진폐요양급여부지급처분 취소 청구의 소

【주문】1. 피고가 2019. 12. 23. 원고에게 한 진폐요양급여 부지급 처분을 취소한다. 2. 소송 비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○ 등 분진사업장에서 근무한 직업력이 있는 사람으로, 2019. 9 20. ○○내과영상의학과에서 진폐증(의증)의 진단을 받고, 피고에게 진폐요양급여를 청구하였다. 나. ○○병원에서 2019. 10. 14.부터 같은 달 16.까지 실시한 정밀진단결과, 원고는 진폐병형 정상(0/0), 심폐기능 정상(F0)의 진단을 받았고, 피고는 진폐심사회의의 심의를 거쳐 2019. 12. 23. 원고의 진폐병형이 정상(0/0)이라는 이유로 진폐요양급여를 부지급하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 다. 원고는 2020. 1. 27. ○○○○○○ ○○○○병원에서 단순방사선영상 및 흉부CT촬영 결과 진폐병형 제1형(1/0)의 진폐증으로 진단받았다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 피고는 원고에 대한 진폐증 발병 여부를 판정함에 있어 단순방사선영상으로만 판단하였다. 그러나 원고는 2018. 4. 6. ○○○○○○○병원에서 흉부 컴퓨터단층촬영(CT)결과 폐의 악성종양의 추정적 진단을 받고 같은 달 24. 흉강경하 우상엽, 우하엽, 좌상엽 쐐기절제술을 시행받았고, 절제한 부위에 대한 조직병리검사 결과, 악성 종양이 아닌 석회화된 폐의 결절, 즉 상세불명의 진폐증이라고 진단되었다. 원고의 조직병리검사는 직접 폐 조직 일부를 떼어내어 검사한 것이므로 단순방사선영상이나 흉부CT에 비해 정확성이 높다고 보아야 하는바, 원고는 이 사건 처분 당시 진폐증이 발병한 상태라고 봄이 타당하다. 또한 단 ○○병원에서는 정밀진단결과 원고의 진폐병형이 정상(0/0)이라고 진단한 반면, ○○○○○○ ○○병원에서는 원고의 진폐병형이 제1형(1/0)이라고 진단하였으며, 이 법원 ○○ 감정의는 원고의 진폐병형이진폐의증(0/1)이라는 소견을 밝혔다. 이러한 점에 비추어 볼 때 원고의 경우에는 단순방사선영상의 판독자나 판독시점에 따라 판정결과가 달라지는 문제가 있어 진폐증의정확한 진단을 위하여 흉부CT의 추가 검사를 통해 원고의 진폐병형을 판정하였어야 함에도, 피고는 단순방사선영상만으로 원고의 진폐병형을 정상이라고 판정하였으므로, 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 1) 관련 법리 가) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제91조의8 제1항은 “진폐판정에 필요한 기준은 대통령령으로 정한다.”라고 규정하고, 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]에서는 진폐병형 판정기준에 대하여 “진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정한다. 흉부 단순방사선영상에 따른 진폐의 병형 분류는 국제노동기구(ILO)의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류(complete classification)에 따른다.”라고 규정하고 있다. 이러한 법령의 규정에 의하면, 피고가 원고의 진폐병형을 판정함에 있어서 진폐에 걸렸는지 여부와 진폐의 진행 정도는 원칙적으로 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정하여야 한다. 그런데 산재보험법은 진폐증이 다른 종류의 업무상 질병과 차별되는 특성을 지니고 있음을 감안하여, 진폐에 따른 보험급여의 특례규정을 두어 제91조의2에서 “근로자가 진폐에 걸릴 우려가 있는 작업으로서 암석, 금속이나 유리섬유 등을 취급하는 작업 등 고용노동부령으로 정하는 분진작업에 종사하여 진폐에 걸리면 제37조 제1항 제2호 가목에 따른 업무상 질병으로 본다.”