추가상병불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 4. 3. 원고에게 한 추가상병불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 남편인 ○○○(생략 : 생년월일생)은 1984년경부터 주식회사 ○○○○(이하‘이 사건 사업장’이라 한다)에 근무하였고, 주로 탈취, 탈산, 닥크공정을 담당하였다.나. ○○○은 이 사건 사업장에서 근무하던 중 2002. 1. 31. 진단받은 ‘만성신부전’에 대하여 2004. 3. 30. 업무상 재해로 인정받아 요양하고, 2015. 11. 19. ‘투석에 의한 동정맥누공의 기능부전 및 심근병증’을 추가상병으로, 2016. 12. 13. ‘신장기원 부갑상선기능 항진증 및 이차성 부갑상선 기능 항진증’을 추가상병으로 각 인정받아 요양하였다.다. ○○○은 위와 같이 요양하던 중 2019. 2. 23. 진단받은 ‘진행 위암’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)에 대하여 2019. 3. 18. 피고에게 추가상병 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2019. 4. 3. 원고에게 ‘일반적인 위암의 위험인자로는 생활습관, 염도가 높은 식생활, 헬리코박터균 감염, 위점막에 있던 병변, 유전적 원인, 흡연 등으로 알려져있어 기승인상병인 만성신부전 등과 위암의 발생은 인과관계가 낮다고 보이므로 추가상병을 인정하기 어렵다.’는 이유로 추가상병 불승인 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.라. ○○○은 2019. 4. 30. 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 한 후 2019. 5. 5. 사망하였고(이하 ○○○을 ‘고인’이라 한다), 2019. 6. 21. 심사청구가 기각되었다. 원고는 고인의 상속인인 배우자로서 2019. 8. 29. 재심사청구를 하였으나 2020. 1. 23. 재심사청구가 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 제7호증, 제10호증 내지 제12호증, 을 제2, 3, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장고인은 2002년경 진단받은 만성신부전을 업무상 질병으로 인정받았고, 그로 인하여 2002년경부터 사망 시까지 신장 혈액투석 및 복막투석치료를 받았으며, 2010년 4월경 뇌사자로부터 신장이식수술을 받은 후 2011년 6월경 이식된 신장의 기능이 소실되기까지 약 1년 2개월 동안 강력한 면역억제제 등을 투여받았다. 여러 연구결과에 의하면만성 신장질환이 있는 경우 위암의 발생위험이 일반인보다 훨씬 높아지고 신장이식수술과 면역억제제 투약 역시 위암 발병율을 높이는 원인인바, 이 사건 상병은 만성신부전 등 기존의 업무상 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생한 경우이므로 추가상병으로 승인되어야 한다.나. 판단산업재해보상보험법에서 규정하고 있는 추가상병 요양은 근로자가 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 실시하는 요양이므로, 추가상병과 업무상의 재해 또는 당초 승인받은 상병과의 사이에는 상당인과관계가 인정되어야 하고, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.앞서 든 증거에다가 갑 제13호증의 기재와 이 법원의 서울특별시 서울의료원장(소화기내과)에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, ○○대 ○병원장(신장내과)에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사실과 사정을 종합하여 보면, 이 사건 상병이 원고가 업무상 질병으로 먼저 승인받은 만성신부전이 원인이 되어 발생한 것이라고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 만한증거가 없다. 