장해등급재결정처분등취소

【주문】1. 피고가 2018. 12. 19. 원고에게 한 장해연금 부당이득 징수결정처분1)을 취소한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용 중 50%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】주문 제1항 및 피고가 2018. 12. 19. 원고에게 한 장해등급재결정처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 2012. 12. 8. 발생한 업무상 재해(이하 ‘이 사건 재해’라 한다)로 ‘뇌지주막하출혈(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)’에 관하여 요양승인을 받았고, 피고는 2015.11. 10. 원고의 장해등급을 ‘제2급 제5호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람)’에 해당한다고 결정하였다. 나. 그 후 피고는 2018. 12. 19. 원고에게 장해등급 ‘제3급 제3호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 평생 동안 노무에 종사할 수 없는 사람)’에 해당한다는 결정(이하 ‘이 사건 재판정처분’이라 한다)을 하고, 같은 날 아래 표 기재와 같이특별진찰일인 2018. 4. 11.이 속한 달의 다음 달인 2018. 5. 1. 부터 2018. 11. 31.까지의 기존 장해등급과 재판정 장해등급 간의 장해연금 차액 3,593,730원을 부당이득으로징수하는 결정(이하 ‘이 사건 장해연금 징수처분’이라 한다) 및 특별진찰일인 2018. 4. 11.부터 2018. 10. 31.까지 지급된 간병급여 5,599,800원을 부당이득으로 징수하는 결정(이하 ‘이 사건 간병급여 징수처분’이라 한다)을 하였다. 0320_320. 20구단52781_(21.05.27)판결문_001001.판결문_이새롬_2_0.png 다. 원고는 피고에게 이 사건 재판정처분 및 이 사건 장해연금, 간병급여 징수처분에대한 심사청구를 하였고, 피고는 2019. 4. 4. 원고에게 ‘간병급여 지급중지 적용시점은장해등급 재판정에 따른 장해등급 최종결정일(2018. 12. 19.)이 되어야 하므로 특별진찰일부터 간병급여를 지급중지하는 것으로 계산한 것은 위법하다’는 이유로 이 사건간병급여 징수처분을 취소하고 원고의 나머지 청구를 기각하는 심사결정을 하였다. 라. 원고는 2019. 7. 1. 이에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였고, 산업재해보상보험재심사위원회는 2019. 10. 18. 원고의 재심사청구를 기각하는 재결을 하였다. 마. 피고는 위 2019. 4. 14.자 심사결정에 따라 이 사건 간병급여 징수처분을 취소하고, 2020. 6. 29. 원고에게 2018. 11. 1.부터 2018. 12. 19.까지의 간병급여를 지급하는처분을 하였다. 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 4호증, 을 제4, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 1) 이 사건 재판정처분 관련 가) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 시행령 제56조 제1항에 따르면 장해등급의 재판정은 장해보상연금의 지급 결정을 한 날을 기준으로 2년이 지난날부터 1년 이내에 하여야 한다고 되어 있는데, 이 사건 재판정처분은 장해보상연금지급 결정을 한 날을 기준으로 2년이 지난날부터 1년 이내인 2018. 11. 10.까지 장해등급 재판정을 하였어야 함에도 이를 도과하여 2018. 12. 19.에 이르러 결정된 위법이있다. 나) 원고의 장해등급은 제2급 제5호에 해당하므로 원고의 장해등급을 제3급 제3호로 하향하여 결정한 이 사건 재판정처분은 위법하다. 2) 이 사건 장해연금 징수처분 관련이 사건 재판정처분이 위법한 이상 이 사건 재판정처분이 적법함을 전제로 한이 사건 장해연금 징수처분도 위법하다. 