최초 요양불승인처분 취소청구의소

【연관판결】서울고등법원,2020누56294,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 5. 9. 원고에 대하여 한 최초요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일생략)는 2012. 4. 5. ○○○○○구 지번생략 택지개발공사 배관공사 현장에서 거푸집을 하차하다 넘어지면서 추락하여 머리와 어깨를 부딪치는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하였다. 나. 원고는 2019. 2. 22. 피고에게 이 사건 사고로 인하여 ‘추간판탈출증 경추 5-6-7, 척추병증동반 기타 척추증 경추 5-6-7, 요추부염좌, 목척수의 기타 및 상세불명의 손상(이하 ’이 사건 각 상병‘이라 한다)’이 발병하였다고 주장하며 요양급여를 신청하였다. 다. 피고는 2019. 5. 9. 원고에 대하여 ‘영상자료 확인 결과 2012. 9. 28. 촬영한 MRI상 5, 6 경추간 좌측으로 추간판 탈출 소견이 보임. 그러나 MRI는 수상 후 5개월 이상이 경과하여 촬영한 것으로 이 사건 사고와 관련이 있다고 보기 어렵다’는 자문의의 의학적 소견에 기하여 요양불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 라. 이에 원고는 피고에게 심사 청구를 하였으나, 피고는 2019. 11. 1. ‘2012. 9. 28. MRI상 경추부의 신경손상은 관찰되나, 사고 발생 후 6개월이 지나서 상병 부위의 검사를 한 것으로 보아 재해로 인해 발생한 급성 탈출이 아닌 이미 진행되고 있는 원고의 자연경과적 변화에 기인했다고 보이며, 금번 시행한 수술 또한 신경 압박이 심하지 않은 상태로 연령 증가에 따른 자연경과적 변화 소견으로 봄이 타당하므로 재해와 상병간의 상당인과관계를 인정할 수 없다’는 산업재해보상보험심의위원회의 심의결과에 따라 원고의 심사 청구를 기각하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증(가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 사고로 어깨 부위만 수술을 하였는데 5개월 가량 경과 후에도 손저림 증상이 호전되지 않아 병원을 다시 찾았고, 정확한 원인을 찾기 위해 2012. 9. 28.경 MRI를 촬영한 결과 이 사건 각 상병을 진단받아 수술적 치료까지 받았다. 원고는 이 사건 사고 발생 전 경추 부위에 관하여 진료를 받은바 없고, 경추 부위는 원고가 이 사건 사고로 수술을 받은 어깨 부위와 연결된 밀접한 부위라는 점에 비추어 보면, 이 사건 각 상병은 이 사건 사고로 인한 것임에도 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 2) 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제4, 7호증의 각 기재 및 이 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 인정되는 다음의 사정들에 비추어 보면, 원고 주장의 사정들 및 제출 증거들만으로는 이 사건 각 상병이 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나 자연경과 이상으로 악화되어 현재의 상태에 이르게 된 것이라는 점을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 가) 원고는 이 사건 사고 발생일 ○○시 소재 ○병원에 내원하여 ‘좌측 견관절 회전근개 파열, 좌측 견관절 관절와순 파열, 좌측 견관절 충돌 증후군, 점액낭염‘을 진단받고, 2012. 4. 10. 관절경하 관절와순 봉합술, 회전근개 봉합술, 견봉하 감압술 및 점액낭 절제술을 시행받는 등 2012. 4. 9.부터 2012. 4. 20.까지 입원치료를 받았는데, 위 기간 동안 경추 부위에 관하여는 아무런 증상의 호소나 진단이 이루어진바 없는 것으로 보인다. 원고는 이 사건 사고 발생일에 작성된 응급초진기록지(갑 제7호증의1)의 진단명 항목에 상완신경총 의심(r/o brachial plexus injury)이 기재되어 있음을 유리한 사정으로 주장하고 있으나, 아래와 같은 이 사건 진료기록감정의의 의학적 소견에서 보는 바와 같이 원고에 대한 영상검사 및 의무기록상 상완신경총 손상을 의심할 만한 의학적 근거는 없는 것으로 보인다. 나) 원고는 2012. 9.경부터 ○병원을 다시 내원하여 손의 저림 증상을 강하게 호소하여 경추 MRI를 촬영하였고 이 사건 각 상병을 진단받아 2012. 10. 10. 경추 감압술 및 유합술을 시행받았는데, 이는 이 사건 사고 발생일로부터 5개월 이상 경과한 후인바, 원고의 주장과 같이 이 사건 각 상병이 외상성 병변이라면 사고 후 5개월이 지나 그 진단을 받고 수술적 치료를 하는 것은 매우 이례적인 경우에 해당한다. 다) 이 사건 진료기록감정의는 아래와 같은 사정들을 근거로 원고의 연령, 재해경위, 영상자료 및 의무기록을 종합할 때 이 사건 각 상병은 기왕증이 자연경과적으로 발병한 것으로 보는 것이 의학적으로 타당하다는 소견을 밝혔다. ○ 원고가 경추부 수술을 시행받은 진단인 ‘추간판탈출증 및 척추협착증 경추 5-6-7번간’의 일반적인 원인은 대부분 퇴행성 변화로 인한 것임. ○ 경추 5-6-7번의 손상은 외상으로도 올 수 있지만 사고 이후의 경추부 MRI(2012. 9. 28.)상 퇴행성 척추협착증을 동반한 추간판탈출증 경추 5-6-7번간 소견으로 외상성 병변이 없는 퇴행성 기왕증 소견이었음. ○ 사고로 인한 외상성 병변을 수상 5개월 이후 진단하여 수술하게 되는 경우는 매우 드물며 원고는 사고로 인한 경추부 외상성 병변은 관찰되지 아니하였기 때문에 본인의 기왕증의 악화로 수술에 이르게 된 것으로 보는 것이 의학적으로 타당함. ○ 첨부된 영상검사 및 의무기록상 상완신경총 손상을 의심할 만한 의학적 근거는 없었으며, 그렇게 기재된 이유는 해당 의료기관에 문의해보기 바람. ○ 척추 인대손상의 경우 수상 당시에는 증상이 경미하였다가 시간이 경과함에 따라 척추불안정증이 악화되어 추후 수술적 치료를 요하는 경우가 있기는 하지만, 원고의 경추 MRI에는 인대손상을 포함한 외상성 병변은 관찰되지 아니하였으며 퇴행성 병변만 관찰되었음. ○ 원고의 경추 5-6-7번간 후방 황색인대비후를 동반한 중등도 이상의 협착증 소견이 관찰되며 이는 퇴행성 변화 소견임. 라) 이 사건 각 상병의 진단 당시 원고는 만 66세로서 척추의 퇴행성 변화의 호발연령에 해당하고, 생활습관, 자세, 운동 등 업무 외적인 영역에서 퇴행성 변화를 촉진할 수 있는 다른 요인의 가능성을 배제할 수 없다. 3) 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사판사1 판사판사2 판사판사3