추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2021누42803,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 10. 30. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 2005. 1. 16. 발생한 교통사고(이하 ‘이 사건 재해’라 한다)로 ‘사지마비, 제6, 7경추 골절, 신경인성 방광 및 장, 중추성통증 증후군 등’을 진단받고, 피고에게 요양급여를 신청하였는데, 당초 피고는 2006. 2. 20. 원고가 근로자에 해당하지 않는다는 등의 이유로 요양불승인결정을 하였다. 나. 이에 원고는 위 불승인결정의 취소를 구하는 소를 제기하였고, 1심 재판부는 원고 승소판결을 선고하였다(서울행정법원 2006구단7853). 이에 피고가 항소하였으나, 항소기각 판결이 선고되어(서울고등법원 2007누14420) 위 판결이 그대로 확정되었다. 다. 나항 기재 확정판결에 따라 피고는 ‘사지마비, 제6, 7경추 골절, 신경인성 방광 및 장, 중추성통증 증후군 등’(이하 ‘기승인상병’이라 한다)에 대한 요양을 승인하였다. 라. 이후 원고는 ‘아밀로이드증(AA형)’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 추가로 진단받아, 2019. 9. 17. 피고에게 이 사건 상병에 대한 추가상병 신청을 하였다. 마. 이에 피고는 2019. 10. 30. ‘이 사건 상병은 원고의 기저질환인 강직성척수염과 관련된 질환으로 기승인상병과 무관하고, 기승인상병과 관련성이 희박하다’는 피고 자문의 소견을 근거로 원고의 이 사건 상병에 대한 추가상병 신청을 불승인하기로 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다) 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제2 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 기승인상병으로 면역력과 저항력이 계속 약해지고 있는 상태인데, 이러한 상황에서 이 사건 상병을 새로 진단받았다. 결국 이 사건 상병은 이 사건 재해를 원인으로 하여 새롭게 발병한 것이거나 악화된 질병으로 추가 발견된 것이므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 판단 1) 산업재해보상보험법에 의한 추가상병 요양은 근로자가 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 실시하는 요양이므로, 추가상병과 업무상의 재해 또는 기승인상병과의 사이에는 상당인과관계가 인정되어야 하고, 이 경우 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 2) 살피건대 갑 제1, 2, 3호증, 을 제2, 3, 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○의료원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 사실조회회신결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 및 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병이 이미 발생한 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우라거나, 업무상 재해와 상당인과관계가 있는 것으로 판단하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 가) 이 사건 상병에 대한 이 법원 진료기록 감정의의 소견 중 주요 내용은 다음과 같다. ○ 활동성이 조절되지 않는 강직성 척추염이 아밀로이드증의 분명한 원인으로 작용함. 반면 사지마비로 인한 욕창이나 기타 부수적 감염은 만성 골수염이나 만성 신우신염, 기타 전신적 만성 감염으로 진행되었다는 증거가 없어 아밀로이드증의 원인인 만성 염증으로 작용했다고 보기 어려움. 실제로 사지마비환자에서 강직성 척추염의 발병률, 유병률이 더 증가하지 않음. ○ 원고의 경우 2018년 강직성 척추염으로 확진받았지만 장기간 치료받지 않은 채 지낸 것이 분명함. 강직성 척추염은 이차성 아밀로이드증의 대표적인 원인인바, 원고가 장기간 치료받지 않고 있었다는 점에서 이차성 아밀로이드증의 원인은 강직성 척추염이 확실함. ○ 원고는 2017. 12. 19. ○○○○병원에서 이 사건 상병을 진단받았고, 2018. 8. 17. ○○○○병원에서 강직성 척추염이 진단받았는바, 강직성 척추염이 이 사건 상병에 비하여 1년 늦게 진단되었음에도 불구하고, 강직성 척추염이 이 사건 상병의 원인으로 볼 수 있는지 여부. - 강직성 척추염이 실제 발병하는 연령대는 보통 20-40대이고 발병 수년 후에 진단되는 것이 일반적임. 강직성 척추염이 서서히 진행되는 병인데다가 원고가 와병 중인 관계로 57세에 뒤늦게 진단되었을 뿐임. - 그 증거로 ○○○○병원에서 촬영된 단순 척추 X-ray상 강직성 척추염의 특징적인 소견이 보임. 단순 척추 X-ray에서 쉽게 강직성 척추염을 진단할 정도면 4-5 진행 단계로 추정됨. - 강직성 척추염 등 류마티스 질환에서 발생하는 이차성 아밀로이드증 환자의 진단 시 평균 연령은 52세이고, 원고의 2017년 진단 당시 나이인 56세는 강직성 척추염에 의해 이차성 아밀로이드증이 호발하는 연령에 잘 부합함. - 위와 같은 이유로 원고의 경우 40대 전후로 강직성 척추염이 발병하였지만 인지하지 못한 채 치료 없이 지내다가 56세에 이차성 아밀로이드증이 합병되었을 가능성이 높음. ○ 강직성 척추염이 미골부위의 욕창으로 인해 발병하였을 가능성 여부. - 강직성 척추염의 천장관절염은 퇴행성이거나 감영성이 아닌 자가 면역질환임. 따라서 욕창으로 인해 발생하지 않음. 욕창이 강직성 척추염을 일으킨다는 것은 의학적 근거 없는 주장임. ○ 기승인상병인 사지마비로 아밀로이드증이 발병할 수 있는지 여부. - 사지마비로 아밀로이드증이 발병하려면 욕창 -〉 만성 골수염, 빈번한 전신 패혈성 감염 또는 신경인성 방광 -〉 만성 신우신염소견이 있어야 하지만, 원고의 경우 욕창이나 신경인성 방광의 합병증으로 만성 골수염이나 만성 신우신염으로 진단받거나 치료받은 자료 없음. 따라서 강직성 척추염 외 다른 요인이 이 사건 상병에 작용했다고 볼 근거가 부족함. 나) 감정의는 기승인상병과 무관한 강직성 척추염이 이 사건 상병의 원인이라는 점을 확인하면서, 이 사건 상병의 경우 기승인상병, 이 사건 재해와 관련성을 인정하기 어렵다는 소견을 제시하였다. 다) 원고는 만성골수염, 만성 신우신염 또는 만성신우신염으로 진단받은 기록이 없는바, 사지마비로 인한 욕창으로 인해 이 사건 상병이 발병하였다고 보기는 어렵다. 3) 따라서 위와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사판사1