요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 2. 11. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2015. 11. 1.경부터 ○○○○(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)에서 근무하던 중 2018. 3. 26. 14:30경 사출기계에 재료를 투입하기 위하여 2단 높이(약 1m) 발판을 밟고 재료를 투입하다가 낙상하는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하였다.나. 원고는 이 사건 사고로 인하여 '전십자인대의 파열, 우측'의 상병이 발병하였다는 이유로 2018. 4. 10. 요양급여를 청구하였으나, 피고는 2018. 4. 25. 'MRI상 전방십자인대의 비후는 퇴행성 변화에 의한 점액성 병변으로 보이며 약 1년 전 MRI와 수진내역고려 시 전십자인대 손상은 급성 손상이 아닌 것으로 보인다'는 이유로 불승인하고(이하 '선행 처분'이라 한다), 직권으로 '우측 슬관절 염좌'의 상병에 대한 요양을 승인하였다.다. 원고는 2019. 11. 12. 다시 피고에게, '원고가 2015. 11. 1.부터 이 사건 사업장에서 사출기계 관련 무거운 물건을 들거나 이동시키는 업무를 수행하면서 신체부담작업으로 인하여 무릎부위가 악화되었다'는 이유로 그 무렵 진단받은 '우측 슬관절 전십자인대의 파열, 우측 슬관절 기타 내부장애 복합손상(반달연골), 우측 슬관절 기타 내부장애 복합손상(십자인대), 우측 슬관절 기타 내부장애 복합손상(측부인대)'의 상병(이하'이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 피고에게 요양급여를 청구하였다.라. 피고는 2020. 2. 11. 원고에 대하여, '원고의 작업수행기간, 작업내용, 빈도 및 강도, 신체 부담 업무 자세의 노출 정도 등을 종합적으로 고려할 때, 업무력에 대한 전문가의 평가는 심의위원 중 일부위원은 무릎 부담이 확인되기는 하나 업무로 인해 누적부담이 높지 않아 업무로 인해 이 사건 상병이 발생하였을 가능성은 낮다는 의견이고, 다수의 소견도 무릎에 대한 누적부담은 높지 않아 업무와의 관련성은 낮은 것으로 판단하였다'는 이유로 이 사건 상병을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 제5호증, 을 제1호증 내지 제6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사업장에서 사출기계 세팅 및 원재료 기계 투입 작업, 기계오작동감시 및 단순 수리 작업, 사출기계에서 배출되고 남은 찌꺼기나 완성품 이외 재료들을 다시 분쇄하여 원재료로 재활용시키는 작업, 완성된 제품이 박스에 포장되면 상차하기위해 싣는 작업 등을 수행하였는데, 그 과정에서 25㎏ 무게의 포대를 20포대 이상 작업장까지 옮기고 1m 높이의 2단 발판을 오르내리면서 기계에 위 원재료 포대를 기계에 투입하는 등으로 무릎에 상당한 부담을 주는 업무를 반복적으로 수행하였다.원고가 1998년경부터 약 20년간 제조업에서 생산직 근로자로 근무하면서 무릎부위에 이 사건 상병과 유사한 기왕증이 있기는 하였으나, 이 사건 사업장에서의 업무수행 및 이 사건 사고로 인하여 기왕증이 더욱 악화되어 이 사건 상병이 발병한 것이므로, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되어야 한다.나. 판단산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하는 것이므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 간의 상당인과관계에 관하여는 이를 주장하는측에서 증명하여야 한다(대법원 2021. 9. 9. 선고 2017두45933 전원합의체 판결 등 참조).앞서 든 증거에다가 갑 제6호증 내지 제9호증의 각 기재 및 영상, 이 법원의 ○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회회신결과를 더하여알 수 있는 다음과 같은 사실과 사정을 종합하여 보면, 원고가 주장하는 사정 및 제출한 증거만으로는 원고의 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 악화되었다고보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 이 사건 처분은 적법하고 원고의 주장은 이유 없다.1) 이 법원 감정의는 다음과 같이 이 사건 상병은 직간접적인 외력에 의해 발생하는 것으로서 원고가 주장하는 이 사건 사업장에서의 작업들로 인하여 발병하거나 악화하는 것이 아니라는 소견을 밝히는 한편, 이 사건 사고 발생 직후의 MRI 영상과 관절내시경 사진에 의하면 이 사건 상병 중 '우측 슬관절의 기타 내부장애 복합손상(반달연골)' 및 '우측 슬관절 기타 내부장애복합손상(측부인대)'의 상병은 확인되지 않고, '전십자인대'와 관련한 상병은 '파열'이 아닌 '퇴행성 기능부전'의 상병으로 진단되어야 한다는 취지의 소견을 밝혔다. ？ 이 사건 상병은 직간접적인 외력에 의해 관절내, 외 구조물의 손상이 발생한 경우를 일컫음. 