요양급여부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 2. 13. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○마트 ○○점 정육부(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다) 소속 근로자로 2016. 10. 13.부터 근무하던 중 2016. 10. 27. 이 사건 사업장에서 퇴근한 후 19:47경 집에서 갑자기 쓰러져 병원으로 후송되었고, 같은 날 ‘뇌실질내출혈, 뇌실내출혈’(이하‘이 사건 상병’이라 한다) 진단을 받았다.나. 원고는 2016. 12. 5. 피고에게 요양급여 신청을 하였으나 피고로부터 2017. 2. 10. 요양급여불승인결정을 받았고, 2019. 12. 20. 피고에게 다시 요양급여 신청을 하였다.다. 피고는 2020. 2. 13. 원고에 대하여 ‘원고의 근무기간이 2주로 짧고 업무시간, 업무성격, 업무내용 등을 볼 때, 발병 전 업무와 관련한 돌발 상황이나 업무환경의 급격한 변화가 없고, 뇌혈관의 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 업무의 양, 시간, 책임, 업무환경의 변화 등의 업무상 부담이 증가하거나 만성적인 과중한 업무로 인해 육체적, 정신적 부담을 유발한 경우에 해당하지 않는 것으로 판단되어 업무와 상병과의 상당인과관계가 인정되지 않는다.’는 이유로 요양급여불승인결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제6, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 아래와 같은 이유로 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다고 주장한다.1) 원고에 대한 응급실 기록에 원고가 소주 반병을 마셨다고 기록되어 있으나, 당시 원고는 의식을 잃어 대화가 불가능한 상황이었고, 배우자가 술을 마셨다는 것을 잘못 기재한 것이며 원고의 퇴근시간 및 이동거리에 비추어 당시 원고는 술을 마실 여유도 없었다. 원고의 혈압의 수치도 치료가 필수적인 상황은 아니었다.2) 원고의 사고 당일 근무시간은 약 9시간 18분 정도로 이 사건 상병 발병 직전 15일 중 근무기간인 13일의 근무시간을 1주 평균 근무시간으로 계산하면, 56시간에 해당한다. 원고의 업무는 업무부담 가중요인인 근무일정 예측이 어려운 경우, 휴일이 부족한 업무, 육체적 강도가 높은 업무에 해당한다.3) 원고는 2003. 6. 1.부터 2012. 7. 1.까지는 마트의 일반 판매원으로 근무하였고, 이 사건 사업장에서 근무하기 이전에 정육 관련 업무는 2015. 9. 3.부터 2015. 11. 1.까지 2개월, 직전 사업장인 ○○축산에서 2016. 7.경부터 2016. 9.경까지 3개월 정도 일을 하여 이 사건 사업장에서의 업무에 익숙하였다고 보기도 어렵고, 이 사건 사업장에서 근무하기 시작한 이후로 15일 만에 이 사건 상병이 발생하여 업무환경 및 업무시간도 변화가 있었다.4) 원고는 10~15kg 상당의 고기를 수 십 차례 이동시켜야 하고, 손님의 방문을 예상하고 판매대 앞에 서 있어야 하는 등 육체적으로 과중한 부담을 느낄 수 있는 업무를 수행하였다.나. 인정사실1) 원고의 과거 직업력 및 이 사건 사업장에서의 근무형태 및 업무내용○ 과거 직업력- 주식회사 ○○○○○○ : 2003. 6. 1.부터 2012. 7. 1.까지- 주식회사 ○○식품 : 2015. 9. 3.부터 2015. 11. 1.까지○ 이 사건 사업장에서의 근무형태 및 업무내용- 근무기간 : 2016. 10. 13.부터 이 사건 상병일인 2016. 10. 27.까지- 근무시간 : 09:30부터 19:00까지 주 6일, 점심시간 : 12:00부터 13:00까지- 담당업무 : 정육코너 축산물 고기 손질 및 판매업무2) 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과○ 자발성 뇌출혈 발생의 위험인자로 밝혀진 것들로는 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 음주, 흡연, 뇌출혈의 가족력 등이며 일반적으로 고혈압이 가장 중요한 위험인자로 여겨짐○ 원고의 뇌 CT상 확인되는 뇌기저핵 부위의 뇌출혈은 고혈압으로 인해 발생되는 경우가 가장 많음○ 원고는 2011년 건강검진에서 혈압이 150/100mmHg 정도로 진단받았는바, 고혈압의 경우 별다른 증상이 없을 수 있으므로 몸에 별다른 이상을 느끼지 못했다 하더라도 혈압이 잘 관리되었다고 볼 수 없음. 위 수치는 고혈압에 해당하는 수치이며 재검사 및 필요한 경우 고혈압 약물 복용이 필요한 수치임○ 원고의 경우 관리되지 않은 고혈압, 이상지질혈증, 당뇨 등이 있었을 가능성이 높고 이들은 자발성 뇌출혈의 주요 위험요인으로서 업무적 요인보다는 개인적 소인에 의한 발병 가능성이 더 높다고 판단됨○ 일반적으로 정상인 또는 고혈압 환자 모두 불안감, 과로, 스트레스 등으로 인해 생리적인 혈압 상승이 있을 수 있으나, 일시적 혈압 상승이 뇌출혈의 직접적 발병 원인이라고 보기는 어려움○ 뇌출혈은 다양한 원인이 복합적으로 관여하므로 업무상 과로나 스트레스의 영향만을 분리할 수는 없으며 만성적 과로나 직업 스트레스로 인한 혈압 상승이 있었다면 뇌출혈의 발생에 간접적으로 영향을 줄 수는 있다고 사료되나 객관적인 증명이나 일반화는 어려움【인정근거】을 제2호증의 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호, 제37조 제1항 제2호에서 말하는 ‘업무상 질병’은 근로자가 업무수행 과정에서 유해？