가사 이 사건 재판정처분이 적법하다고 하더라도, 원고가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받거나 산업재해보상보험법에서 정하는 신고의무를 이행하지 아니하고 부당하게 보험급여를 지급받은 경우가아니어서 징수처분으로 인한 공익상 필요가 이로 인하여 원고가 입게 될 불이익을 정당화할 만큼 강한 경우에 해당하지 아니하므로 이 사건 장해연금 징수처분은 위법하다. 나. 의학적 소견 1) 재판정 특별진찰의 ？ 재활의학과- 종합소견: 좌측 편마비로 이동 및 일상생활동작에 제한이 있음(탈의, 목욕, 화장실 출입,침실에서의 이동, 휠체어에서 일어나 이동은 1/2 도움이 필요한 상태이고, 세면, 식사는1/4 도움이 필요한 상태이며, 용변, 이해력, 표현력은 자력으로 가능하고, 휠체어를 타고이동하는 것은 자력으로 불가능함)- 보행상태: 지팡이 보행으로 단거리만 가능하며 휠체어 이용이 필요함- 마비상태: 좌측 편마비(좌측 견관절, 주관절, 완관절, 수부: 1, 좌측 하지: G2, 우측 견관절, 주관절, 완관절, 수부, 하지: G5)？ 신경외과- 뇌손상으로 좌반신 고도마비, 인지기능장애, 시야장애 등으로 일상생활에 제약이 있으며타인의 도움이 필요한 상태임？ 안과- 우안 비측 반맹, 좌안 이측 반맹？ 정신건강의학과- 언어손상, 피해사고, 우울감 관찰되고 심리검사에서 대뇌손상에 의한 주요 신경 인지장애를 추정할 만한 인지 및 정서영역 이상을 보임 2) 피고 통합심사회의 위원회 위원 5인의 심사소견 ？ 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈 수술 후 우측 뇌의 전반적인 뇌연화증이 있음？ 좌측 상지 G1-2, 하지 G2-3 근력수준으로 붙잡고 실내보행이 가능해보이고 뇌출혈로시야장애가 있음？ 한편 우측 상하지 기능은 정상으로 생명유지에 필요한 일상생활 수행은 어느 정도 가능한 상태로, 뇌손상으로 인한 신경계통의 기능에 장해가 남아 평생 동안 노무에 종사할수 없는 사람에 해당함？ 재활의학과 전문의 3인 및 신경외과 전문의 2인 모두 ‘간병요구도 평가결과 간병 대상아님’이라는 일치된 소견임 3) 이 사건 재활의학과 감정의 ？ 신체감정 결과 근력은 상지는 2- ~0, 하지는 3- ~ 2-로 측정되고 MMSE 27점, MBI59점으로 측정되었는바, 좌측 상지는 심한 경색으로 사용이 불가능하나 우측 상하지는정상으로 감독 하에 실내 단거리 독립 보행이 가능한 상태이고 뚜렷한 인지장애 없어MBI는 이보다 더 좋을 가능성이 있음？ 보행과 ADL에 부분적으로 타인의 도움이 필요한 상태이나 수시로 간병을 받아야 하는상태로 보기는 어렵고 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작(식사, 대소변 조절, 이동및 보행 등)에 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 상태는 아니어서 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람에 해당함 4) 이 사건 신경외과 감정의 ？ 좌측 손은 완전히 마비되었고 좌측 상지는 꿈틀거리는 정도로 움직일 수 있어 1 또는 2-수준으로 전폐에 해당하고, 좌측 하지는 겨우 수평운동이 가능한 상태로 근력의 경우 손은 0등급, 전완과 상완은 1등급, 하지는 2- 정도의 소견으로, 좌측은 전반적으로 기능적이지 않음？ 휠체어에서 보호자의 도움 하에 거상한 뒤 지팡이를 쥐어 주면 한 두발 정도 이동할 정도로 강직이 심함？ 의식은 명료하나 우둔하고 의욕이 없고, 시야장애가 동반되어 불편한 상태임？ MMT/ROM 검사결과 우측 상지는 4점, 우측 하지는 5점으로 우측 상하지는 기능을 사용할 수 있음？ 우측 상지를 사용할 수 있기는 하나 위생관리, 목욕, 식사, 용변 처리 등을 실제 스스로하기 어려운 부분이 있고 계단 오르기는 어려운 것으로 보여 MBI는 49점으로 측정함이타당하고, MMSE는 27점으로 확인됨？ 