미지급보험급여및위로금부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2021누34659,2심【주문】1.원고들의 청구를 모두 기각한다. 2.소송비용은 원고들이 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 10. 14. 원고들에 대하여 한 미지급 보험급여 및 위로금 부지급 결정을 취소한다.【이유】1. 사건의 경위 가. 망인에 대한 진폐장해등급 결정 및 망인의 사망① 망 ○○○(생년월일생략생 남성)은 ○○○○ 주식회사 ○○탄광에서 분진작업에 종사하였던 사람으로, 아래 표 기재와 같이 2002년경 피고로부터 “진폐병형 : 제4형,심폐기능의 정도 : 경도 장해(F1)”로 판정받아 진폐장해등급 제5급으로 결정받았고, 이후 2008년경 피고로부터 “진폐병형 : 제4형, 합병증 : 폐기종(em), 부종(bu), 심폐기능의 정도 : 경도 장해(F1)”로 판정받아 요양대상으로 인정받았다.진단일자정밀진단기간병형합병증심폐기능판정 결과최종 장해등급2001.12.13.2002-01-21 ~2002-01-264BF1(경도장해)장해5급7호2003.04.17.2003-06-09 ~2003-06-144BF1(경도장해)장해5급7호2008.02.15.2008-04-28 ~2008-05-024Bem, buF1(경도장해)요양5급7호 ② 그 후 망인은 ○○○병원에서 요양을 받았는데, 2016. 11. 28. 가슴 통증을 호소하며 ○○○대학교 ○○병원으로 이송된 후 2016. 11. 29. 심근경색을 직접사인으로 하여 사망하였다. 나. 원고들의 미지급 보험급여 등 청구 ① 한편 망인에 대하여 2013년부터 2016년까지 사이에 ○○○병원에서 총 7차례1)폐기능검사를 실시한 결과지가 존재하는데,2)망인 의 자녀들인 원고들은 2019. 4. 5.“2016. 4. 12.자 폐기능검사 결과에 의하면 망인의 심폐기능의 정도는 중등도 장해(F2)에 해당하고, 이에 따른 망인의 진폐장해등급은 제3급에 해당한다.”는 취지로 주장하면서 위 2016. 4. 12.자 폐기능검사 결과지를 첨부하여 피고에게 미지급 장해급여 및 위로금의 지급을 청구하였다. ② 피고는 원고들이 제출한 위 2016. 4. 12.자 폐기능검사 결과지에 대한 진폐심사회의의 심사를 거쳐 2019. 10. 14. 다음과 같은 사유로 원고들의 위 청구에 대하여 부지급 결정(이하 ‘이 사건 처분이라 한다)을 하였다. - 원고들이 제출한 심폐기능검사결과는 신뢰도 부족으로 기존의 최종결과를 유지한다는 심의 결과에 따라, 망인의 진폐장해등급은 요양판정 당시 진폐정밀진단결과에 따른 장해등급(제5급)을 그대로 유지하게 됨 - 따라서 기존의 장해등급에 변동이 없으므로 청구하신 미지급보험급여 및 진폐미지급보험급여(위로금)의 지급사유가 발생되지 않아 부득이하게 부지급 처분함 다. 의학적 소견① 원고들이 이 사건과 별개로 제기한 유족급여 및 장의비 부지급 처분 취소소송(서울행정법원 2020구합50454호)에서의 진료기록 감정의(○○의료원 호흡기내과)의 의학적 소견의 요지는 다음과 같다. [망인의 사망 당시까지의 경과 관련] -망인의 호흡기 주증상은 기침, 가래, 호흡곤란인데, 제출된 의무기록으로 제출된 기간 동안 호흡기증상의 호전/악화 여부는 알 수 없다. -2013. 4. 26.부터 2016. 11. 29.까지의 흉부 사진이 제출되어 있는데, 제출된 흉부사진상 사망 전까지 진폐증 악화 소견은 없었고 호흡기 악화증상도 확인할 수 없었다.시술 당시 발생한 호흡 곤란은 심장질환(급성심근경색에 의한 3도 완전 방실차단)에의한 것으로 판단된다. -망인은 급성심근경색과 관련하여 사망하셨고, 급성심근경색은 만성폐쇄성폐질환과관련이 있을 수 있는데, 망인의 만성폐쇄성폐질환은 진폐증보다는 흡연과 더 관련이있을 것으로 판단된다. [폐기능 검사결과 관련] -진폐정 밀진단 시 F1(경도 장해)이었는데, 2015. 4. 3. / 2015. 10. 6. / 2016. 4. 12.폐기능 검사결과는 F2(중등도 장해)로 진폐정밀진단 시에 비하여 악화되었으나, 위검사들은 기관지확장제반응검사가 시행되지 않았고 적합성은 인정되나 재현성은 판단할 수 없는 검사결과이다. -① 2013. 