요양급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2021누69808,2심【주문】1.원고의 청구를 기각한다.2.소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 1. 31. 원고에 대하여 한 요양비부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2016. 8. 31. ○○○○○ 주식회사의 ○○공장내에서 작업을 하다가 약 2.5m 높이의 사다리에서 엉덩방아를 찧으며 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 피고로부터 '우측 요추 제2번 횡돌기 골절(폐쇄성), 요통 요천부'를 업무상 재해로 승인받아 요양을 하던 중, 2016. 10. 4. '기타 명시된 추간판 전위, 상세불명의 등 통증, 요추부, 요추의 염좌 및 긴장'을 추가상병으로 하여 요양급여를 신청하였으나, 피고는 이를 불승인하였다. 원고는 위 불승인처분의 취소를 구하는 항고소송을제기하여 2018. 8. 30. 승소 판결을 선고받았고, 위 판결이 2018. 9. 28. 확정되었다(○○○○○).나. 원고는, ① 골반허벅지 명시된 관절장애, ② 골반부 및 허벅지 상세불명의 관절증, ③ 경추간판 장애, ④ 목 부위 신경근병증, ⑤ 어깨 부분 근막통증 증후군, ⑥ 어깨충돌증후군, ⑦ 뇌진탕, ⑧ 경추염좌, ⑨ 요추염좌를 추가로 진단받고 2018. 6. 28. 재요양 및 추가상병 신청을 하였는데, 피고는 2018. 7. 20. ⑦ 뇌진탕, ⑧ 경추염좌, ⑨요추염좌에 대하여만 추가상병으로 승인하고, 나머지 추가상병 및 재요양 신청은 불승인하였다.다. 원고는 2018. 10. 1. ○○○○○병원에서 '양측 대전자1)동통 증후군'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)으로 진단받고 2018. 10. 10. 추가상병 신청을 하였으나, 피고는 2018. 10. 31. '재해 당시 MRI상 추가상병 소견이 보이지 않아 이 사건 사고와 인과관계가 없다.'는 이유로 위 신청을 불승인하였다.라. 원고는 위 2018. 7. 20.자 및 2018. 10. 31.자 불승인처분의 취소를 구하는 항고소송을 제기하였는데(○○○○○), 위 법원은 2019. 10. 29. 이 사건 상병에 대한 2018. 10. 31.자 불승인처분은 취소하고, 나머지 청구는 기각하는 내용의 판결을 선고하였고, 위 판결이 2019. 11. 23. 그대로 확정되었다(이하 '종전소송'이라 한다).마. 원고는 2020. 1. 6.경 피고에게 ○○○○○○병원, ○○○○○병원, ○○○○○○○○○○병원, ○○○○○병원 등에서 2016. 11. 16.부터 2019. 12. 30.까지의 기간 동안 발생한 검사 및 진단비용 합계 5,972,500원을 요양비로 청구하였으나, 피고는 2020. 1. 31. '의무기록지 및 MRI 확인 결과, 상병상태가 악화되어 진료방향을 결정하기 위한촬영의 필요성이 인정된다고 보기 어렵고 특이소견을 확인할 수 없다.'는 이유로 일부부지급 결정을 하였다(이하 부지급 결정된 요양비를 '이 사건 요양비', 부지급 결정을'이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 9, 11호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지원고는 이 사건 사고 후 고관절(엉덩이) 부위에 통증이 계속되었음에도 2018. 10.1. 이 사건 상병으로 진단을 받기 전까지 제대로 된 병명을 진단받지 못하였는바, 원고가 청구한 이 사건 요양비는 고관절 부위의 통증에 대하여 정확한 진단을 받기 위한검사 및 진단비용이고, 종전소송에서 이 사건 상병에 대한 추가상병신청 불승인처분이 취소되었으므로, 이 사건 요양비 청구를 불승인한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단앞서 든 각 증거 및 갑 제1, 13호증, 을 제4 내지 7, 10, 11, 12호증의 각 기재, 이법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 이 사건 요양비를 불승인한 이사건 처분에 어떠한 위법이 있다고 할 수 없고, 결국 원고의 위 주장은 받아들일 수없다.1) 산업재해보상보험법 제40조 제5항, 같은 법 시행규칙 제10조 제1항, 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(고용노동부고시 제2019-80호) 제9조 제2항에 의하면, 업무상부상 또는 질병에 대하여 자기공명영상진단(MRI) 검사를 실시한 경우 영상진단료는 진단 시 1회 인정하고, 다만 상병상태가 호전되지 않거나 악화되어 진료방향을 결정하기위한 촬영의 필요성이 의학적으로 인정되는 경우 등에는 추가로 인정할 수 있다.2) 원고는 MRI 영상에서 특이소견이 보이지 않는다는 검사결과에도 불구하고 여러 병원에서 반복하여 같은 부위에 MRI 검사를 받았는바, 특별한 사정이 없는 한 처음촬영한 MRI 영상을 복사하여 다른 병원에 제출하는 것이 일반적인 점에 비추어, 이는 매우 이례적이다.3) 피고는 원고의 경우 '상병상태가 호전되지 않거나 악화되어 진료방향을 결정하기 위한 촬영의 필요성이 의학적으로 인정되는 경우'에 해당하지 않는다고 보아, 위 고시에 따라 1회의 MRI 검사비용(○○○○○○병원에서 2016. 11. 16. 시행한 MRI 검사비용 220,170원)만 요양비로 승인하였다. 원고는 나머지 MRI 검사비용을 추가로 인정받을 수 있는 예외사유에 해당한다는 점에 대하여 아무런 주장, 입증을 한 바 없다.4) 이 사건 상병은 일회성의 외력 보다는 지속？반복적인 요인에 의해 발생하는질환으로, 원고는 2018. 10. 1.에 이르러서야 비로소 이 사건 상병을 처음 진단받았다(피고는 이 사건 사고와 관련된 2017. 6. 27.까지의 모든 치료비를 요양비로 승인한 바있다).5) 원고는 종전소송에서 '골반허벅지 명시된 관절장애, 골반부 및 허벅지 상세불명의 관절증'(이하 '골반부 관절증 등'이라 한다)을 추가상병으로 인정받지 못하였다.6) 이 사건 상병은 대부분 보존적 치료에 잘 반응하며 통상 약 6주 정도의 치료기간을 필요로 하는데, 위 최초 진단일 이후 약 5개월 동안 원고가 이 사건 상병으로 진료를 받은 적은 없는 것으로 보인다.7) 이 법원의 감정의는 '이 사건 상병은 골반부 관절증 등과 관련된 것으로 볼 수없고, 원고가 이 사건 상병에 대하여 치료를 받기 위한 기간의 기산점은 최초로 이 사건 상병을 진단받은 2018. 10. 1.이라고 보아야 하며, 2018. 9. 30. 이전 진료내역은 이사건 상병과 무관한 골반부 관절증 등과 관련된 것으로 판단된다.'라는 의학적 소견을밝히고 있다.8) 원고가 제출한 증거만으로는 이러한 감정의의 의견과 달리 위 최초 진단일 이전에 받은 진료내역이 이 사건 상병으로 인한 것임을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.9) 이 법원의 감정의도 이 사건 처분사유와 동일한 피고 측 자문의들의 소견에 동의하고 있다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이판결한다.판사판사1