요양급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2020누62091,2심-대법원,2021두45626,3심【주문】1.원고의 청구를 기각한다.2.소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 2. 12. 원고에 대하여 한 요양비 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2015. 6. 29. 용인시 처인구 소재 공사현장에서 톱밥창고 해체작업 중 2m 70cm 높이에서 낙상하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.나. 원고는 이 사건 사고로 '① 요추 제3번 방출성 골절, 폐쇄성, ② 척추관 협착증, 제4-5번 요추부, ③ 제4-5번 요추간판 탈출증, ④ 좌측 종골의 골절, 폐쇄성'의 진단을받았다며 2015. 7. 8. 피고에게 최초요양급여 신청을 하였다. 이에 대하여 피고는 2015. 7. 27. 승인상병명을 '요추 제3번 압박골절(위 신청상병 중 ①의 상병을 이와 같이 변경승인하였다. 이하 '이 사건 상병'이라 한다), 좌측 종골의 골절, 폐쇄성'으로, 요양기간을 2015. 6. 29.부터 2015. 9. 30.까지로 하여 최초요양승인을 하였고(신청상병중 ②, ③의 상병은 불승인하였다), 이후 2015. 9. 25. 위 승인상병에 대한 요양기간을 2015. 11. 25.까지로 연장하는 것을 승인하였다.다. 한편 원고는 피고로부터 위 최초요양승인을 받기 전인 2015. 7. 1. ○○○병원(이하 '이 사건 병원'이라 한다)에서 '제1-2-3-4요추 후방 고정술 및 유합술과 제4-5요추 후방 미세 추간판절제술 및 DIAM연성 고정술'을 받았다.라. 원고는 2017. 10. 18. 피고에게, 원고가 이 사건 병원에서 건강보험으로 요양하던 중 받은 위 다.항의 수술과 관련하여 본인이 부담한 치료비 상당액을 요양비로 지급하여 줄 것을 청구하였고, 피고는 2017. 11. 3. 이 사건 병원 측에 원고의 청구내역을 알리면서 '이 사건 병원이 피고에게 원고의 승인상병에 대한 2015. 6. 29.부터 2015. 8. 29.까지의 진료비로 청구하여 이미 지급받은 합계 6,549,000원의 진료비 외에 누락된 내역이 있는지 여부'를 확인하는 공문을 보냈다. 이 사건 병원 측은 2017. 11. 20. 피고에게 '원고에게 제1-2-3-4요추 후방 고정술 및 유합술과 제4-5요추 후방 미세추간판절제술 및 DIAM연성 고정술을 시행하였으나, (원고가 요양비 청구한 금액은)②, ③상병이 불승인되어 건강보험 유형청구 및 환자본인 부담금을 받은 내역이고, 승인상병에 관련한 산재 유형청구는 피고에게 이미 청구하였다.'고 회신하였으며, 이에피고는 원고가 청구한 요양비는 모두 불승인 상병(위 ②, ③상병)에 대하여 발생한 것이라는 이유로 이를 지급하지 아니하는 결정을 하였다.마. 이후 원고는 2018. 11. 28. 피고에게 이 사건 상병으로 인한 고정술(위 '제1-2-3-4요추 후방 고정술 및 유합술'을 말한다. 이하 '이 사건 수술'이라 한다)의 필요여부에 대한 재검토를 요구하며 재차 요양비 지급청구를 하였고, 이에 대하여 피고는'2015. 6. 29. 촬영한 요추부 MRI상 후방인대 복합체 손상이 관찰되지 아니하여 고정술은 불필요하다'는 자문의들의 의학적 소견 등을 근거로 하여 2019. 2. 12. 원고에게 이사건 수술 관련 비용을 지급하지 아니하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.바. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 피고는 2019. 5. 15. 원고의 심사청구를 기각하였고, 이에 원고가 2019. 