라고 규정하고 있고, 산재보험법 제91조의8에 의하면 진폐로 인한 업무상 재해로 인정받기 위해서는 위와 같은 ‘업무상 사유에 의할것’이라는 요건 이외에도 진폐판정을 받아야 하는데, 위 조항은 진폐판정에 필요한 기준을 대통령령이 정하도록 위임하고 있고, 그와 같은 위임에 따라 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]는 진폐판정을 위한 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등과 이에 따른 진폐장해등급의 기준을 구체적으로 규정하고 있는 것이다. 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]는 진폐가 ‘업무상 사유에 의한’ 질병인지 여부를 판단하는 기준으로서 마련된 것이 아니라 보험급여를 지급하기 위한 최소한의 진폐병형과 심폐기능의 정도 등을 판정하기 위한 기준을 규정한 것으로서, 근로자의 업무상 재해를 공정하게 보상하기 위하여 피고로 하여금 해당 근로자에대한 정확한 의학적 진단을 거쳐 진폐판정에 필요한 자료를 얻도록 하고, 진폐에 관한 전문적 식견과 자격을 갖춘 사람들로 진폐심사회의를 구성하여 해당 근로자의 진폐 여부 및 그 진폐병형을 심사하도록 함으로써 진폐의 진단, 심사 및 판정 과정의 공정성과 객관성 그리고 합리성을 기하도록 하는 데에 있다. 따라서 위 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]는 대법원이 업무상 질병을 예시적으로 규정한 것이라고 판시한 산재보험법 시행령 제34조 제3항 [별표 3]의 규정과는 규정 취지, 규율 대상과 성격을 달리하고, 진폐판정에 필요한 기준을 대통령령으로 정하도록 한 산재보험법 제91조의8 제1항의 위임에 근거한 것으로서 이를 단순히 예시적인 규정이라고 보기는 어렵다. 나) 앞서 본 바와 같이 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]에서는 국제노동기구의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류에 따라 진폐병형을 판정하도록 정하고 있는데, 위 ‘완전분류’는 양쪽 폐에 산재한 원형 또는 음영의 밀도나 크기를 기준으로 진폐병형을 판정하는 기준이고, 이를 위해 국제노동기구에서는 밀도를 분류하기 위하여 표준영상을 만들어 배포하고 있으며, 판독자는 환자의 흉부 단순방사선 영상과 표준영상을 육안으로 비교하여 진폐병형을 결정한다. 진폐증은 흉부 단순방사선 영상에 음영의 형태로 나타나는데, 대음영은 직경또는 너비가 1cm보다 큰 결절, 소음영은 1cm보다 작은 결절로 나타나고, 진폐병형 제1형은 ‘원형 또는 불규칙한 소음영이 조금 있는 경우’를 말하며, 진폐의증은 ‘원형 또는 불규칙한 소음영의 밀도가 제1형의 하한보다 낮은 경우로서 진폐가 의심되는 경우‘를 말하는바, 결국 진폐병형 제1형과 진폐의증의 차이는 소음영이 존재하는 폐 영역 내에서 소음영의 밀도의 차이에서 비롯된다. 이처럼 ’완전분류‘에 따른 진폐병형의 판정은 흉부 단순방사선 영상에 나타나는폐 영역 내 원형 또는 음영의 밀도와 크기를 기준으로 이루어지는 것으로, 국제노동기구가 비교적 저렴한 의학적 진단도구인 단순방사선영상의 활용을 전제로 진폐증의 영상의학적 분류를 쉽게 객관화하기 위한 목적에서 개발한 후, 지난 수십 년 간 여러 보건의료전문가들의 참여하에 수차례 개정한 방식으로서 국제적으로 널리 활용되는 진폐병형 판정 기준이므로 원칙적으로 합리성이 인정된다. 그러나 위 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2] 규정은 산재보험법의 보호 대상(분진작업으로 진폐에걸린 근로자)의 범위를 합리적인 이유 없이 축소시킴으로써 산재보험법의 입법목적과 취지를 본질적으로 훼손하는 결과를 야기하는 것은 국가의 법체계의 통일성 등에 비추어 볼 때 허용될 수 없고, 상위 법규의 취지 및 내용에 부합하도록 의학적인 견지에서 해당 근로자의 진폐 발병 여부와 그 진폐 병형을 적절하게 판정할 수 있는 합리적인 내용으로 해석되어야 한다고 할 것이다. 