요양급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2021누57355,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 12. 13. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2005. 9. 5. 주식회사 ○○○(이하 ‘○○○’라 한다)에 입사한 후 방제기술직(SC)으로 근무하다 2016. 2. 1. ○○○○지사 파트장으로 승진하였다.나. 원고는 2019. 2. 27. 19:30경 사무실에서 회의를 마치고 저녁식사를 하던 중 갑자기 몸에 이상증상을 느껴 119구급차에 의해 ○○병원 응급실로 이송된 후 ‘대뇌반구 피질하의 뇌내출혈’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)로 진단받고 피고에게 요양급여를 신청하였다.다. 피고는 2019. 12. 13. ‘조사된 업무시간 및 업무부담 가중요인이 고용노동부 고시의 급성 및 만성 과로기준을 충족하지 못하고, 건강검진결과 등에서 원고의 혈압이 악성 고혈압 수준으로 높았고 당뇨도 확인되나, 이에 대한 적절한 치료가 이루어지지 않았으며, 신청 상병이 고혈압성 뇌내출혈이라는 의학적 소견을 고려할 때, 영업 스트레스가 있었다 하더라도 신청 상병의 발병에 관하여 업무적 요인보다 개인적 요인의 기여도가 더 높으므로, 신청 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다.’라는 업무상질병판정위원회의 심의의견을 근거로 삼아, 위 신청을 불승인하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지원고가 루트운영업무를 수행할 때에는 근로 장소가 불규칙적일 뿐만 아니라, 회사로고가 새겨진 차량을 이용하고 모자와 옷을 입고 다니므로 항상 긴장하여야 하며, GPS와 SRS(Smart Route System, SC의 근태를 관리하기 위해 ○○○에서 자체 개발한 스마트폰 애플리케이션)를 통하여 업무현황을 실시간으로 감시당해 업무상 스트레스를 많이 받은 점, 루트세일의 경우 자비로 회사 제품을 구매할 정도로 실적 압박이 상당한 점, 파트장으로서 소속 SC들의 근태나 실적을 관리 및 보고하거나 각종 리포트를 작성하는 등 관리업무에 들인 시간과 회의에 참석한 시간은 SRS상 근무시간에 입력하지 않았으므로, 실제 근무시간은 피고가 산정한 것보다 훨씬 더 많은 점(하루에 최소 1~2시간의 연장근로를 함), 사무실에서 회의 직후 몸에 이상증상이 나타난 점, 당뇨와 고혈압 등 기저질환이 있기는 하나 약을 복용하면서 꾸준히 관리해 온 점 등에 비추어보면, 원고의 업무상 과로 및 스트레스가 이 사건 상병을 유발 또는 악화시켰으므로, 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정사실1) 원고의 신체조건, 평소 건강상태 및 치료전력 등가) 나이: 만 41세(발병 당시)나) 건강검진결과0610_서울행정법원_2020구단55674_3_0.jpg0610_서울행정법원_2020구단55674_4_0.jpg다) 치료전력- 2018. 5. 10. 수축기능부전을 동반한 울혈성 심부전으로 ○○병원에 입원하여 치료를 받고 같은 해 5. 14. 퇴원함- 2018. 5. 21.부터 2018. 8. 23.까지 3회에 걸쳐 위 ○○병원에서 (울혈성)심부전을 동반한 고혈압성 심장병에 대하여 진료를 받고 약국에서 약을 받아감(2018. 8. 23. 약국에서 90일치의 약을 받아간 이후에는 진료 및 처방내역이 전혀 확인되지 없음)2) 업무내용, 발병경위 등가) 원고는 2005. 9. 