7. 10. 산업재해보상보험재심사위원회에재심사청구를 하였으나, 위 위원회는 2019. 10. 31. 원고의 재심사청구를 기각하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 을 제1, 2, 4 내지 7호증(가지번호가 있는 경우 각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장1) 이 사건 병원은 2015. 9. 25. 피고에게 이 사건 수술에 대한 '산재신청'을 하였고, 피고는 이를 승인하였다. 그런데 이 사건 병원은 2016. 2. 29. 알 수 없는 이유로이 사건 수술에 대하여 다시 '개인질환으로 신청'하였는데, 피고는 이를 제대로 검토하여 바로잡지 않고 그대로 승인하는 과실을 범하였다. 이로 인하여 원고는 큰 재산적,정신적 손해를 입게 되었는바, 이 사건 처분은 취소되어야 한다(①주장).2) 이 사건 병원의 원고 주치의는 원고가 이 사건 상병으로 인해 후방고정술 및유합술이 반드시 필요한 상태라는 판단 하에 이 사건 수술을 시행하였고, 원고가 2017. 12.말경 전원하여 치료를 받은 ○○○○대학교 ○○○병원의 원고 주치의 역시 원고의 종전 진료기록을 검토 후 이 사건 상병의 치료를 위해 '이 사건 수술이 필요하였다'는 소견을 제시하였다. 피고는 이 사건 수술의 필요성이 인정되지 않는다는 자문의들의 의견에 따라 이 사건 처분을 하였으나, 주치의와 자문의의 의견이 상이한 경우 실제 환자를 진료하고 수술을 시행한 주치의의 임상적 소견이 더욱 존중되어야 하므로, 이 사건 처분은 취소되어야 한다(②주장).3) 원고는 업무상 재해로 상해를 입고 주치의의 판단에 따라 이 사건 수술을 받았을 뿐인바, 설령 의학적으로 이 사건 수술의 필요성이 인정되지 않는다 하더라도 이에대한 책임을 오로지 원고가 부담하도록 하는 것은 전문적인 지식이 없는 원고에게 지나치게 가혹하다. 이 사건 처분은 이를 통해 달성하려는 공익에 비하여 원고의 사익침해의 정도가 중하므로 비례의 원칙을 위반한 것으로서 취소되어야 한다(③주장).나. 관계 법령별지 관계 법령 기재와 같다.다. 판단1) ①주장에 대한 판단원고는 이 사건 병원이 이 사건 상병에 대한 치료로서 이 사건 수술을 시행한것에 대하여 2015. 9. 25.경 피고로부터 승인을 받았음을 전제로 위와 같은 주장을 하는 것으로 보인다.그러나 갑 제3, 4호증, 을 제7호증의 1, 2의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 보면, 피고는 2015. 9. 25. 이 사건 병원이 산재보험 의료기관으로서 원고의 '요양기간 연장'을 위하여 제출한 진료계획에 대하여 이를 승인한 사실을 인정할 수 있을뿐, 달리 그 무렵 피고가 이 사건 병원이나 원고를 상대로 이 사건 수술의 시행 자체를 승인하거나 그 필요성을 인정하는 취지의 처분 등을 하였다고 볼 자료가 없다[원고는 원고에 대한 요양관리현황(진료계획목록, 갑 제4호증)상 특이사항의 기재내용을 법적 효력이 있는 처분 등으로 오인하여 위와 같은 주장을 하는 것으로 보인다]. 원고의위 주장은 더 나아가 살필 필요 없이 이유 없다.2) ②주장에 대한 판단가) 의학적 소견⑴ 원고 주치의○ 이 사건 병원- 2015. 6. 26.자 소견서: 제3요추 골절로 인한 40% 압박 및 25도 후만변형으로 제3요추 불안정 골절과 제4-5요추 추간판 탈출증으로 제5요추 골단판 골절이동반된 형태로 인해 2015. 7. 9. 제1-2-3-4요추 후방 고정술 및 유합술과 제4-5요추후방 미세 추간판절제술 및 DIAM연성 고정술을 시행하였다.- 2018. 12. 4.자 소견서: 제3요추 압박골절(40%)로 2015. 7. 1. 제1-2-3-4요추 후방 고정술 및 유합술 시행하였다. 