장애 상태가 위중하여 평생 노무에 종사할 수 없는 상태로 파악되고, 나아가 신경계통또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 일상생활에서 수시 간병이 필요한 정도임- 예컨대, 원고가 혼자 있다고 가정하였을 때, 식사를 차려두면 먹을 수는 있으나 스스로 차려 먹고 치우는 것은 불가능하고, 이동이 불안정하여 낙상이 빈번할 것으로 보이며,수동 휠체어를 스스로 조작하여 이동할 수도 없고 지팡이 보행도 아주 미미하게만 가능하고, 위생관리도 철저히 노력한다면 가능할 수 있으나 불편한 몸으로 관리가 어려울 것으로 확인됨- 적어도 피고측 특별진찰의 소견 중 ‘지팡이를 짚고 단거리 보행이 가능하다’는 부분은현재 적절하지 아니한 소견으로 생각함？ 원고의 경우 장해등급 제2급과 제3급의 경계선상에서 모호한 부분이 있기는 하나 기존장해등급을 유지함이 타당함 [인정근거] 갑 제5 내지 9호증의 각 기재, 이 법원의 서울특별시 ○○의료원장에 대한 각 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 다. 이 사건 재판정처분의 적법 여부 1) 장해등급 재판정 시기에 관한 주장에 대한 판단 산재보험법 시행령 제55조는 ‘법 제59조에 따른 장해등급의 재판정은 장해보상연금의 지급 결정을 한 날을 기준으로 2년이 지난 날부터 1년 이내에 하여야 하고(제1항), 다만 장해등급의 재판정 대상자가 재요양을 하는 경우에는 그 재요양 후 치유된날을 기준으로 2년이 지난 날부터 1년 이내에 하여야 한다(제2항).’라고 규정하고 있다.그런데 산재보험법 제5 9조에서 규정하는 장해등급의 재판정은 장해등급 판정 당시의장해상태가 호전되거나 악화된 경우에도 당초 판정된 장해등급에 따라서 장해급여가지급되는 것은 부당하다는 이유로 도입된 것이고, 이러한 재판정은 1회에 한하여 실시할 수 있다. 이러한 장해등급 재판정 제도의 취지와 실시 가능 회수 등에 비추어 보면,산재보험법 시행령 제55조의 ‘1년 이내’는 훈시규정으로 보는 것이 타당하다. 따라서피고가 장해보상연금 지급 결정을 한 날로부터 3년이 지나서 재판정을 실시하였다는이유만으로 이 사건 재판정처분이 위법하다고 보기는 어렵다. 따라서 이 부분 원고의 주장은 받아들이지 않는다. 2) 장해등급 결정의 적법 여부 가) 산재보험법 제57조 제2항, 같은 법 시행령 제53조 제1항 [별표 6] ‘장해등급의 기준’은, 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람을 제2급 제5호로, 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아평생 동안 노무에 종사할 수 없는 사람을 제3급 제3호로 정하고 있다. 산업재해보상보험법 시행규칙 제48조 [별표 5] ‘신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준’ 제5호 ㈏목은, 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해 중 척수의 장해와 관련하여 ‘생명유지에필요한 일상생활의 처리동작에 대하여 수시로 다른 사람의 간병을 받아야 하는 사람’은 제2급으로, ‘생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작은 가능하나 평생 동안 어떤 노동에도 종사할 수 없는 사람’은 제3급으로 인정하도록 정하고 있다.여기서 간병의 대상인 ‘생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작’이라고 함은, 기도의 확보 등 호흡기능, 음식물을 삼키는 기능, 배뇨·배변기능, 체위의 변경 등 생명을 유지할 수 있는 기본적인 활동을 의미하는 것으로 보이고, 이에 부수하거나 그 밖에개인위생, 이동 등 일상생활의 영위를 위한 동작까지 포함하는 의미라고 보기는 어렵 다.