이 사건 처분은 적법하고 원고의 주장은 이유 없다.1) 이 법원의 서울특별시 서울의료원장(소화기내과)에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과 위 소화기내과 감정의는 다음과 같이 ‘만성 신부전 자체가 위암발생의 원인이 된다는 것은 의학적으로 검증되지 않은 가설에 불과하고, 다만 신부전 환자가 신장이식 후 적어도 5년 이상의 장기간 면역억제요법을 받을 경우 위암 발생가능성이 1.8배(1.2-2.4) 증가할 수 있다는 여러 연구결과가 있고 이 경우 위암 발생 위험성이 유의하게 증가할 여지가 있으나, 반면 면역억제제 사용기간이 2년의 단기간일 경우 면역억제제 연관암 발생위험도가 증가된다고 볼 수 없다.’는 요지의 소견을 밝혔다. ？ 만성 신부전 자체가 위암발생의 유의한 위험요인이라는 것은 의학적으로 아직 주목받거나 공인받지 못하고 있는 주장임. 매우 개연성이 높거나 치열하게 논쟁중인 사안도 아닌 한가지 가설에 불과함. 다만, ‘우리나라에서 만성 신부전 환자가 신장이식 후 장기간 면역억제요법을 받을 경우 이차 원발성 암으로 위암의 발생가능성이 1.8배(1.2-2.4) 증가할 수 있다’는 것은 여러 연구에서 결과가 일관되게 나타나고 있음. 우리나라에서 신장이식 후 장기간 면역억제요법을 유지받고 있는 환자의 경우 위암 발생 위험성이 유의하게 증가할 여지는 있음.？ 원고가 제시한 업무관련성 평가에서 만성신장질환이 있는 경우에 위암발생위험이 약 1.45배 높다는 보고가 있으나 발병위험도 1.2-1.45배는 유의하고 독립적인 위험요인으로 보기에 많이 낮은 수치인데다 단순 통계적 연관성만 가지고 원인을 갖다 붙이는것은 인과관계에 관한 엉뚱한 결론을 내릴 위험성도 있음. 원고의 기저질환인 만성신부전이 위암 발생의 유의하고 독립적인 위험요인이 되었다고 간주할 수 없음.？ 피부암과 림프종, 이 두가지 악성종양은 면역억제제 사용으로 그 발생위험률이 현저히 증가한다는 사실이 잘 밝혀져 있으나, 반면 다른 고형 장기 악성종양들은 면역억제제 사용으로 발생률이 증가하는지, 증가한다면 얼마나 증가하는지 연구에 따라 편차가 있어 아직 분명히 연관성이 밝혀지지 않음.？ 특히 위암은 유럽, 미국의 경우 신장이식 후 면역억제제 사용으로 위암 발생위험도가 증가하지 않거나 증가 정도가 미미하다는 결과가 많지만 우리나라에서는 1.8배~3.4배까지 위암 발생위험도가 증가한다는 보고가 발표되고 있음. 다만 대규모 전향적 임상연구를 통해 근거가 확립된 것이 아니고 상대위험도도 두드러지게 높은 것은 아니라위암 발생위험도가 더 증가하는지 여부에 대해 아직 논란이 있음. 따라서 면역억제제 사용으로 위암발생이 증가한다는 것은 개연성이 높다거나 정립된 이론이 아니라 개연성 있는 한가지 ‘가설’임.？ 10년 이상 면역억제제를 사용할 경우 악성 종양 누적 발생률이 10% 이상 되고, 이경우 총체적인 악성종양 발생률이 일반인구에 비해 3~5배 정도 높아짐. 피부암이나 림프종을 제외한 고형장기 악성 종양의 경우 최소한 5년 이상 면역억제제를 사용한후 발병해야 면역억제제 연관성이 강한 경우로 볼 수 있음. 연구결과에 의하면 이식후 10년 이상 경과해야 2배 이상 유의하게 악성 종양발생률이 상승하고, 면역억제제 사용기간이 3년 이내인 환자들은 면역억제제 연관성 암이 발생할 가능성은 낮음.？ 피부암이나 림프종처럼 면역억제제에 민감하게 반응하는 특수한 암을 제외하고는 면역억제제를 사용하였다고 해서 1~2년 내 극적으로 악성 종양 발생률이 상승하지 않고 악성 종양 발생은 면역억제제를 10년 이상 장기간 사용하였을 때 후기 합병증으로 주로 대두되는 문제임. 이식편 기능부전이 일어나 면역억제제 사용을 중단하면 악성 종양 발생위험도가 감소하는 것으로 알려져있고, 특히 면역억제와 상관성이 높은 악성종양일수록 이식편부전으로 면역억제제 사용을 중단하게 되면 악성종양발생위험도가 급격하게 정상으로 회귀하게 됨. 기본적으로 면역억제제 중단 1년 이후에 악성이 발견되면 면역억제 연관성이 떨어질 수 있고 최소한 중단시점을 기점으로 더 이상발암위험도가 상승되지 않음. 면역억제제 사용기간이 2년의 단기간일 경우 면역억제제 연관암 발생위험도가 증가된다는 증거가 없음. 2) 이 법원의 의료법인 ○○○○○○○병원장(신장내과)에 대한 진료기록감정촉탁결과는 다음과 같이 ‘말기 신부전 환자의 암 유병율은 일반인에 비하여 높고 장기간의면역억제제 사용은 악성종양의 발생 및 진행에 영향을 미치므로, 원고가 2010년에 신장이식으로 면역억제제 투여를 받고 장기간의 투석을 한 것은 위암 발생에 영향을 미쳤을 가능성이 있다.’