제3요추 골절 및 후만변형으로 후방고정술및 유합술이 의학적으로 반드시 필요한 상태였다.- 2019. 2. 22.자 소견서: 2015. 7. 1. 제3요추 골절로 제1-2-3-4요추 후방 고정술 및 유합술 시행하였다. 골절 후 후만 변형 30도 이상이고 40% 이상의 무너짐 상태로 수술적 치료를 시행하였다. MRI상 인대복합체 손상 및 인접부위 추간판탈출증 및 협착증 소견이 관찰되었다.○ ○○○○대학교 ○○○병원(2019. 3. 11.자): 2015. 6. 29. 낙상 이후 요추3번 골절 발생하여 수술적 치료 받았음. 2015. 6. 29. 요추 X-ray에서 요추3번의 압박률은 42%이다. 요추3번 압박골절과 관련하여 현재 수술한 방법처럼 유합수술이 필요할 수 있을 것으로 생각한다.⑵ 피고 원처분기관 자문의2015. 6. 29. 촬영한 요추부 MRI상 후방인대복합체 손상이 관찰되지 아니하여 고정술은 불필요하다.⑶ 피고 본부 자문의○ 자문의1: 2015. 6.에 촬영한 방사선 사진, MRI, CT 등에서 요추3번 압박골절이 확인되나, 전방추체 압박률이 수술적 치료를 요하는 정도가 아니고 후만변형도미미하며 후방인대복합체 손상도 확인되지 아니한다. 따라서 2015. 7. 1. 시행한 후방요추 유합술에 대한 수술료, 마취료 및 재료대에 대해 불인정함이 타당하다.○ 자문의2: 2015. 6. 29. 자기공명영상검사에서 요추3번 압박골절이 관찰된다. 추체 후면의 골절이 있지만 추체의 압박률이 심하지 않고(40% 이하), 후방인대복합체의 손상 없으며, 추체 후면의 높이가 유지되어 후방 기구고정을 통한 유합술은 불필요할 것으로 판단된다.⑷ 피고 산업재해보상보험심사위원회 심의결과영상자료상 요추 제3번 압박률은 25%, 후만각은 15도로 확인되고, 불안정성은 확인되지 않아 보건복지부 고시에 규정하고 있는 척추고정술의 인정기준에 부합되지 않는다.⑸ 이 법원의 감정의(이 법원의 ○○대학교 ○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과)2015. 6. 29. 시행한 영상(X-ray, MRI, CT)을 종합하여 볼 때, 후만변형이약 20도, 압박률 약 30%의 압박골절 소견이 보이고, 신경근 손상 발생 정도는 알 수없다. 원고의 부상은 '제3요추 압박골절'로, 보건복지부 고시인 '척추경 나사를 이용한척추고정술의 인정기준'에서 '불안정성 척추골절'에 해당하지 않는다고 판단된다. 유합수술은 필요하지 않을 것으로 판단되고, 피고 자문의들의 소견에 의학적 타당성이 있다고 판단된다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 5, 8 내지 11호증, 을 제3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지나) 판단⑴ 산업재해보상보험법(이하 '산재법'이라고 한다) 제40조 제2, 4, 5항, 제42조 제1, 2항, 같은 법 시행령 제38조 제1, 2항의 규정 내용에 비추어 보면, 재해근로자가 피고로부터 요양비를 지급받기 위해서는 해당 치료가 산재법령이 정한 요양급여의 산정기준에 부합하여야 한다고 할 것이다.한편, 산재법 제40조 제5항, 같은 법 시행규칙 제10조 제1항에 의하면, 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정기준은'요양급여의 적 용기준 및 방법에 관한세부사항(보건복지부 고시 제2015-139호)'(이하 '이 사건 고시'라 한다)에 따르도록 되어 있는데, 이 사건 고시 중 '척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의인정기준'은 불안정성 척추골절에 관하여 아래와 같이 정하고 있다. 