앞서 본 증거들과 갑 제6호증의 기재 및 이 법원의 ○○에 대한 일부 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○○○ ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 국가인권위원회는 진폐근로자의 건강권 증진을 위해 진폐병형 판정의 정확도와 신뢰성을 제고하도록 CT영상 필요한 경우 활용할 수 있도록 산재보험법 시행령 [별표 제11의2] 및 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률(이하 ’진폐예방법‘이라 한다) 시행규칙 등 관련 규정을 개정할 것을 권고한 점, ② 단순방사선영상에 나타난 음영을 판독하는 데에 판독자에 따라 혹은 같은 판독자라도 판독시점에 따라 진폐병형에 대한 판단이 달라지는 문제점이 발생하고 있어, 국제노동기구에서도 판독의 정확도를 높이기 위해 다수에 의한 반복적 평가를 실시할 것을 강조하고 있는 점, ③ 이 법원의 ○○ 감정의는 단순흉부방사선 영상 이외에 객관성을 담보하기 위해서 흉부CT를 촬영하면 진폐결절을 파악하고 감별하는 데 도움을 얻을 수 있어 객관성을 확보하는 데 도움을 얻을 수 있고, 흉부단순방사선영상이 촬영 당시 촬영 조건에 따라 표현되는 영상이 다소 차이가 있을 수 있다는 소견을 밝힌 점, ④ 이 법원의 ○○○○○○ ○○○○병원 감정의 역시 흉부CT영상은 흉부단순방사선영상에 비해 공간해상도와 대조도가 높아 미세한 병변의 발견과 병변의 정확한 위치, 크기를 확인하기 좋은 영상검사이고, 흉부단순방사선영상이 3차원적인 해부학적 구조물을 2차원적으로 표현하는 영상이기에 해부학적 구조물과 병변 음영간의 겹침에 의해 위양성 및 위음성인 판독결과를 얻을 수 있기에 흉부CT 영상을 이용하면 결절을 놓칠 확률은 적어며, 진폐증의 경우, 정해진 크기, 모양, 분포의 특징이 있기에 흉부CT 영상에서 보이는 병변들 대부분은 흉부단순방사선영상에서도 관찰되나, 진폐의증이거나 다른 병변이 동반된 경우흉부CT 영상이 다른 질환을 감별하는 데 도움이 된다는 소견을 밝힌 점 등에 비추어보면, 흉부 단순방사선 영상에 소음영 등이 나타나기는 하나 그것이 진폐로 인한 결절인지 혹은 폐결핵 등 다른 질환에 따른 흔적인지가 명확하지 않는 사안에서 흉부 CT를 통해 그 소음영 등이 진폐로 인한 결절이라고 판별된다면, 그와 같은 보완적인 검사 결과를 바탕으로 흉부 단순방사선 영상에 나타난 소음영 등을 진폐결절로 보고 그것이 ’완전분류‘에 따른 진폐병형 중 어디에 해당하는지 판정하는 것 또한 산재보험법시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]가 정하고 있는 진폐병형 판정기준에 부합한다고 봄이 타당하다. 따라서 근로자에 대한 진폐 발병 여부 및 그 진폐병형의 정확한 진단을 위하여추가 검사의 필요성이 있다고 인정되고 그 근로자가 추가 검사에 동의를 표시하는 등의 특별한 사정이 인정되는 경우에까지 위 시행령 규정이 흉부 단순방사선영상에 의하여서만 진폐병형을 판정할 것을 요구할 합리적 근거가 인정된다고 보기는 어렵다. 2) 원고의 진폐병형에 대한 의학적 소견 앞서 본 증거들 및 이 법원의 ○○에 대한 사실조회회신결과에 변론전체의 취지를 종합하면, 아래와 같은 사실을 인정할 수 있다. 가) 원고는 ○○○○○○○병원에서 2018. 4. 24. 흉강경하 우상엽, 우하엽, 좌상엽 쐐기절제술을 시행받았고, 떼어낸 조직에 대한 조직병리검사 결과 2018. 5. 9. 상세불명의 진폐증(주상병), 기관지 및 폐의 양성 신생물, 상세불명부위(부상병)로 진단받았다. 나) 원고 주치의(○○내과영상의학과)는 2019. 9. 20. 시행한 원고의 흉부 단순방사선영상촬영 결과 원고의 양쪽 폐에서 진폐증이 의심되는 소결절들이 보인다는 소견을 밝혔다. 다) ○○병원에서 2019. 10. 14.부터 같은 달 16.까지 시행한 진폐정밀진단 결과, 위 병원 단순방사선영상 판독의는 원고의 진폐병형이 정상(0/0)이라는 소견을 밝혔다. 라) 원고는 2020. 1. 17. 호흡곤란, 기침, 객담의 증상을 호소하면서 ○○○○○○○○○○병원에 내원하였는데, 위 병원 단순방사선영상 판독의는 원고의 양측 폐에서 관찰되는 진폐결절의 병형은 제1형(1/0)이라는 소견을 밝혔다. 마) ○○ 감정의는 아래와 같이 원고의 진폐병형이 진폐의증(0/1)이라는 소견을 밝혔다. ○ 2018. 