진료계획불승인처분취소

【주문】1.원고1의 청구를 기각한다. 2.소송 비용은 원고1가 부담한다.【청구취지】피고1가 2018. 12. 27. 원고1에 대하여 한 진료계획불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고1는 주식회사 ○○○ 소속 근로자로 근무하던 중 2016. 1. 10. ‘중대뇌동맥의혈전증에 의한 뇌경색증, 상세불명의 편마비, 오른쪽 비우세쪽, 기타 일과성 뇌허혈 발작 및 관련 증후군’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 진단받고, 피고에게 요양급여를신청하였으나, 피고1로부터 요양불승인처분을 받았다. 나. 원고1는 이에 불복하여 이 사건 상병에 대한 피고의 요양불승인처분에 관하여 그취소를 구하는 소를 제기하였고(서울행정법원 2018구단4062), 소송 계속 중 법원의 조정권고결정에 따라 피고1로부터 이 사건 상병에 관한 요양을 승인받아 요양(요양기간 :2016. 1. 10. ~ 2018. 11. 30. 입원 877일, 통원 179일)하였다. 다. 원고1는 2018. 12. 8. 피고1에게 2018. 12. 1.부터 2019. 2. 28.까지 요양기간을 연장하는 내용의 추가 진료계획을 신청하였으나, 피고는 2018. 12. 27. 원고1에 대하여‘원고1는 증상이 고정된 상태이므로 2018. 11. 30. 이후 치료종결함이 타당하다’는 이유로 진료계획불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 라. 원고1는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사 및 재심사를 청구하였으나, 심사및 재심사 청구는 각 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 5호증, 을 제1, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고1의 주장 원고1는 현재 심한 편마비로 인하여 자력으로 워커를 사용하여 보행하는 것이 불가능하고, 계속적인 재활치료에도 불구하고 증상의 호전과 악화를 반복하고 있는 상태이다.원고1는 현재 자비로 치료를 계속하고 있고, 해당 치료를 통해 호전될 가능성이 있는바,피고는 원고1의 추가 진료계획을 승인하여야 한다. 이와 전제를 달리한 피고1의 이 사건처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 판단 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 ‘부상 또는 질병이 완치되거나치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.’고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조). 2) 이러한 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제1, 3, 5호증, 을 제1 내지5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및보완감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 및 사정에 비추어 보면, 원고가 제출하는 나머지 증거만으로는 원고1가 이 사건 상병을 호전시키기 위하여 2018. 12. 1.부터 2019. 2. 28.까지 추가 치료를 받을 필요가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.① 신경학적 결손에 따른 합병증과 관련된 재활 치료 및 약물치료는 일반적으로 시간의 경과에 따른 해당 증상의 악화 방지 및 재발 예방을 위한 치료에 불과하므로. 이사건 상병의 호전을 위한 치료는 아니라고 봄이 타당하다.② 이 법원 진료기록 감정의는 뇌병변의 변화가 없는 상태에서 발병 후 6개월 후까지 지속되는 신경학적 결손에 의한 후유증은 증상이 고정된 것이라고 하면서, 2016년이 사건 상병이 발병한 원고의 경우 현재 증상이 고정된 상태라는 소견을 밝히고 있다.③ 원고는 MMSE1), MBI2), ROM3)의 검사 결과를 바탕으로 원고의 상태가 악화와 호전을 반복하고 있는 상태라고 주장하나, 뇌경색에 의한 신경학적 손상의 휴유증으로언어장애, 편마비, 인지기능장애 등을 겪는 환자의 장해정도평가와 관련된 위 검사들은피검사자의 검사 당시의 전신 상태나 감정상태의 변화, 검사자의 숙련도와 주관적 평가의 차이 등에 의하여 결과가 일정 범위 내에서 호전과 악화를 반복하는 것이 통상적인바, 이 법원 진료기록감정의는 원고의 변화 정도와 관련하여 의학적으로 인정되는범위 내에서 호전과 악화의 변화에 해당하는 것에 불과하므로, 위 검사 결과를 상태의호전으로 보기 어렵다는 소견을 밝혔다.④ 이 사건 상병 중 뇌경색 합병증에 의한 편마비, 언어장애, 인지기능장애, 경련에대해 그 증상의 악화를 방지하기 위한 보존적 치료는 필요하다고 볼 수 있으나, 증상의 악화 방지를 위한 보존적 치료가 필요한 경우를 두고 추가적인 요양이 필요한 것으로 보기는 어렵다. 3) 따라서 위와 같은 전제에서 이루어진 피고1의 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고1의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 1)MMSE (Mini-Mental State Examination) - 의식의 정도를 나타내는 척도 2)MBI(M odified Barthel Index) - 일상생활 수행정도 3)ROM( Range of Motion) - 관절의 운동범위판결한다. 판사판사1