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 불안정성 척추골절 (1) 척추의 삼주(three column)가 모두 손상된 경우 (2) 방출성 척추골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박률 40% 이상의 변형이 있거나 척추관 침습이 50% 이상인 경우 (3) MRI상 후방인대복합체의 전체 구조의 손상이 확인된 경우 (4) 근력저하를 포함한 뚜렷한 신경학적 손상이 동반된 경우 (5) 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 동통 또는 신경증상을 동반한 후만각의 진행이 발생하는 경우⑵ 살피건대, 원고의 이 사건 병원 주치의가 원고의 제3요추 골절이 그 골절로 인해 후만각 25도 및 압박률 40%의 변형이 있는 불안정성 척추골절에 해당하여 이사건 수술이 필요하다는 판단 하에 이 사건 수술을 시행하였고, ○○○병원의 주치의도 '2015. 6. 29. 요추 X-ray에서 요추3번의 압박률은 42%이어서 이 사건 수술이 필요할 수 있을 것으로 생각한다.'는 의학적 소견을 제시한 사실은 앞서 인정한 바와 같다.그러나 한편, 앞서 본 의학적 소견에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음의 사정들, 즉 ① 피고측 자문의들은 모두 '원고에게 요추 3번 압박골절이 확인되나, 추체의 압박률이 40% 이하로 수술적 치료를 요하는 정도가 아니고, 후만변형도미미하며, 후방인대복합체 손상도 확인되지 아니하여 이 사건 수술은 필요성을 인정할수 없다'는 내용의 의학적 소견을 제시한 점, ② 이 법원의 감정의 역시 '원고의 부상은 제3요추 압박골절로 후만변형이 약 20도, 압박률이 약 30%에 불과하여 이 사건 고시가 정한 척추고정술의 인정기준에 해당하지 아니하고, 이 사건 수술은 필요하지 않다'는 내용으로 위 피고 자문의들의 견해에 부합하는 소견을 제시하였고, 위 감정결과에 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등의 현저한 잘못이 있음을 인정할 자료가 없는 점 등을 고려하면, 앞서 본 주치의들의 소견만으로는 원고의 이 사건상병이 이 사건 고시에서 정한 척추고정술이 필요한 불안정성 척추골절에 해당한다고보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 이와 다른 원고의 주장은 이유 없다.3) ③주장에 대한 판단재해근로자에게 지급되는 요양급여의 범위나 비용은 해당 근로자를 치료한 산재보험 의료기관의 의학적 판단에 따라 좌우되는 것이 아니라 어디까지나 산재법령이 정하고 있는 요양급여의 산정기준에 따라 정해지는 것인 점, 요양승인 후 치료가 이루어져 산재보험 의료기관이 피고에게 진료비를 청구하게 되는 일반적인 경우와 달리 요양급여에 관한 결정에 앞서 치료가 먼저 이루어짐에 따라 재해근로자가 직접 피고에게요양비를 청구하게 되는 경우라 하여 위와 같은 산정기준을 달리 적용할 근거가 없고,만약 그러한 경우만을 특별 취급하여 산재보험 의료기관의 의학적 판단에 따라 그 요양급여의 지급범위를 임의로 넓히게 된다면, 오히려 재해근로자들 사이에 불합리한 차별이 발생하고 산재보험의 재정건전성에도 상당한 위험으로 작용할 가능성이 있는 점,이 사건 수술은 원고가 이 사건 상병에 대한 최초요양급여를 신청하기도 전에 이루어진 것으로서, 피고는 위와 같은 수술의 시행이나 관련 진료비의 발생에 전혀 관여한바가 없는바, 달리 피고에게 요양급여의 산정기준을 벗어나는 위 비용부담을 전가시킬근거도 없는 점 등을 고려하면, 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다.3. 결론원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1