또한 간병의 정도인 ‘수시로’는 ‘아무 때나 늘’이라는 뜻이므로 간병을 받지 않으면 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작의 상당 부분을 제대로 할 수 없어 대부분 다른 사람의 간병을 받아야 한다는 것을 의미하고, 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작을 대체로 독립적으로 할 수 있으나 이를 위하여 일부 다른 사람의 간병을 받아야한다는 것만으로는 이에 해당하지 않는다고 봄이 상당하다(서울고등법원 2018. 10. 30.선고 2018누45093 판결 참조). 나) 살피건대 앞서 본 의학적 소견에 의하여 인정되거나 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정을 위 법리에 비추어 보면, 원고가 ‘생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작에 대하여 수시로 다른 사람의 간병을 받아야 하는 사람’에 해당한다고 보기부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 원고의 장해등급을 제3급 제3호로 결정한 이 사건 재판정처분은 적법하다.① 원고는 뇌손상으로 좌반신 고도마비와 심한 경색이 있어 좌측 상지는 꿈틀거릴 수 있는 정도이고 좌측 하지는 수평운동이 겨우 가능한 상태인 반면, 우측 상하지는 정상적으로 기능하는 상태이다.② 피고 통합심사회의 위원회 위원 5인(재활의학과 전문의 3인 및 신경외과 전문의 2인)은 우측 상하지 기능은 정상으로 생명유지에 필요한 일상생활 수행은 어느정도 가능한 상태로 수시 간병 대상은 아니라는 소견을 밝혔고, 이 사건 재활의학과신체감정의도 보행과 일상생활동작(식사, 대소변 조절, 이동)에 부분적으로 타인의 도움이 필요한 상태이나 수시로 간병을 받아야 하는 상태로 보기 어렵다는 소견으로, 위원회 위원들의 견해와 일치하고 있다.③ 반면 이 사건 신경외과 신체감정의는 원고가 장해등급 제2급과 제3급의 경계선상에 있기는 하나 기존의 장해등급인 제2급(수시로 간병을 받아야 하는 사람)을 유지함이 타당하다는 소견을 밝혔다. 이 사건 신경외과 신체감정의는 위와 같은 소견을 뒷받침하는 근거로, ⑴ 원고가 차려둔 식사를 먹을 수 있을 뿐 혼자 식사를 차려먹고 치우는 것이 불가능하고, ⑵ 위생관리(용변처리)의 경우 철저히 노력한다면 할 수 있으나불편한 몸으로 어려움을 겪을 것이며, ⑶ 휠체어를 스스로 조작하여 이동할 수 없고 지팡이 보행도 한 두발 정도 미미하게만 가능하여 이동이 불안정하다는 신체감정결과를 제시하였다.그러나, 앞에서 본 바와 같이 산재보험법 및 동 시행령, 시행규칙에서 규정하고있는 장해등급 제2급의 경우는 ‘기도의 확보 등 호흡기능, 음식물을 삼키는 기능, 배뇨·배변기능, 체위의 변경 등 생명을 유지할 수 있는 기본적인 활동을 위하여 수시로 늘다른 사람의 간병을 받아야 한다는 것을 의미’하는데, 이 사건 신경외과 신체감정의의소견은 원고가 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작 즉, 호흡, 연하(嚥下), 배뇨？배변, 우측 상하지를 사용한 체위의 변경을 할 수 없다는 취지는 아니고, 생명유지에서 더나아간 음식 조리 및 정리, 위생, 이동 등 일상생활에서의 섬세한 동작에 어려움과 불편함을 겪을 것이므로 이를 위한 개호가 필요하다는 취지로 이해된다. 그렇다면 이 사건신경외과 신체감정의가 언급한 개호의 내용은 산재보험법 및 동 시행령, 시행규칙에서규정한 장해등급 제2급의 ‘생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작에 대한 수시간병’에포함된다고 보기는 어렵다고 판단된다. 라. 이 사건 장해연금 징수처분의 적법 여부 1) 산업재해보상보험제도는 재해 근로자와 그 가족의 생활을 보장하기 위해 보험가입자인 사업주가 납부하는 보험료와 국고부담을 재원으로 하여 근로자에게 발생하는 업무상 재해라는 사회적 위험을 보험방식에 의하여 대처하는 사회보험제도이므로, 이제도에 따른 산업재해보상보험 수급권은 이른바 사회보장 수급권에 속한다(헌법재판소2012. 3. 29. 선고 2011헌바133 결정 참조). 