2. 19. 폐기능 검사는 제대로 시행된 검사결과가 아니다. ② 2013. 7. 3. / 2013. 8. 23. / 2013. 10. 4. 폐기능검사결과는 호기 시에는 적합하게 시행되었으나 흡기 시에는 제대로 시행된 검사결과가 아니고 재현성을 판단할 수 없다. ③ 2015. 4. 3. / 2015. 10. 6. / 2016. 4. 12. 폐기능검사결과는 적합한 검사이나 재현성을 판단할 수 없다. -망인의 폐기능은 지속적인 흡연으로 악화되었을 가능성이 높다고 판단된다. 2013. 4. 26.부터 사망 시까지 흉부사진상 진폐증에는 변화가 없는 분으로, 망인의 폐기능 상태는 흡연력에 의한 만성폐쇄성폐질환에 의해서도 설명이 가능하고 흡연을 지속한다면 계속 악화되었을 것으로 판단된다. ○○○병원 ○○병원 의무기록지에 사망 전까지도 흡연 중이었고 50갑년으로 기록되어 있다. ② 이 사건 소송에서의 진료기록 감정의(○○○○대학교병원 호흡기내과)의 의학적소견의 요지는 다음과 같다. [폐기능 검사결과 관련] -총 11 개의 폐기능검사에서 완벽하게 재현성, 신뢰성이 확인된 폐기능검사는 없다. -① 20 13. 2. 19. 폐기능검사는 Flow-Volume curve에서 흡기곡선이 그려져 있지 않아최대 흡기를 한 후 최대 호기를 하였는지 확인할 수 없어 적절한 검사가 아니다. ② 2013. 7. 3. / 2013. 8. 23. / 2013. 10. 4. 검사도 위와 같은 결과로 적절한 검사가 아니다. ③ 2015. 4. 3. 검사는 flow-volume curve에서 흡기곡선은 제대로 그려지며 호기 곡선도 이상 없다. FVL Ecode에서 000010으로 5번째 code가 1인데, 이는 end oftest의 기준에 못 맞추었다는 소견이다(이는 검사 종료시점에 계속 호기 용적이증가하고 있다는 소견이다). ④ 2015. 10. 6. 검사는 흡기곡선은 이상 없으며, FVL Ecode가 000011이다. 6번째code는 6초까지 호기를 못하였다는 소견이다. 적절한 검사가 아니다. ⑤ 2016. 4. 12. 검사는 흡기곡선은 이상 없으마, 호기 곡선에서 초기에 notch가 보여 기침을 한 소견이 보인다. 또한 5번째 code가 1이다. 이는 end of test의 기준에 못 맞추었다는 소견이다. 적절한 검사가 아니다. -마지막 3회의 검사결과 완벽한 검사는 없지만 거의 비슷한 수치와 curve pattern을보인다. 3번 한 검사의 각각 자료가 없지만 FVL Ecode가 나오는 것을 보면 검사 중에 실시한 것으로 보인다. 또한 기관지확장제 투여 후 검사가 없다고 하지만 진폐증에 의한 호흡기 장해 판정기준에 기관지확장제 투여 후 측정하라는 규정은 없다. 2015. 4. 3. 검사가 그 중 판독이 가능해보인다. FVL Ecode에서 000010으로 5번째code가 1인데, 이는 end of test의 기준에 못 맞추었다는 소견이다. 망인의 마지막 3번의 결과를 보면 모두 5번 code가 1이다. 이는 반복적, 일관적으로나타난다. 즉 호기 6초 이상의 단계에서 호기가 계속되는 상태에서 지쳐 검사가 중단되는 경우이다. 노령이고 심한 폐쇄성폐질환 환자에서 흔히 볼 수 있는 소견이다. 대한결핵 및 호흡기학회의 폐기능검사 지침에도 “하지만 적합성 기준에 맞지 않았다고 하더라도 꼭 부적절한 검사라고 하기 어렵다. 왜냐하면 어떤 환자의 경우 이것이 최선의 상태를 표현한 것이기 때문이다.”로 정의되어 있다. 이를 준용하면 2015. 4. 3. 검사는 인정할 수 있어 보인다. 이를 근거로 하면 F2 장해로 판정할 수 있다. [원고측 질의사항에 대한 판정의 한계, 종합소견] -이 감정은 의무기록이나 영상자료 없이 폐기능검사 자료만으로 판정하므로,3)임상 자료, 영상자료, 흡연력에 대한 자료가 없어 판정에 한계가 있다. 즉 흡연과 일시적인폐렴에 의한 폐기능의 저하를 확인할 수 없다. -폐기능 수치만으로 판정을 내리는 데는 한계가 있다. 영상자료, 망인의 흡연 상태,일시적인 합병증 등을 종합하여 판정을 내려야 한다. 폐기능검사 자료에 완벽한 신뢰성을 보이는 검사는 없지만 임상적으로 2015. 