9. 10.과 2019. 10. 14. ○○병원에서 촬영한 단순흉부방사선 사진과 2020. 1. 17. ○○○○병원에서 촬영한 단순흉부방사선 영상을 참고할 때 진폐병형은 진폐의증(0/1)으로 판단된다. ○ 2018. 9. 10., 2019. 10. 14., 2020. 1. 17. ○○병원과 ○○○○병원에서 촬영한 단순흉부 방사선영상과 2020. 1. 17. 촬영한 흉부 CT를 고려하여 진폐병형을 판단하더라도 진폐병형은 진폐의증(0/1)로 판단된다. ○ 원고의 CT에서 관찰되는 소견의 경우 소량의 진폐결절 소견과 함께 양측 폐(특히 우측폐)에서 섬유화를 동반한 진구성 결핵 소견과 호흡세기관지염 소견을 확인할 수 있어 객관적 판단에 도움을 얻을 수 있었다. ○ 단순흉부방사선 영상 이외에 객관성을 담보하기 위해서 흉부 CT를 촬영하면 진폐결절을 파악하고 감별하는 데 도움을 얻을 수 있어 객관성을 확보하는 데 도움을 얻을 수 있다. ○ ○○병원에서 촬영한 단순흉부방사선 영상과 ○○○○병원 촬영한 단순흉부방사선 영상에서 진폐병형의 차이를 관찰하기는 어렵다. 다만 경우에 따라서 단순흉부방사선 영상이 촬영 당시의 촬영 조건에 따라 표현되는 영상이 다소 차이가 있을 수 있다. 바) ○○○○○○ ○○○○병원 감정의는 아래와 같이 원고의 진폐병형이 제1형(1/0)이라는 소견을 밝혔다. ○ ○○○○○○○병원의 2018. 4. 18.자 단순흉부방사선영상만으로 보았을 때, 10개 이상의 3㎜ 이하의 주로 1.5㎜ 이하의 작은 결절들이 전폐야에 있으며, 주로 주변부, 상부에서 밀도 높게 보인다. 비교적 둥근 원형의 규칙적인 모양으로 진폐음영 표준영상과 비교시 1/1보다는 결절 분포가 적어보여 제1형(1/0)에 합당하다. ○ ○○○○○○○병원의 흉부CT 영상(2017. 12. 1.자)만으로 보았을 때, 수많은 개수의 규칙적인 원형의 작은 결절들이 전폐야에 있으며 단순흉부영상에서와 마찬가지로 양상엽에더 많이 분포한다. 단순흉부방사선영상에서는 잘 보이지 않는 여러 개의 간유리음영의 결절들이 주로 상엽에 있다(이는 고형결절이라기보다는 희뿌연음영의 결절형태 병변으로 해상도가 좋은 CT영상에서만 발견이 용이함). 대부분은 1.5㎜ 이하 크기로 일부 몇 개는 5㎜이하의 크기이다. 원형의 작은 고형결절들은 진폐결절이며 추가로 관찰된 간유리음영의 결절들은 진폐결절의 가능성 이외에 일시적으로 발생한 세기관지염에 의한 병변의 가능성도 있습니다. 이는 하나의 흉부CT 영상만으로는 감별이 어려우며, 임상증상 및 추적관찰이 필요하다. 흉부CT영상에서 진폐결절을 확인할 수 있으나, 정해진 기준이 없어 진폐병형을 매길 수 없다. ○ 근로복지공단 ○○병원의 단순흉부방사선영상(2019. 10. 14.자)만으로 보았을 때 원고의 흉부에 여전히 3㎜ 이하의(주로 1.5㎜) 작은 결절들이 주로 상엽, 주변부에 분포한다. 다만 새로이 관찰되는 수술자국에 의해 양하엽에 인공음영이 추가로 생겼으며 특히 우하엽에는 폐기종 동반 및 중심부의 폐혈관 및 중간된 폐실질 음영으로 인해 이전보다 결절 확인이 어렵다. 또한 좌상엽의 결절의 크기가 좀더 크게 보인다. 뚜렷하게 보이는 병변들은 모두 원형으로 여전히 제1형(1/0)에 합당하다. ○ ○○○○○○ ○○○○병원의 단순흉부방사선 영상(2020. 1. 17.자)은 2019. 10. 14.자 단순흉부방사선 영상과 동일하다. 3㎜ 이하의(주로 1.5㎜) 작은 결절들이 주로 상엽, 주변부에 분포하고 양하엽의 수술자국에 의해 인공음영이 있고 특히 우하엽에는 폐기종 동반및 중심부의 폐혈관 및 증간된 폐실질 음영으로 인해 이전보다 결절 확인이 어렵다. 뚜렷하게 보이는 병변들은 모두 원형으로 여전히 제1형(1/0)에 합당하다. ○ ○○○○○○ ○○○○병원의 흉부 CT영상만으로 보았을 때 많은 개수의 규칙적인 원형의 작은 결절들이 전폐야에 있으며 단순흉부방사선 영상에서와 마찬가지로 양상엽에 더 많이 분포한다. 단순흉부방사선영상에서는 잘 보이지 않는 여러 개의 간유리음영의 결절들도 여전히 보인다(이는 고형결절이라기보다는 희뿌연 음영의 결절형태 병변으로 해상도가 좋은 CT영상에서만 발견이 용이함). 대부분은 1.5㎜ 이하 크기로 일부 몇 개는 5㎜ 이하 크기이다. 2017. 