5. ○○○에 입사한 후 방제기술직(SC)으로 근무하다 2016. 2. 1. ○○○○지사 파트장으로 승진하였다.나) 원고가 산업체2파트의 파트장으로서 수행한 업무는 아래와 같다.① 루트운영업무: 정해진 루트(경로)를 돌며 해충방제서비스 제공, 계약 관리, 미수금 관리, 해약 방어, 차량 관리 등② 관리업무: 파트원의 근태와 실적 관리, 실적 보고, 회의 참석(매월 개최되는 지사회의, 수시로 있는 관리자회의, 매주 목요일 저녁에 개최되는 파트회의 등), 서비스보고서와 클레임보고서 작성③ 루트세일업무: 고객사에 환경위생상품, 공기질관리상품, 명절선물세트 등 판매다) ○○○에서는 루트운영이나 루트세일로 인해 발생한 매출액 지표를 통해 월별로 조직평가를 하고 이에 따라 실적급을 지급해 왔는데, 위 실적급은 개인의 순위뿐만 아니라 파트, 지사, 지역본부의 순위까지 함께 높아야 많이 지급받는 구조였다. 조직평가는 루트세일로 인한 사업실적 부분과 루트운영으로 인한 효율성 부분 등으로 구분되는데, 지사장이나 팀장의 실적 압박이 상당하였을 뿐만 아니라 루트세일의 비중이 2019년에 20점에서 35점으로 확대됨에 따라, SC들은 자비로 회사 제품을 구매하여 루트세일 실적을 올리기도 하였다. 원고 역시 2018. 4. 27.부터 2019. 2. 28.까지 자비로합계 1,544,940원 상당의 회사 제품을 구매하였다.라) 원고가 속한 산업체2파트의 실적현황은 아래와 같다.0610_서울행정법원_2020구단55674_5_0.jpg마) SC들은 회사 로고가 새겨진 차량을 이용하고 모자와 옷을 입고 다니므로 외부의 시선에 신경을 쓸 수밖에 없다. 그리고 ○○○는 2018. 9.부터 SC가 운행하는 차량에 고유번호가 부여된 GPS를 장착하여 SC의 위치와 이동 동선을 실시간으로 파악할 수 있게 되었다.바) ○○○의 SRS 기록에 따르면, 원고의 발병 전 1주 동안의 업무시간은 37시간 56분, 발병 전 4주 동안의 1주 평균 업무시간은 34시간 42분, 발병 전 12주 동안의 1주 평균 업무시간은 38시간 30분이다.사) 원고는 2019. 2. 27. 19:30경 사무실에서 회의를 마치고 저녁식사를 하던 중 갑자기 팔이 저리고 몸에 힘이 빠지는 등 이상증상이 발생하여 119구급차에 의해 병원응급실로 이송되었다.3) 의학적 소견가) ○○병원장(신경외과) ○ 고혈압 환자는 정상혈압인 사람에 비해 뇌내출혈의 위험도가 3.9~13.3배 증가하는 것으로 알려져 있음○ 원고의 혈압상태(고혈압)만으로도 뇌내출혈의 원인이 될 수 있음○ 고혈압 약을 임의로 중단하면 뇌내출혈의 발생 가능성을 직접적으로 높이는 중요원인이 될 수 있음. 따라서 약 복용 중단이 뇌내출혈 발생에 영향을 미쳤을 것으로 판단함○ 이 사건 상병은 업무보다는 원고의 내적요인인 고혈압, 특히 조절되지 않은 고혈압에 의해 발생하였을 것으로 판단되어 업무상질병판정위원회의 결정에 동의함○ 만약 원고가 주장하는 업무시간을 적용하더라도, 고혈압, 특히 수축기 혈압이 조절되지 않은 경우가 여러 번 관찰된 점을 고려하면, 이 사건 상병은 고혈압과 직접적인 관계가 있으며 원고에게 발생한 상병과 업무 사이에는 의학적 상당인과관계가 없다고 판단됨 나) ○○○병원장(직업환경의학과) ○ 2016. 12. 13. 건강검진결과 혈압이 159/107mmHg, 혈당이 123mg/dL로 확인됨. 이전검진결과는 혈압 188/142mmHg, 혈당 162mg/dL로 확인됨. 혈압과 혈당의 상승 정도를 고려했을 때 중간관리자로 근무하기 시작한 2016년 이전에 이미 고혈압, 당뇨가 발병했을 가능성이 높다고 판단됨○ 고혈압의 발병에는 비만, 흡연, 과음, 식사, 나이 등 다양한 요인이 기여할 수 있으며, 특히 원고의 경우 2016. 