도과로 현재 확인되지 않는다는 위 첫 번째 요양급여의 존재를 다투는 취지인 것으로 보이나, 위와 같이 첫 번째 요양급여가 실시된 사실을 인정할 수있다. 그 뿐만 아니라 원고의 경우 2000. 2. 25. 최초 요양이 종결되어 위 개정 고용노동부 고시가 시행되는 2000. 8. 19. 당시 요양 중에 있는 자에 해당하지 아니하므로 개정 전 고시가 적용되고, 이 경우 피고가 보철을 1회로 제한한다고 하더라도 재량권을 일탈？남용한 것이라고 볼 수 없는바(위 대법원 2012두20113 판결 참조), 설령 위 최초 요양에서의 보철 지급이 없었다는 취지의 원고 주장을 받아들인다고 하더라도, 1차 재요양 시의 보철 지급이 이루진 사실이 명백한 이상 이 사건 처분이 위법하다고 볼수 없음은 마찬가지이다.] 2) 산업재해보상보험법 제40조 제2항은 “제1항에 따른 요양급여는 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.”고 규정하고 있고, 산업재해보상보험법 시행령 제38조 제1항은 법 제40조 제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비에 관하여 규정하고 있으며, 산업재해보상보험법 제112조 제1항 제1호는 제36조 제1항에 따른 보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 말미암아 소멸한다고 규정하고있다. 원고가 2012. 1. 17. 스스로 치과보철이 필요하다고 하면서 1차 재요양신청을 하였고, 피고가 이를 승인한 사실은 앞서 본 바와 같고, 을 제6호증의 1, 2의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 피고가 2012. 4. 13. ○○치과의원에 도재전장주조관 비금속성 1,040,000원 및 임시레진관 91,200원을 포함하여 치과 진료비로 총 1,343,500원을 지급한 사실을 인정할 수 있는바, 피고의 의료기관에 대한 위 치과보철 진료비 지급은 산업재해보상보험법 제40조 제2항에 따른 것으로 적법하고 사전에 미리 원고에게 고지할 의무가 있다고 볼 수 없다. 한편 원고는 ○○치과의원에 치과보철 비용을 자비로 모두 지급했다고 주장하나 갑 제5호증의 기재만으로는 이를 인정하기에 부족하고, 설령 원고가 그 주장과 같이 2중으로 치과보철 비용이 지급되었다고 가정하더라도 이는 원고와 ○○치과의원 사이의 문제에 불과하므로 이를 들어 피고가 의료기관에 지급한 치과보철 요양급여가 지급되지 아니한 것과 같다고 볼 아무런 근거가 없다. 원고의 주장에 의하더라도 ○○치과의원은 우선 위 병원에 보철비용을 내고 나중에 피고에게 신청하여 되받아가라고 했다는 것인데, 원고는 산업재해보상보험법 제40조 제2항 단서, 산업재해보상보험법 시행령 제38조 제1항에 따른 요양비 신청을 한 바 없다(피고는 산업재해보상보험법 제112조 제1항에 따라 소멸시효가 완성하였음도 지적하고 있다). 원고의 주장은 어느 모로 보나 이유 없다. 3) 따라서 원고의 주장은 이유 없고, 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1