12. 1.자 CT에서 보이던 간유리음영 결절이 여전히 보이기에 이들은 일시적인 염증/감염에 의한 단순 세기관지염보다는 담배와 관련된 호흡세기관지염 혹은 호흡기세기관지염-간질성폐렴의 가능성이 있다. 또한 분진 노출력을 바탕으로 이들 역시도 분진에 의한 진폐결절의 가능성은 있다. 일반적으로 먼저 언급된 호흡세기관지염 혹은 호흡기세기관지염-간질성폐렴의 발현 빈도가 높긴 하나, 가장 강력한 진단근거가 되는 분진 노출력과 주변에 함께 혼재된 진폐결절을 미루어 볼 때 모두 다 진폐결절의 가능성이 충분하다. 흉부CT영상에서 진폐결절을 확인할 수 있으나, 정해진 기준이 없어 진폐병형을 매길 수 없다. ○ 폐쐐기절제술 이전에 촬영한 ○○○○○병원의 단순흉부방사선영상과 수술 이후 촬영한 근로복지공단 ○○병원, ○○○○○○ ○○○○병원의 단순흉부방사선영상을 비교할 때, 비교적 뚜렷하게 관찰되는 양상폐야의 결절은 비슷하나 왼쪽 상부폐야의 결절의 크기가 약간 커져보인다. 수술로 인해 양하부 폐야의 왜곡 및 섬유화로 인해 생긴 폐기종으로 인해하엽의 음영이 좀 더 감소되었다. 또한 우하엽에서 보이던 결절의 개수가 폐쐐기절제술에 의한 감소 혹은 수술 후 증가된 폐실질음영으로 인해 관찰이 어렵다. 결론적으로 영상간의 뚜렷한 변화는 수술로 인한 변화가 크며, 좌상엽 결절크기 증가는 실제의 변화(섬유화 진행으로 인해 기존 진폐결절간의 뭉침 현상) 혹은 방사선 빔 방향에 따른 크기측정의 오차에 의한 변화 가능성이 있다. 그러나 대부분의 상엽에 위치한 진폐결절은 변화가 거의 없다. ○ 분진에 대한 노출 이후 다양한 요소에 의해 진폐증 진행 속도는 달라질 수 있기에, ○○○○○병원, 근로복지공단 ○○병원, ○○○○○○ ○○○○병원에서 찍은 영상 속 진폐결절의 변화는 없을 수 있다. 순차적 영상을 볼 때 양하부 폐야에 수술장에서 사용하는 클립이 보여 절제술을 시행하였음을 알 수 있으며 이로 인해 해부학적 구조변형이 발생하여 이전에 보이던 소결절들이 일부 보이지 않는다. 또한 폐변형 및 무기폐 발생으로 인해 병변과의 음영 겹침이 발생하여 소결절의 정확한 경계가 구분되지 않는다. 이는 수술에 따른 어쩔 수 없는 변화이며 다만 양상폐야의 작은 결절들은 크기, 모양, 위치 모두 비교적 비슷하게 관찰된다. 위 각 영상의 진폐결절은 변화가 없으므로, 진폐병형도 변화가 없다(수술에 의한 소결절 개수 감소는 진폐증 경과와 무관하다). ○ 순차적인 흉부CT 영상을 볼 때 우하엽의 가슴막에 맞붙어 새로 생긴 고형 종양의 악성여부를 확인코자 폐쐐기절제술을 시행한 것으로 유추된다. 또한 우상엽 앞분절과 우하엽위분절에 위치한 5~7㎜의 다른 수많은 결절에 비해 좀 큰 결절에 대해서도 절제술을 진행하였을 것으로 생각된다. 따라서 2017년도 CT영상에서는 보였던 5㎜ 이상의 결절들과 주변의 3㎜ 이하의 수많은 진폐결절들 일부가 2020년도 ○○○○○병원의 흉부CT 영상에서는 보이지 않고 간유리음영 결절은 좀 더 뚜렷하다. 이런 식으로 폐쐐기절제술을 시행한 경우 해당 병변(수술을 하게끔 만든 큰 종양)의 병리소견 뿐만 아니라 주변 폐실질에 침착된 분진의 유무(함께 절제된 소음영의 작은 진폐결절들)가 명시되었다면 진폐증의 진단에 가장 중요한 소견이다. ○ 분진에 대한 노출 이후 다양한 요소에 의해 진폐증 진행 속도는 달라질 수 있기에 ○○○○○병원, ○○병원 및 ○○○○○○ ○○○○병원에서 찍은 영상 속 진폐결절의 변화가 거의 없음은 충분히 가능하다. ○ 2020년도 CT영상의 경우 미세한 해부학적 구조물까지 보기 위한 고해상전산단층촬영술을 사용하여 해상도가 더 좋고 폐영상 단면 간격이 좁아 좀 더 촘촘한 구조물을 확인할 수있다. 이를 감안하여 볼 때 우상엽, 우하엽 및 좌상엽의 소설분절에 폐쐐기절제술 시행에 의한 클립이 있으며 주변 폐실질의 변형 및 무기폐가 동반되었다. 비교적 수술로부터 자유로운 양상엽의 소결절은 변화가 없고 좌상엽의 소결절 중 2개는 좀 더 뭉쳐져 있다. 수술로 인해 해당구역의 5~14㎜의 결절들은 사라졌고 그 주변 폐실질의 3㎜ 이하의 결절들도 절제되었다. 