4. 3.자료가 가장 신뢰도가 높다. 사망 1년 7개월 전이고 당시가 안정된 상태였고 급성 합병증이 없고 흡연에 대한영향이 배제된다면 F2이면 진폐장해등급 제3급에 해당된다. 그러나 위의 판정은 단순 수치에만 의존한 판정으로 한계가 있다. [흡연력 등 피고측 질의사항에 대한 소견]4) - 지속적인 흡연력은 폐기능에 악영향을 미친다. 특히 폐쇄성 장해를 유발한다. 진폐증이 있는 환자에서는 상호 악영향을 미친다. - 흡연이 폐기능 저하에 주된 역할을 하였다는 데는 동의한다. - 만성질환 환자의 장애정도는 급성 악화가 없는 안정된 상태에서 판정하여야 한다.특히 사망 전에는 모든 환자가 심폐기능이 저하가 된다. 이를 기준으로 장해정도를 판정하는 것은 모순이다. 그러므로 의무기록이나 영상 자료 없이 폐기능 수치로만 장애를 제대로 판정할 수 없다. [인정근거] 갑 제1 내지 3호증, 을 제1 내지 6, 8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○ 대학교병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 2. 당사자의 주장 가. 원고들의 주장 이 사건 소송에서의 진료기록 감정의의 소견에 따르면, 망인의 심폐기능의 정도를중등도 장해(F2)로 판정할 수 있다는 것이므로, 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]에 따라 망인은 ‘진폐의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 중등도 장해가 남은 사람’에 해당하여 망인의 진폐장해등급은 제3급에 해당한다.한편 피고는 이 사건 처분을 함에 있어서 망인의 심폐기능의 정도를 확인할 수 있는 모든 자료를 종합하여 망인의 장해등급을 판단하였어야 함에도, 충분한 검토를 하지 않은 채 2016. 4. 12.자 폐기능검사 결과지만을 토대로 이 사건 처분을 한 것에 불과하므로, 이 사건 소송에서 위 2016. 4. 12.자 폐기능검사 결과만 심리대상이라고 볼수 없다.따라서 망인의 진폐장해등급을 제5급으로 본 이 사건 처분은 위법하다. 나. 피고의 주장 이 사건 처분은 원고들이 그 주장의 근거로 제출한 2016. 4. 12.자 폐기능검사 결과에 대한 진폐심사회의의 심사결과에 따른 것이므로, 원고들이 이 사건 소송에서 제출한 폐기능검사 결과지들 중 위 2016. 4. 12.자 폐기능검사 결과지를 제외한 나머지 자료들은 이 사건 처분의 위법성과는 아무런 관련이 없다. 나아가 위 2016. 4. 12.자 폐기능검사 결과는 적합성과 재현성을 충족하는 신뢰할 수 있는 검사결과가 아니므로 이사건 처분은 적법하다.설령 원고들이 이 사건 소송에서 제출한 폐기능검사 결과지들 모두를 이 사건 처분의 위법성 판단에 있어서 검토하여야 한다고 하더라도, 위 나머지 폐기능검사 결과들모두 적합성과 재현성을 충족하는 신뢰할 수 있는 검사결과라고 볼 수 없다.또한 원고들이 제출한 위 폐기능검사 결과는 장해등급에 대한 심사로 엄격하게 진행된 것이 아니고, 진료기록 감정의의 소견에 의하더라도 제출된 폐기능 수치만으로는판정에 한계가 있다는 것이고 망인의 폐기능 저하는 흡연이 주된 역할을 하였다고 본점 등에 비추어 보면, 망인은 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2 제2항 소정의 ‘합병증 등으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 진폐근로자’에 해당하여 망인의 진폐장해등급은 시행령 [별표 11의3]에 따라 제5급에 해당한다고 봄이 타당하다. 3. 관계 법령 별지와 같다. 4. 판 단 가. 먼저 이 사건에서 법원이 이 사건 처분의 위법 여부를 판단함에 있어서 판단의 기초로 할 수 있는 자료가 원고가 피고에게 제출하였던 위 2016. 4. 12.자 폐기능검사결과지에 한정되는지에 관하여 본다.우선 앞서 인정한 사실에 의하면, 피고가 이 사건 처분을 하면서 제시하였던 처분사유의 요지는 ‘망인의 진폐장해등급은 종전과 마찬가지로 제5급에 해당한다’는 것에있지, 단순히 ‘위 2016. 