그런데 이와 같은 사회보장 급부를 내용으로 하는 행정영역에서 수익적 행정처분의 취소를 통해 달성하려는 공익이란 본질적으로 사업주가 납부하는 보험료와 국고부담 등을 통하여 형성되는 재정상 이익인 반면,수익자는 수익적 행정처분의 취소에 의해 신뢰보호 및 법률생활의 안정 등과 같은 사익의 침해를 입게 될 것이므로, 수익적 행정처분에 존재하는 하자에 관하여 수익자에게 고의 또는 중과실의 귀책사유가 없는 한, 그 공익상 필요가 수익자가 입게 될 불이익보다 중요하거나 크다고 함부로 단정할 수는 없다. 이러한 위 각 규정의 내용과 취지, 사회보장 행정영역에서의 수익적 행정처분 취소의 특수성 등을 종합하여 보면, 산재보험법 제84조 제1항 제3호에 따라 보험급여를 받은 당사자로부터 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 함에 있어서는 그 보험급여의 수급에 관하여 당사자에게 고의 또는 중과실의 귀책사유가 있는지, 잘못 지급된 보험급여액을 용이하게 원상회복할 수 있는지, 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는처분을 통하여 달성하고자 하는 공익상 필요의 구체적 내용과 그 처분으로 말미암아당사자가 입게 될 불이익의 내용 및 정도와 같은 여러 사정을 두루 살펴, 잘못 지급된보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 하여야 할 공익상 필요와 그로 인하여당사자가 입게 될 기득권과 신뢰의 보호 및 법률생활 안정의 침해 등의 불이익을 비교ㆍ교량한 후, 그 공익상 필요가 당사자가 입게 될 불이익을 정당화할 만큼 강한 경우에 한하여 보험급여를 받은 당사자로부터 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을징수하는 처분을 하여야 한다고 봄이 타당하다(대법원 2014. 4. 10. 선고 2011두31697판결 참조).나아가 산재보험법상 각종 보험급여 등의 지급결정을 변경 또는 취소하는 처분과그 처분에 기하여 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분이 적법한지를 판단함에 있어 비교·교량할 각 사정이 동일하다고는 할 수 없으므로, 지급결정을변경 또는 취소하는 처분이 적법하다고 하여 그에 기한 징수처분도 반드시 적법하다고판단하여야 하는 것은 아니다(대법원 2014. 7. 24. 선고 2013두27159 판결 등 참조). 2) 앞서 본 사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 위 법리에 비추어 보면, 이 사건 장해연금 징수처분은 공익상 필요가 당사자가 입게 될 불이익을 정당화할만큼 강한 경우에 해당한다고 볼 수 없으므로 이와 다른 전제에서 한 이 사건 장해연금 징수처분은 위법하여 취소되어야 한다. ① 이 사건의 경우 시간이 경과함에 따라 실제 장해상태가 오래전 최초로 결정된장해등급에 다소 미달한 것으로 판단되어 올바른 장해등급으로의 재판정이 내려진 것으로, 그 과정에서 원고가 심사청구, 재심사청구를 거쳐 이 사건 소제기에 이르는 등장해등급에 관하여 치열하게 다투었다. 그렇다면 이 사건 재판정처분이 있을 때까지기존의 장해등급에 의하여 산정된 장해연금을 지급받은 원고에게 어떠한 고의나 중과실의 귀책사유가 있다고 단정하기 어렵다. ② 원고가 좌측 상하지의 마비로 인하여 평생 동안 노무에 종사할 수 없는 사람에 해당하는 점, 그 밖에 원고의 연령, 재정 상태, 반환액수를 고려해 보면, 이미 수령한장해연금을 환수하는 것은 원고에게 상당한 경제적 불이익을 줄 것으로 보인다. ③ 이 사건 재판정처분으로 처분일부터 올바른 장해등급에 따른 장해급여를 지급함으로써 장해급여 제도의 적정한 운영과 산업재해보상보험의 재정건정성을 보장할 수있을 것으로 보이고, 잘못 지급된 장해연금을 부당이득으로 징수함으로써 형성되는 재정상의 이익 등 공익상의 필요가 원고가 입을 경제적 불이익, 법률생활 안정의 침해등 불이익을 정당화할 만큼 강한 경우에 해당한다고 보기 어렵다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1