반면에 간유리음영의 소결절들은 다소 뚜렷해졌다. ○ 2017년도 및 2020년도 CT영상상 비교적 진폐결절 병변들은 변화가 없으며 좌상엽의 결절의 뭉침과 폐절제술로 인해 양하엽의 결절 개수 감소가 있다. 다만 간유리음영이 좀더 뚜렷하게 보이는데 이는 단순흉부방사선검사에서는 잘 보이지 않는 병변들이 새로 생겼거나, 있던 병변이 해상도가 좋은 영상기법에 의해 더 잘 보이는 경우 모두 가능하다. 하나하나 비교하기에는 영상기법의 차이로 한계가 있으나, 이전에도 전 폐야에 걸쳐서 작은 고형결절과 간유리음영 결절이 혼재하고 있었기에 진폐증의 진행보다는 영상기법에 의한 차이로 생각된다. 또한 간유리음영 결절의 경우 분진에 의한 병변일 수도 있으며, 다른 원인에 의한 폐기관지염과의 감별이 필요하여 진폐결절의 가능성이 있다 정도의 의미를 가진다. ○ 폐쐐기절제술에 따른 폐변형과 무기폐로 인해서 진폐결절과의 구분에 어려움이 있다. 따라서 최대한 영향을 받지 않은 양상엽의 기존 진폐결절들을 대상으로 진단하는 게 적절하다. 일반적으로 분진들은 림프관의 배액경로를 따라 위쪽에 몰리며 폐포 반응이 동반되기에 양상엽의 변화를 감지하는 것이 중요하다. ○ 흉부CT영상은 흉부단순방사선영상에 비해 공간해상도와 대조도가 높아 미세한 병변의 발견과 병변의 정확한 위치, 크기를 확인하기 좋은 영상검사이다. 흉부단순방사선영상이 3차원적인 해부학적 구조물을 2차원적으로 표현하는 영상이기에 해부학적 구조물과 병변 음영간의 겹침에 의해 위양성 및 위음성인 판독결과를 얻을 수 있다. 하지만 비교적 판독을 전문으로 오랜 기간 한 영상의학과 흉부전문의의 경우 단순방사선영상과 판독결과 일치도가 상당히 높다. 그렇지 못한 경우에는 위양성, 위음성의 결과를 얻을 수 있기에 흉부CT영상을 이용하면 결절을 놓칠 확률은 적다. ○ 다만 진폐증의 경우, 정해진 크기, 모양, 분포의 특징이 있기에 흉부CT 영상에서 보이는 병변들 대부분은 흉부단순방사선영상에서도 관찰된다. 진폐의증이거나 다른 병변이 동반된 경우 흉부CT 영상이 다른 질환을 감별하는 데 도움이 된다. 그러나 진폐결절을 진단하는데 있어서 CT 영상이 단순흉부방사선영상보다 더 객관적이거나 더 좋지는 않다. ○ 진폐증의 진행 속도는 여러 가지 요소에 따라 달라질 수 있다. 원고의 경우 세 개의 기관(○○○○○병원, ○○병원, ○○○○○○ ○○○○병원)에서 촬영한 단순방사선영상 및 흉부CT 영상에서 뚜렷한 차이는 없으며, 다만 폐쐐기절제술로 인해 폐변형, 폐기종, 무기폐가 생겼다. 진폐증은 진행형 질환이기에 변화가 발생할 수도 발생하지 않 은상태로 유지될 수도 있다. 비교적 진폐결절의 변화는 없으며 좌상부 폐야에 위치한 진폐결절이 뭉쳐짐에 의해 단순흉부방사선 검사에서 결절의 크기가 크게 측정된다. ○ 진폐증은 진행성 질환이다. 분진 노출에 따른 폐반응에 따라 침착되어 육아조직 형성,섬유화 진행에 따라 결절형태로 남겨진다. 단순흉부방사선검사에서 보이는 작은 진폐결절의 경우 고형성분으로 서로 뭉쳐지거나 주변 폐변형이 동반될 수는 있으나 진폐결절이 소실되는 경우는 어렵다. 다만 고형결절 주변폐의 육아조직 반응이 감소하여 약간의 크기가 감소하여 호전되어 보일 수는 있다. ○ 폐쐐기절제술에 의해 폐실질에 있던 일부 진폐결절이 함께 절제되어 개수 감소한 것처럼 보일 수는 있다. 하지만 이는 실제 호전에 따른 진폐결절의 소실이 아니기에 진폐 병형이 낮아질 수 없다. ○ 원고의 실질적 진폐병형은 제1형(1/0)이다. 3) 구체적 판단 가) 살피건대, ① 원고는 2018. 4. 24. ○○○○○○○병원에서 폐쐐기절제술을 시행받고, 떼어낸 조직에 대해 조직병리검사를 실시한 결과 상세불명의 진폐증으로 진단받은 사실, ② 이후 원고는 2019. 9. 20. ○○내과영상의학과에서 실시한 단순흉부방사선영상 결과 진폐증으로 의심되는 소결절들이 양측폐야에서 보인다는 소견으로 진폐증(의증)의 추정 진단을 받은 사실, ③ ○○병원 담당의는 2019. 10. 14.부터 같은 달 16.까지 실시된 진폐정밀진단결과 원고의 진폐병형은 정상(0/0)으로 진단한 사실, ④ 이 법원의 ○○ 감정의는 원고의 2018. 9. 10.자와 2019. 10. 14.자( ○○병원) 및 2020. 1. 17.