요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 3. 26. 원고에 대하여 한 요양일부불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 서울 중구 창경궁로 이하생략에 있는 '○○○' 식당에서 종업원으로 근무하던 중 2019. 2. 27. 14:30경 쓰레기를 버리기 위해 계단을 올라가다가 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였고, 2019. 3. 6. 피고에게 이 사건 사고로 '좌측 슬부 내측 연골판 파열, 좌측 슬부 전후방십자인대 염좌, 좌측 슬관절 내 종창 및 염좌'의 상병이 발생하였다고 주장하면서 위 각 상병에 대한 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2019. 3. 26. 원고에 대하여 'MRI 검사 소견상 좌측 슬부 내측 연골판 파열, 좌측 슬부 전후방십자인대 염좌 소견은 확인되지 않고, 좌측 슬관절 내 종창 및 염좌는 좌측 슬관절 염좌로 변경하여 인정함이 타당하다.'는 이유로 '좌측 슬부 내측 연골판 파열, 좌측 슬부 전후방십자인대 염좌'에 대한 요양은 불승인하고, '좌측 슬관절 내 종창 및 염좌'는 요양상병을 '좌측 슬관절 염좌'로 변경하여 승인하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불북하여 심사청구를 하였으나, 피고는 2019. 6.경 원고의 심사청구를 기각하였고, 이에 원고는 재심사청구를 하였으나, ○○○○○○○○○○○위원회는 2019. 10. 23. 원고의 재심사청구를 기각하었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제5 내지 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고 당시 정강이뼈와 무릎 쪽을 계단에 부딪쳤고, 사고 이후 내원한 ○○○○병원에서 '좌측 슬부 내측 연골판 파열, 좌측 슬부 전후방십자인대 염좌, 좌측 슬관절 내 종창 및 염좌'의 진단을 받았으며, 좌측 슬부 내측 연골판 파열, 좌측 슬부 전후방십자인대 염좌의 치료를 위해 2019. 3. 13. 위 병원에서 관절경하 연골판 봉합술까지 받았다. 원고에게는 달리 기왕증도 없었고, 피고가 인정한 상병인 좌측 슬관절 염좌의 증상만 있었다면 위 수술은 받을 필요도 없었을 것이다. 원고가 진단받은 위 각 상병은 모두 이 사건 사고로 발생한 것인바, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 재해의 존재, 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.2) 이 사건을 보건대, 을 제8, 9호증의 각 기재 및 이 법원의 ○○대학교 의과대학 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음의 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고에게 '좌측 슬부 내측 연골판 파열, 좌측 슬부 전후방십자인대 염좌, 좌측 슬관절 내 종창'의 상병(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 존재한다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.가) 피고 원처분기관 자문의는 'MRI 소견상 이 사건 상병은 확인되지 않고, 좌측 슬관절 염좌만 인정함이 타당하다.'는 소견을 제시하였고, 피고 심사기관의 자문의 역시 '원고의 MRI 및 관절경 등 영상자료상 좌측 슬관절 내축측 연골판의 실질 내 변성 소견 외에 파열 소견은 확인되지 않으며, 전방십자인대 및 후방십자인대의 급성 손상 소견 또한 관찰되지 않으므로 사고와 불승인상병과의 상당인과관계를 인정하기 어렵다.'는 소견을 제시하였다.나) 이 법원의 진료기록감정의는 '(좌측 슬부 내측 반월연골판 파열 여부와 관련하여) 원고의 좌측 무릎 MRI 상 내측 반월연골판에 MRI 등급 2등급의 신호강도의 증가가 관찰되고 있으나 이는 파열보다는 퇴행성 변화로 보는 것이 타당하고, 관절경 소견 상에서도 명확한 파열은 관찰되지 않으며, 설령 파열이 있었더라도 유합을 얻기 어려운 수평파열의 가능성이 많기 때문에 봉합술이 필요한 상태였다고 보기는 어렵다. 또한 (좌측 슬부 전후방십자인대 염좌 여부와 관련하여) MRI T2 지방억제영상 소견상 전후방십자인대에 신호강도의 증가 소견이 있어 염좌를 의심할 수 있으나, 전방십대인대의 경우 정상적으로 신호강도의 증가 소견이 있을 수 있고, 후방십자인대의 신호강도 증가는 염좌 등을 의심할 수는 있지만, 손상에 의한 신호강도의 증가로 보기 어려우며 급성시에 동반되는 혈관전증, 골좌상 등의 소견이 관찰되지 않아 급성소견으로 보기는 어렵다. 결론적으로 좌측 슬부 내측 반월연골판 파열, 좌측 슬부 전후방십자인대 염좌 소견은 명확히 관찰되지 않고, 좌측 슬관절에 명확한 종창도 관찰되지 아니하여 좌측 슬관절 내 염좌만 인정하는 것이 타당하다.'는 의학적 소견을 제시하였는바, 이는 피고 자문의들의 소견에 부합한다.3) 따라서 원고에게 이 사건 상병이 존재하지 아니함을 이유로 한 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.3. 소송비용의 부담에 관하여원고는 주치의의 오진과 과잉진료로 인해 이 사건 상병이 존재하는 것으로 알고 권리 행사의 일환으로 이 사건 소송에 이르게 된 것이므로 소송비용은 각자 부담하여야 한다는 취지로 주장한다.그러나 소송비용은 패소한 당사자가 부담하는 것이 원칙이고(행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제98조), 원고가 들고 있는 사정이 이 사건의 상대방인 피고로 하여금 승소에도 불구하고 소송비용의 일부를 부담하게 할 사정에 해당한다고 볼 수 없으며, 이 사건 변론에 나타난 제반 사정에 비추어 보더라도 소송비용 부담의 일반원칙에 따라 패소한 당사자인 원고에게 소송비용을 전부 부담하게 하는 것이 공평의 원칙에 반한다고 볼 수도 없다. 이 사건 소송비용은 원고가 부담함이 타당하다.4. 결론원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하고, 소송비용은 원고가 부담하는 것으로 정하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1