12. 13. 건강검진 기록상 177cm, 105kg이었고, 2018. 11. 26. 건강검진에서는 124.7kg으로 확인되는 등 개인적 발병요인이 상당함. 또한, 2016. 2. ○○○○지사 산업체2파트장으로 발령받기 이전 일반 SC로 근무한 시기의 직무 스트레스에 관해서는 평가할 자료가 부족하여 고혈압 발병에 직무 스트레스가 기여한 정도를 평가하기는 어려움○ ① 휴게시간이 4시간을 넘고 저녁근무가 확인되는 경우, 아침 업무시작 시간부터 업무종료 시간까지를 업무시간으로 보고 여기서 휴게시간 2시간 30분(= 주간 휴게시간 1시간30분 + 야간 휴게시간 1시간)을 제외하여 근무시간을 계산하고, ② 업무시간 조사표와 루트운영일지의 업무시작/종료시간이 다른 경우, 근무시간이 더 긴 쪽을 기준으로 근무시간을 재산출하면, 발병 전 1주 동안의 업무시간은 37시간 56분, 발병 전 4주 동안의 1주평균 업무시간은 36시간 36분, 발병 전 12주 동안의 1주 평균 업무시간은 40시간 36분임. 원고의 주장대로 회사 측의 모바일 근로시간 시스템에 비해 매일 1~2시간 정도 더근무하였다 하더라도, 1주당 업무시간이 52시간을 초과하지는 않는 것으로 판단됨○ 원고의 업무는 피고의 내부지침에 규정되어 있는 ‘정신적 긴장을 상시 동반하는 업무’에 해당한다고 보기 어려움○ 원고의 업무에서 실적 압박에 따르는 정신적 긴장 등 업무부담 가중요인이 확인되지만, 직무 스트레스의 정도를 객관적으로 평가할 방법이 부족한 반면, 객관적 자료로 확인되는 업무시간은, 회사 측 자료에 비해 매일 1~2시간을 더 근무했다는 원고의 주장을 감안하더라도, 이 사건 상병을 발병 또는 악화시킬 정도로 높다고 보기 어려움○ 원고가 영업 업무를 수행하면서 실적 압박을 받은 점, 파트장으로서 루트업무와 관리업무를 병행하는 등 직무요구도가 높고, 작업스케줄 조절이 어려우며, 업무차량에 대한 회사 측의 감시체계로 인한 낮은 직무자율성이 확인되어 업무상 정신적 스트레스를 받았을 가능성이 높음○ 문헌조사상 정신적으로 과중한 스트레스와 허혈성 뇌졸중의 관련성은 잘 밝혀진 반면, 출혈성 뇌졸중과의 관련성은 근거가 다소 부족함○ 이 사건 상병 발생 2개월 전에 시행한 건강검진에서 중증의 고혈압 소견(186/119mmHg)과 당뇨 소견이 확인됨. 한국인 114,793명을 대상으로 한 연구에서는 수축기 혈압이 180mmHg 이상일 경우 뇌내출혈 위험이 33배까지 상승하는 것으로 나타남○ 직무 스트레스가 고혈압 등 원고의 건강상태에 영향을 주었을 가능성이 없지는 않음. 그러나 업무시간 등 객관적으로 확인되는 업무상 위험요인은 뚜렷하지 않은 반면, 비만 및 고혈압과 당뇨 발병 이후에도 적절한 치료를 받지 않은 기간이 매우 긴 점을 고려하면, 개인적 요인의 기여도가 매우 높아 원고의 상병 발생에 대한 업무관련성은 낮다고 판단됨○ 업무상질병판정위원회의 심의의견에 동의함 [인정근거] 앞서 든 각 증거, 갑 제4, 6호증, 을 제2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과다. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결 등 참조).2) 위 인정사실 등에서 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고의 업무상 과로나 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 자연적인 진행경과 이상으로 급속하게 악화되었다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 위 주장은 받아들일 수 없고, 결국 이 사건 처분은 적법하다.