는 요지의 소견을 밝혔다. 다만 위 신장내과 감정의는 ‘위암의 발병 원인, 만성신부전이 위암발병의 위험인자라는 객관적인 의학적 근거, 위암발병의 원인이 되는 고인의 개인적 소인’ 등에 관한 피고의 질의사항에 대하여는 신장내과에서 판단할 수 있는 내용이 아니라는 이유로 답변하지 않았고, 원고의 면역억제제 사용기간이 1년 2개월 내의 단기간인 점에 대해서는 특별히 언급하지 않았다. ？ 말기 신부전 환자의 전체 암 유병율은 국내, 국외 자료 통합하면 3~13% 정도임. 최근2021년에 발표된 국내문헌에서 5.6%의 유병율을 보이며 이중 위장관암의 빈도가 가장 높고, 이전의 국내연구들에서는 각각 1.6%, 2.3%로 유병율이 보고됨.？ 장기간의 면역억제제 사용은 암을 억제하는 면역 감시의 약화와 암과 관련된 바이러스의 증식을 억제하는 능력이 감소함. 면역억제제 자체의 직접적인 발암 작용 및 유전자 변이, 손상된 DNA 회복의 방해, 암세포의 사멸 차단, 다른 장기로 원격 전이를 쉽게 하는 등의 기전에 의해 악성종양의 발생 및 진행을 조정하는 것으로 알려짐.？ 일반적으로 신장이식 후 암의 빈도는 (가장 흔한 피부암은 제외하고) 이식 3년째 3.5%, 10년이 지나면 20%, 30년이 지나면 30%로 추적 기간이 길어짐에 따라 점진적으로 증가함. 우리나라에서 보고된 몇 개의 자료를 분석해보면 자료마다 위암 발생시기에 차이를 보이지만 대략 이식 후 2년~20년 사이에 두루 발병하고, 2개의 문헌은 각각 평균 9.8년, 10.6년, 다른 1개의 연구는 평균 3.23년에 위암 발병이 보고됨.？ 원고는 장기간 말기 신부전으로 투병하였는바, 말기신부전 환자는 일반인들과 달리 위암 발생에 있어서 식생활습관 뿐 아니라 면역기능의 저하, 만성감염, 항산화능력의 저하, 발암 물질 축적, 투석 치료와 관련된 악성 세포 전환 등 여러 요인이 관여함. 또한 이식 후 위암의 경우는 표준화발생율이 일반인 대비 1.2~1.45배 높은 것으로 관찰되고, 다른 나라와 달리 국내의 경우 위암이 이식 후 발생하는 전체암의 16.2%~31.6%로 높은 빈도를 보임. 원고는 2010년에 신장이식으로 면역억제제 투여를받은 적이 있고 장기간의 투석과 이식 후 면역억제제 사용이 위암 발생에 영향을 미쳤을 가능성이 있다고 판단됨. 3) 원고의 주장에 부합하는 듯한 원고의 주치의 소견과 직업무관련성평가(갑 제7호증)는 말기신장질환 환자의 위암 유병율이 일반인보다 높다는 다소 추상적인 근거를 들고 있을 뿐이어서, 앞서 살핀 것과 같이 보다 구체적인 다수의 논문 등 자료에 기초한 이 법원의 소화기내과 감정의 소견을 배척할 만한 근거가 되지 못한다.다만 이 법원의 신장내과 감정의가 언급한 최근의 논문에는 ‘말기 신부전 환자의 5.6%가 암 진단을 받았고, 혈액 투석을 받는 환자는 콩팥 이식을 받은 환자보다 소화기 계통의 암에 걸릴 위험도가 1.9배 더 높다.’는 내용이 포함되어 있는 것으로 보이기는 하나, 그것을 곧바로 만성신부전과 소화기암 사이의 상당인과관계를 인정할 수 있는 근거로 삼기 어렵고 위 연구결과와 관련하여 일반적인 의학적 견해가 정립되었다고도 보이지 아니한다.오히려 앞서 살핀 것과 같이 이 법원의 소화기내과 감정의가 밝힌 일반적인 의학적견해는, ‘만성신부전 환자라는 이유만으로 면역력 저하 등을 근거로 위암의 발병과 직접 상당인과관계를 인정하기는 어렵고, 만성신장질환이 있는 경우 위암발생위험이 1.2~1.45배 정도 높다는 보고가 있으나 이는 독립적이고 유의한 위험요인으로 보기에 많이 낮은 수치인데다 단순통계적 연관성만으로 원인으로 갖다 붙이는 것은 인과관계에 관하여 엉뚱한 결론을 내릴 위험이 있다. 다만 만성신부전으로 인하여 면역억제제를 장기간 사용한 경우에는 위암 발병과 상당인과관계를 인정할 수 있는 가능성이 있다.’는 것인데, 원고의 경우 면역억제제를 투여한 기간이 길게 보아도 1년 2개월으로 단기간이고 면역억제제 투여시기와 위암 발병일 사이에도 8년 정도의 차이가 있어서 양자 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사