자(○○○○○○ ○○○○병원)흉부 단순방사선 영상을 참고할 때 원고의 진폐병형은 진폐의증(0/1)이라는 소견을 밝힌 사실, 이 법원 ○○○○○○ ○○○○병원 영상의학과 감정의는 원고의 2018. 4. 24.자(○○○○○○○병원)와 2019. 10. 14.자 및 2020. 1. 17.자 흉부 단순방사선 영상을 참고할 때 원고의 진폐병형은 제1형(1/0)이라는 소견을 밝힌 사실은 앞서 본 바와 같은바, 동일한 단순방사선 영상에 대한 판독의들의 판독 소견이 모두 달라 원고에 대하여 진폐의 발병 여부 및 진폐병형의 정확한 진단을 위하여 추가 검사가 필요하다고 인정되고, 원고가 추가 검사에 동의하여 흉부 CT가 시행되었으므로, 흉부 단순방사선영상과 흉부 CT영상을 종합하여 원고의 진폐병형을 판단하여야 하는 특별한 사정이 인정된다. 나) 이 법원의 ○○ 감정의는 원고의 2020. 1. 17.자(○○○○○○ ○○○○병원) 흉부 CT영상을 고려하여 진폐병형을 판단한다 하더라도 원고의 진폐병형은 진폐의증(0/1)으로 판단된다는 소견을 밝혔고, 이 법원의 ○○○○○○ ○○○○병원 영상의학과 감정의는 원고의 2018. 4. 24.자(○○○○○병원) 및 2020. 1. 17.자(○○○○○○ ○○○○병원)의 흉부 CT영상을 고려하여 진폐병형을 판단할 경우 원고의 진폐병형은 제1형(1/0)으로 판단된다는 소견을 밝힌 사실은 앞서 본 바와 같다. 진폐병형 판정 결과가 다투어지는 소송에서 판정방법에 있어 위법사유가 없으나 병형의 분포 형태나 밀도에 관해서만 평가를 다소 달리한 관계로 감정 결과에 차이가 생기게 된 경우 그 중 어느 감정 결과의 내용에 오류가 있음을 인정할 자료가 없는 이상 각 감정 결과 중 어느 것을 취신하여 진폐병형으로 인정하는가는 그것이 논리칙과 경험칙에 반하지 않는 이상 법원의 재량에 속한다(대법원 2005. 1. 28. 선고 2002두4679 판결의 취지 참조). 살피건대, 앞서 본 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 2018. 4. 24. ○○○○○병원에서 폐의 일부를 절제하는 폐쇄기절제술 이전과 이후의 흉부 단순방사선영상 및 흉부 CT영상을 모두 종합하여 원고의 진폐병형을 판정한 이 법원의 ○○○○○○ ○○○○병원 감정의의 감정결과가 그 신뢰도 및 정확성이 더 높다고 판단되므로, 원고의 진폐병형은 위 감정의의 소견과 같이 제1형(1/0)이라고 봄이 타당하다. ⑴ 원고는 2018. 4. 24. ○○○○○병원에서 폐의 일부를 절제하는 폐쐐기절제술을 시행받았는데, 이 수술은 우하엽의 가슴막에 맞붙어 새로 생긴 고형 종양의 악성여부를 확인하고자 시행하였던 수술로 유추되며, 당시 원고의 폐 우하엽에 위치한 고형 종양 뿐 아니라 우상엽 앞분절과 우하엽 위분절에 위치한 5-7㎜의 다른 수많은 결절에 비해 좀 큰 결절에 대해서도 절제술이 이루어진 것으로 보인다. ⑵ ○○에서 이루어진 감정은 ○○○○○병원의 단순방사선영상과흉부 CT영상 자료가 감정자료에 포함되지 않아 원고의 폐쇄기절제술을 시행하기 전의상태는 확인하지 못한 상태에서 이루어진 감정이다. ⑶ ○○○○○○ ○○○○병원 감정의는 원고의 폐쐐기절제술 이전 단순방사선영상과 흉부 CT영상 및 폐쐐기절제술 이후 단순방사선영상과 흉부CT영상을 모두 참조하여, 원고의 진폐병형이 제1형(1/0)이라는 소견을 밝혔다. ⑷ ○○○○○○ ○○○○병원 감정의는, 원고의 폐를 우상엽, 좌상엽, 우하엽,좌하엽으로 구분하여, 양상엽에 위치한 진폐결절은 수술로 인한 변화가 거의 없고, 우하엽의 경우 폐쐐기절제술로 인하여 폐실질음영이 증가하여 이전보다 결절을 관찰하기 어려우며, 2020. 1. 17.자 흉부 CT영상에는 수술 이전 흉부 CT영상에서는 보였던 5㎜이상의 결절들과 주변 3㎜ 이하의 수많은 결절들 중 일부가 보이지 않는다는 판독 소견을 제시하였다. ⑸ 위 감정의는 폐쐐기절제술을 시행한 경우 해당 병변(수술을 하게끔 만든 큰종양)의 병리소견 뿐만 아니라 주변 폐실질에 침착된 분진의 유무(함께 절제된 소음영의 작은 진폐결절들)가 명시되었다면 진폐쯩의 진단에 가장 중요한 소견이 된다는 견해를 밝혔는데, 앞서 본 바와 같이 ○○○○○병원에서 폐쐐기절제술 후 시행된 조직병리검사결과 원고는 상세불명의 진폐증(주상병)으로 진단받았다. ⑹ 위 감정의는 폐쐐기절제술 이전에 촬영한 흉부 CT영상과 수술 이후에 촬영한 흉부 CT영상상 비교적 진폐결절 병변들은 변화가 없고, 다만 2020. 