경미한 반복적 외력의 누적으로 인해 발생하지 않으며, 즉 과사용증후군의 질병으로 볼 수 없으며, 외상에 의한 손상으로 발생함. 따라서 파열이 발생한 경우는 대개 손상 및 파열의 원인이 되는 수상력이 있음. 증상은 수상 후 관절의 동통, 붓기의 증상이 나타나는 급성기 증상과 이후 관절의 동요와 같은 불안정증이 나타나는 만성증상으로 나누어 볼 수 있음.？ 이 사건 상병은 급성 외상으로 발생하기 때문에 기존 근무력이 영향을 미칠 가능성은없음. 원고의 사출기계 세팅 및 원재료 기계 투입업무, 기계 오작동 및 단순 수리업무, 분쇄 업무, 완제품 상차업무로 인해 이 사건 상병이 발병하거나 촉발될 가능성은없지만, 손상 후 관절 내 구조물의 추가 손상(예를 들어 반달연골 파열의 악화, 퇴행성 변화)로 이어져 이 사건 상병의 악화에 영향을 미칠 가능성은 있음.？ 이 사건 상병의 발병 또는 촉발에 있어서는 원고의 업무력의 영향을 인정할 수 없으나, 이 사건 사고로 당시 해당상병의 손상이 발생함을 입증할 수 있다면 이 사건 상병의 발병 및 촉발에 직접적인 원인임을 확인할 수 있을 것임. 그런데 이 사건 사고직후 2018. 3. 27. 촬영한 우측 슬관절 MRI 영상자료와 2018. 3. 28. 촬영한 관절 내시경 사진을 참조하면 원고의 상병은 전십자인대의 퇴행성 병변으로 인한 기능부전으로 확인됨. 외상으로 인하여 슬관절 부위에 급성으로 상병이 발병 또는 촉진된 상황에서 계속하여 슬관절 부위에 부담을 줄 수 있는 업무를 수행하여 해당 부위가 자연경과 이상으로 악화된 경우에 해당하지 않음.？ 이 사건 상병 중 우측 슬관절 전십자인대의 파열, 우측 슬관절 기타 내부장애, 복합손상(십자인대), 우측 슬관절 기타 내부장애 복합손상(측부인대)의 경우는 주로 급성 외상에 의해 발생하기 때문에 원고의 업무로 인해 이 사건상병의 발병 및 촉발에 영향을 미칠 가능성은 없다고 사료됨. 이 사건 상병 중 '우측 슬관절 기타 내부장애, 복합손상(반달연골)'은 외상성 급성손상에 의해서 발생할 수도, 경미한 반복적 외력의 누적으로 발생할 수도 있음. 그런데 2018. 3. 27. 촬영한 MRI 영상자료와 2018. 3. 28.촬영한 관절 내시경사진에 의하면 이 사건 상병 중 '우측 슬관절의 기타 내부장애 복합손상(반달연골)' 및 '우측 슬관절 기타 내부장애복합손상(측부인대)'는 확인되지 않으므로 진단 상병을 수정할 필요가 있음.？ 한편 2018. 3. 27. 촬영한 우측 슬관절 MRI 영상자료와 2018. 3. 28. 관절 내시경사진을 참조하면 원고의 상병은 '전십자인대의 퇴행성 병변으로 인한 기능부전'으로 확인되며 이는 '전십자인대 파열'의 진단명이 아니라 '전십자인대 기능부전'으로 진단되어야 하며, 노동에 의한 기여를 인정하기 어려움. 2018년 3월경 원고에 대하여 시행된수술도 급성 손상의 소견이 아닌 전십자인대 퇴행성 병변에 대해 시행한 재건술로 봄이 타당함.？ 슬관절 내측 구획 연골의 퇴행성 병변을 고려하였을 때 수술 전 최근의 전방십자인대파열로 보기 어려움. 자연경과 이상 급격히 악화되었다고 보기 어려움. 2) 결국 이 법원 감정의의 소견에 의하면, 이 사건 상병 진단명은 주로 외상성으로 발병하는 질병으로서 그 성격상 원고가 주장하는 업무로 인하여 관절에 누적된 부담이 원인이 되어 발병한다고 보기 어려운 것들이며, 원고에게 실제 존재하는 상병인'전십자인대의 퇴행성 병변으로 인한 기능부전'과도 맞지 않는 진단명이라는 것이다.또한 위 '전십자인대의 기능부전'의 상병 역시도 퇴행성 질환일 뿐 노동의 기여도를 인정하기 어렵다는 것이므로 결국 이 사건 상병은 진단명에 오류가 있을 뿐 아니라 원고에게 존재하는 상병 자체가 노동으로 인한 신체부담에 의해 발병한 것이 아니라는것이 위 감정의 소견이고, 원고가 이 사건 사고가 발생하기 전부터 무릎 부위의 원발성무릎관절증 등으로 수회 진료를 받아온 병력이 있는 점을 더하여 보면, 원고에게 존재하는 무릎 부위 상병은 퇴행성 병변으로 보일 뿐 업무와의 상당인과관계를 인정할수 없다.3) 원고는 이 사건 변론종결 후 원고의 주치의가 작성한 '원고가 이 사건 사고 후무릎 통증 발생하여 전십자인대 파열 진단 하에 재건술을 시행하였음. 당시 수술소견상 낙상에 의한 손상과 더불어 기존의 관절염이 관찰되어 전방십자인대의 파열은 기존의 퇴행성 변화와 동시에 낙상 사고로 인한 파열로 사료되었음. 마취 하 진찰 소견상전방 동요 5㎜ 이상의 불안정증 소견 관찰되어 전십자인대의 재건술을 시행하였음. 외상에 의한 전십자인대파열의 기여도는 70% 이상일 것으로 사료됨'이라는 내용의 소견서를 참고자료로 제출하였는데, 이는 전십자인대 관련 원고의 상병이 퇴행성 기능부전이라는 이 법원 감정의 소견과 배치되는 내용이다.그런데 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는바, 선행 처분에서도 이 법원 감정의 소견과 동일하게 원고에게는 퇴행성 병변만 존재한다고 본 피고 자문의들 소견에 따라이 사건 사고를 원인으로 하는 원고의 요양급여청구를 불승인하였던 점에 비추어 보면, 주치의의 위와 같은 소견만으로 이 법원 감정의 소견에 오류가 있다거나 배척할만한 사정이 있다고 할 수 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사