위험 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병, 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병, 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병으로서 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 사망의 원인이 된 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 질병 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 업무와 질병 사이의 상당인과관계의 유무는 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 하며, 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 질병 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조). 한편 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생？악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐만 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2009. 7. 23. 선고 2009두5695 판결 등 참조).2) 살피건대, 위 각 증거 및 갑 제2호증의 1 내지 3의 각 기재, 갑 제3, 4호증의각 영상, 갑 제6, 7호증, 갑 제8호증의 1 내지 3, 을 제1, 3 내지 5, 7, 9, 11, 12, 15호 증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출하는 나머지 증거만으로 이 사건 상병이 원고의 업무로인하여 발생하였다거나 자연경과 이상으로 악화되었다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다.가) 원고가 이 사건 사업장에서 퇴근한 후 집에 머물던 중 이 사건 상병이 발생하였고, 이 사건 상병 발생 당시 및 이 사건 상병 발생일에 업무와 관련한 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장·흥분·공포·놀람 등과 급격한 업무환경의 변화가 있었다고 볼만한 증거가 없다. 또한 원고는 이 사건 사업장에 2016. 10. 13.부터 근무하였는데 이 사건 상병은 그로부터 15일 만인 2016. 10. 27. 발병하였고, 원고는 위 기간 중 2016. 10. 20. 목요일 및 이 사건 상병 발생일 전날인 2016. 10. 26. 수요일이 각 휴무였던 사실도 확인할 수 있다.나) 원고는 이 사건 상병 발생일인 2016. 10. 27. 09:22경 출근하여 19:40경 퇴근하였는바, 점심시간 1시간을 제외하면 총 근무시간은 9시간 18분 정도로 이를 기준으로 원고의 1주 평균 근무시간을 산정하여야 한다고 주장하나, 원고의 일반적 근무시간은 앞서 본 바와 같이 09:30경부터 19:00경까지로 점심시간을 제외하면 근무시간은 8시간 30분으로 이 사건 상병 발생일 이외 근무일에도 이 사건 상병 발생일의 근무시간을 기준으로 1주 평균 근무시간을 산정하여야 한다고 보기는 어렵다.다) 한편, 원고는 이 사건 사업장에 근무하기 전 2016. 7.경부터 2016. 9.경까지 ‘○○축산’에서 근무한 것으로 보이는데, 위 ‘○○축산’도 마트 내 정육점으로서 근무시간 등이 달랐다고 하더라도 이 사건 사업장의 업무와 동일한 업무로서 원고에게 급격한 업무환경의 변화가 있었다고 보기는 어렵다. 또한 원고는 위 ‘○○축산’에서 일을 그만둔 후 일주일 정도 쉰 후 이 사건 사업장에서 근무를 하였다고 하고 있어서 원고에게 장기간의 과로가 있었다고 보기도 어렵다.라) 이 사건 상병의 위험인자로 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 음주 등이 있는데, 원고의 2011년 건강검진 결과에 의하면, 혈압 150/100mmHg으로 고혈압 수치에 있었고, 공복 혈당 118mg/d으로 관리가 필요한 당뇨 상태였으며, 총콜레스테롤 211mg/d로 이상지질혈증에 해당했던 사실을 확인할 수 있고, 그로 인하여 당시 간 기능 저하와 관련하여 금주 및 불필요한 약 중간 추적검사가 필요하고, 이상지질혈증, 빈혈의 치료 및 당뇨관리가 필요하며, 고혈압 의심으로 2차 재검을 요한다는 소견이 있었다. 그럼에도 원고의 건강보험 요양급여내역에 의하면, 원고가 위와 같은 질환에 대하여 진료 및 치료를 받은 내역을 찾아볼 수 없다.마) 이 사건 진료기록 감정의는, 원고의 뇌 CT상 확인되는 뇌기저핵 부위의 뇌출혈은 고혈압으로 인해 발생되는 경우가 많다는 소견이고, 위 라)항의 기재에 비추어보면, 원고의 경우 관리되지 않은 고혈압, 이상지질혈증, 당뇨 등이 있었을 가능성이 높고, 이는 자발성 뇌출혈의 주요 위험요인이라는 소견이다.바) 이 사건 상병 발생일 원고에 대한 ○○○○○병원 응급실 기록에 의하면, ‘이 사건 상병 발생일 당일 20:40경 원고의 남편이 자다가 일어났으며 거실에 원고가 쓰러져 있었고, 원고 소주 반병 정도 마셨다고 하며 화장실 가고 싶으나 못 움직이겠다고 하여 남편이 119에 신고하여 응급실 내원함‘이라고 기재되어 있다. 원고는, 위와 같은 남편의 진술은 원고의 남편이 술을 먹고 자고 있다가 깨어서 원고를 병원으로 데려왔다는 진술을 잘못 기재한 것이라고 하나, 위 기록은 원고의 현 병력 등을 기재하는 부분에 기재되어 있는 점, 그 기재내용도 구체적으로 기재되어 있는 점, 원고의 퇴근시간을 고려하더라도 그로부터 약 1시간 이후에 이 사건 상병이 발병하여 원고가 당시 술을 반병 정도 마실 수 없었던 것으로는 보이지 않는 점 등에 비추어 보면, 위와 같은 기재가 잘못 기재된 것이라고 보기는 어렵다. 음주 등도 이 사건의 발병의 위험인자 중의 하나이고, 원고의 위 라)항 건강검진 결과에 의하더라도 원고에게 음주력이 있어서 금주 등의 소견이 있었던 사실도 확인할 수 있다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1