1. 17.자 흉부CT영상상 좌상엽의 결절의 뭉침과 수술로 인한 양하엽의 결절 개수 감소가 있고 간유리음영이 좀 더 뚜렷하게 보이는데, 이는 이전에도 전 폐야에 걸쳐 작은 고형결절과 간유리음영 결절이 혼재하고 있었기에 진폐증의 진행보다는 영상기법의 차이에 의한것으로 생각된다는 소견을 밝혔다(위 감정의는 2020. 1. 17.자 CT영상의 경우 미세한 해부학적 구조물까지 보기 위한 고해상전산단층촬영술을 사용하여 해상도가 더 좋고 폐영상 단면 간격이 좁아 좀 더 촘촘한 구조물을 확인할 수 있다는 소견을 밝혔다). ⑺ 또한 위 감정의는 폐쐐기절제술에 의해 폐실질에 있던 진폐결절이 함께 절제되어 개수가 감소한 것처럼 보일 수는 있으나, 이는 실제 호전에 따른 진폐결절의소실이 아니기에 진폐병형이 낮아질 수 있다는 소견을 밝혔다. 다) 이에 대하여 피고는, 폐쐐기절제술 시행 이전에 촬영한 ○○○○○○○병원의 단순방사선영상은 이 사건 처분 당시 제출된 자료가 아니므로 이 사건 처분의 위법 여부를 판단하는 데에 사용되어서는 안 된다는 취지로 주장한다. 항고소송에서 행정처분의 적법 여부는 특별한 사정이 없는 한 행정처분 당시를 기준으로 하여 판단해야 하는바, 여기서 행정처분의 위법 여부를 판단하는 기준 시점에 관하여 판결 시가 아니라 처분 시라고 하는 의미는 행정처분의 위법 여부를 판단할때 처분 후 법령의 개폐나 사실상태의 변동에 영향을 받지 않는다는 뜻이지 처분 당시 존재하였던 자료나 행정청에 제출되었던 자료만으로 위법 여부를 판단한다는 의미는 아니므로, 처분 당시의 사실상태 등에 관한 증명은 사실심 변론종결 당시까지 할 수있고, 법원은 행정처분 당시 행정청이 알고 있었던 자료뿐만 아니라 사실심 변론종결당시까지 제출된 모든 자료를 종합하여 처분 당시 존재하였던 객관적 사실을 확정하고 그 사실에 기초하여 처분의 위법 여부를 판단할 수 있다(대법원 2014. 10. 30. 선고 2012두25125 판결 참조). 살피건대, ○○○○○○○병원의 단순방사선영상 및 흉부CT 영상은 이 사건 처분 이전에 촬영된 것이고, 원고가 폐쐐기절제술을 시행받았던 사실 역시 이 사건 처분당시 존재하였던 객관적 사실이므로, ○○○○○○○병원의 단순방사선영상과 흉부 CT영상은 이 사건 처분 당시 원고의 폐 상태를 나타내는 자료라고 볼 수 있다. 따라서 법원은 이를 기초로 사실관계를 확정하고 그 사실에 기초하여 이 사건 처분의 위법 여부를 판단할 수 있다고 할 것이므로, 피고의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다. 한편, 2020. 1. 17. ○○○○○○ ○○○○병원에서 촬영한 단순방사선영상과흉부 CT영상은 이 사건 처분 이후 촬영한 자료이기는 하나, 앞서 본 바와 같이 이 법원 감정의들은 ○○병원에서 촬영한 단순방사선 영상과 ○○○○병원에서 촬영한 단순방사선영상에서 진폐병형의 차이는 관찰되지 않고, ○○○○○병원에서 촬영한 흉부CT 영상과 ○○○○병원에서 촬영한 흉부CT 영상 역시 수술로 인하여 변화된 부분 외에 진폐병형은 차이가 없다는 소견을 밝혔는바, 이 사건 처분 이후 ○○○○병원에서 검사를 시행할 때까지 원고의 진폐증이 악화된 것으로 보이지는 않는다. 따라서 ○○○○○○ ○○○○병원 감정의가 ○○○○병원에서 촬영한 2020. 1. 17.자 흉부 단순방사선 영상과 CT영상을 2018. 4. 24.자 ○○○○○병원의 영상자료와 2019. 10. 14.자 근로복지공단 ○○병원의 영상자료와 비교하는 등 이 사건 처분 당시 원고의 진폐병형을 판단함에 있어 참고자료로 삼았다고 하더라도, 처분 당시의 사실상태가 아닌 그 이후에 존재하는 사실관계를 기초로 원고의 진폐병형을 판단한 것이라고 보기는 어려우므로, 위 감정의의 의학적 소견이 이 사건 처분 이후 새로 발생한사정을 기초로 한 것이라고 볼 수는 없다. 라) 따라서 원고의 진폐병형이 정상(0/0)이라고 본 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사