가) 원고는 지사장 등의 과도한 실적 압박으로 인하여 불가피하게 자비로 회사제품을 구매하였고, 소속 SC들의 근무시간이 1주당 52시간을 넘지 않도록 조정을 요구하는 등 관리를 하여야 하였으며, GPS가 장착된 차량의 운행으로 인해 자신의 위치와 이동 동선이 실시간으로 ○○○에 알려지게 되었는바, 이로 인해 업무상 스트레스를 받았을 것으로 보이기는 한다.그러나 ① 원고는 소속 SC들보다 낮은 생산성과 루트세일 실적을 보였는데, 이는 파트장으로서 관리업무를 수행하는 대신 SC로서의 업무량이 상대적으로 적었기 때문인 것으로 보이는 점, ② SRS 기록에 해충방제서비스시간 외에 기타업무시간이 꾸준히 입력되어 있고, 특히 해충방제업무가 적거나 없는 날에는 약 4~8시간 정도가 기타업무시간으로 입력되어 있으므로(갑 제5호증의 5), 관리업무에 들인 시간이 근무시간에서 모두 누락되었다는 원고의 주장은 받아들이기 어려운 점, ③ 소속 SC들의 근태나 실적을 보고하는 업무는 대부분 카카오톡 메시지 등을 통해 간단히 이루어진 것으로 보이는 점, ④ 원고의 주장과 같이 휴게시간이 이례적으로 긴 날에는 파트회의 시간이 근무시간에서 누락된 것이라 하더라도, 발병 전 12주 동안에 휴게시간이 이례적으로 긴 날은 4일{2018. 12. 12.(수), 2018. 12. 20.(목), 2019. 1. 24.(목), 2019. 2. 7.(목)}에 불과한 점, ⑤ 원고가 일부 근무시간이 SRS 기록에 반영되지 않았다고 주장하면서도 그 누락된 시간을 명확히 특정하지 않고 있고, 이를 뒷받침할 객관적인 자료도 발견하기 어려운 점, ⑥ 설령 원고의 주장과 같이 하루에 최소 1~2시간의 연장근로를 하였고 특히 파트회의 시간이 휴게시간에 포함된 채 근무시간에서 누락되었다 하더라도, 계산상 발병 전 12주 동안의 1주 평균 업무시간이 52시간을 초과한다고 보기는 어려운 점, ⑦ 고객사의 요청에 따라 SC들이 고객사로 직접 출근하여 해충방제서비스를 제공하고 고객사에서 바로 퇴근하는 구조로서, SC들이 수행하는 업무의 대부분이 회사 외부에서 이루어져 이에 대한 근태를 관리할 필요도 있어 보이는 점, ⑧ 원고는 ○○○에서 2005. 9. 5.부터는 SC로서, 2016. 2. 1.부터는 파트장으로서 업무를 수행하여 왔으므로, 이 사건 상병의 발병 무렵에는 근무환경과 업무에 상당히 익숙해진 상태였을 것으로 보이는 점등에 비추어 보 면, 원고가 이 사건 상병이 발병할 정도로 과도한 육체적？정신적 스트레스를 받았다고 보기는 어렵다.나) 원고는 2018. 5. 10. 수축기능부전을 동반한 울혈성 심부전으로 병원에 입원하여 치료를 받은 적이 있을 뿐만 아니라, 2016. 12. 13.부터 2018. 11. 26.까지 실시한 건강검진결과 혈압(mmHg)이 159/107, 179/110, 193/138, 186/119, 공복혈당(mg/dL)이 123, 157, 208로 매우 높았고, 체중(kg) 역시 105, 126, 124.7에 이르는 등 뇌혈관 질환의 위험인자를 다수 보유하고 있었다.다) 그럼에도 원고는 2018. 8. 23. 고혈압성 심장병에 대하여 90일치의 약을 처방받은 이후로 별다른 관리를 하지 않은 것으로 보이는바, 원고의 기존 질환과 위험인자로 인하여 이 사건 상병이 발병하였을 여지가 크다.라) 이 법원의 각 진료기록 감정의들은 일치하여 ‘원고가 주장하는 업무시간을 고려하더라도, 이 사건 상병의 발생과 업무 사이에 상당인과관계가 없거나 낮으므로, 업무상질병판정위원회의 심의의견에 동의한다.’라는 의학적 소견을 밝히고 있다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사