4. 12.자 폐기능검사 결과는 신뢰도가 부족하다’는 것에 그치는것으로 해석되지는 아니한다.나아가 산업재해보상보험법 제91조의5, 제91조의6, 제91조의7, 제91조의8, 같은 법 시행규칙 제33조, 제34조, 제35조의 규정을 종합하여 보면, 근로자가 진폐에 관한 의학적 소견서 또는 진단서를 첨부하여 진폐에 대한 요양급여 등을 청구한 경우에 피고는 원칙적으로 일정한 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여 그 진단결과를 받은 후 진폐심사회의의 심사를 거쳐 진폐판정을 하여야 한다.위와 같은 산업재해보상보험법의 관련 규정의 내용과 이 사건에서 피고가 제시하였던 처분사유 등에 비추어 보면, 이 사건에서 피고가 단지 원고들이 제출한 자료만으로미지급 보험급여 등의 지급 여부를 결정하였어야 한다고는 볼 수 없고, 따라서 이 사건 소송에서 법원이 사후적으로 이 사건 처분의 적법 여부를 판단함에 있어서 원고들이 이 사건 처분 전까지 피고에게 제출하였던 자료만을 기초로 하여야 한다고 볼 수도없다.따라서 피고의 이 부분 주장은 받아들이지 아니한다. 나. 다음으로 망인의 사망 전 심폐기능의 정도가 중등도 장해에 해당하였다고 볼 수있는지에 관하여 본다.산업재해보상보험법 제91조의8 제2항, 제3항, 같은 법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2], 제2항 [별표 11의3]은, 진폐장해등급을 진폐병형 및 심폐기능의 정도를 함께 고려하여 7개 등급으로 결정하도록 규정하되, ‘합병증 등으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 진폐근로자’에 대하여는 진폐병형만을 고려하여 진폐장해등급을 4개 등급으로 결정하도록 규정한다.그런데 위 인정사실에 의하여 인정되는 바와 같이 ① ○○○대학교 ○○병원의 진료기록에는 망인의 입원 당시 흡연력에 관하여 평균 하루에 한 갑씩 50년 동안 흡연하였고 입원 당시에도 흡연자였던 것으로 기록되어 있는 점, ② 원고들이 제기한 별개사건에서의 진료기록 감정의는 ‘2013. 4. 26.부터 2016. 11. 29.까지의 흉부 사진상으로망인의 사망 전까지 진폐증 악화 소견이 없었고 호흡기 악화증상도 확인할 수 없었으며, 망인의 폐기능은 지속적인 흡연으로 악화되었을 가능성이 높다고 판단된다’는 소견을 제시한 점, ③ 이 사건 소송에서의 진료기록 감정의도 ‘흡연이 망인의 폐기능 저하에 주된 역할을 하였다’는 소견에 동의한다고 밝힌 점, ④ 원고들은 ‘2015. 4. 3. 폐기능검사 자료는 인정할 수 있어 보이고 이를 근거로 하면 망인의 심폐기능의 정도가 중등도 장해에 해당한다’는 취지 이 사건 소송에서의 진료기록 감정의의 일부 소견을 원용하고 있으나, 이는 오로지 폐기능검사 결과지만을 토대로 한 것으로서, 진료기록 감정의 스스로도 ‘단순 수치에만 의존한 판정’이라는 한계가 있다고 밝히고 있는 점, ⑤진폐장해등급을 결정함에 있어서 고려하여야 할 심폐기능의 정도에 사망 시까지 지속된 50갑년 동안의 흡연으로 인한 요인까지 포함된다고 보는 것은 합리성이 없는 점 등을 종합하여 보면, 망인은 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2 제2항 소정의 ‘합병증 등으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 진폐근로자’에 해당한다고 봄이 상당하다.따라서 망인은 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2 제2항 [별표 11의3]에 규정된‘진폐의 병형이 제4형이면서 B 또는 C에 해당하는 사람’에 해당하여, 망인의 진폐장해등급은 제5급에 해당한다고 봄이 상당하므로, 망인의 진폐장해등급을 제5급으로 판정한 이 사건 처분은 적법하다.결국 망인의 진폐에 따른 심폐기능의 정도를 판정할 수 있음을 전제로 한 원고들의위 주장은 이유 없다. 5. 결 론 그렇다면 원고들의 이 사건 청구는 모두 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1