요양보험급여결정처분취소

【연관판결】서울고등법원,2021누62166,2심-대법원,2022두45685,3심【주문】1. 피고가 2020. 3. 20. ○○○에 대하여 한 요양급여결정처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다)에 따른 산업재해보상보험의 가입자인 상세주소생략 소재 ○○○○○○○○○의원(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다)의 대표자(원장)이고, ○○○는 2019. 12. 16. 이 사건 사업장에 간호사로 채용된 근로자이다.나. ○○○는 2020. 1. 23. 16:00경 이 사건 사업장에서 이삿짐을 옮기다가 벽 모서리에 발가락을 부딪혀 우측 3번째 발가락의 폐쇄성 골절(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 입었다고 주장하면서, 2020. 3. 9. 피고에게 요양급여를 신청하였다.다. 피고는 ‘재해자 의견서, 진료기록 및 자문의사 소견 등을 종합적으로 검토한 바,이 사건 상병은 업무상 재해로 인정함이 타당하다’는 이유로 ○○○에 대하여 2020. 3. 20. 이 사건 상병에 대한 요양승인결정을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증, 을 제1, 2, 12호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 피고의 본안 전 항변에 대한 판단가. 피고의 주장 요지이 사건 처분은 사업주인 원고를 직접 상대방으로 한 것이 아니고, 원고에게 직접적으로 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 법률효과를 발생시키는 침해적 행정처분이라고 볼 수 없으며, 이 사건 사업장은 상시근로자수가 30명 미만인 사업장으로 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률(이하 ‘고용산재보험료징수법’이라 한다)에 따른 개별실적요율 적용대상 사업장에 해당하지 않아 이 사건 처분이 원고의 보험료액 부담범위에 영향을 미치지도 않는다. 따라서 원고는 이 사건 처분으로 인하여 법률상 보호되는 개별적·직접적·구체적 이익을 침해당하였다고 볼 수 없어 이 사건 처분의 취소를 구할 법률상 이익이 없으므로, 이 사건 소는 부적법하다.나. 판단1) 행정처분의 직접 상대방이 아닌 제3자라 하더라도 당해 행정처분으로 인하여 법률상 보호되는 이익을 침해당한 경우에는 그 처분의 취소나 무효확인을 구하는 행정소송을 제기하여 그 당부의 판단을 받을 자격이 있고, 여기에서 말하는 법률상 보호되는 이익이란 당해 처분의 근거 법규 및 관련 법규에 의하여 보호되는 개별적·직접적·구체적 이익이 있는 경우를 말한다(대법원 2007. 12. 27. 선고 2005두9651 판결 참조).한편, 산재보험법에 의한 보험급여결정에 대하여는 보험가입자인 사업주도 보험료액의 부담범위에 영향을 받는 자로서 그 적법여부를 다룰 법률상의 정당한 이익이 있다할 것이고, 이 경우 사업주에게 반드시 보험료액의 결정에 어떠한 변동이 있고 보험료부과처분이 있은 연후라야만 정당한 이익이 있게 되는 것은 아니다(대법원 1987. 9. 22. 선고 87누176 판결 참조).2) 살피건대, 고용산재보험료징수법은 “산재보험법 제37조 제1항 제1호, 제2호 및 같은 항 제3호 가목에 따른 업무상의 재해에 관한 산재보험료율은 매년 6월 30일 현재 과거 3년 동안의 보수총액에 대한 산재보험급여총액의 비율을 기초로 하여, 산재보험법에 따른 연금 등 산재보험급여에 드는 금액, 재해예방 및 재해근로자의 복지증진에 드는 비용 등을 고려하여 사업의 종류별로 구분하여 고용노동부령으로 정한다.”고 규정하면서(제14조 제3항 전문), “대통령령으로 정하는 사업으로서 매년 6월 30일 현재산재보험의 보험관계가 성립한 후 3년이 지난 사업의 경우에 그 해 6월 30일 이전 3년 동안의 산재보험료(제13조 제5항 제2호에 따른 산재보험료율을 곱한 금액은 제외한다)에 대한 산재보험급여 금액(산재보험법 제37조 제1항 제3호 나목에 따른 업무상의재해를 이유로 지급된 보험급여는 제외한다)의 비율이 대통령령으로 정하는 비율에 해당하는 경우에는 제14조 제3항 및 제4항에도 불구하고 그 사업에 적용되는 제13조 제5항 제1호에 따른 산재보험료율의 100분의 50의 범위에서 사업 규모를 고려하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 인상하거나 인하한 비율을 제13조 제5항 제2호에 따른 산재보험료율과 합하여 그 사업에 대한 다음 보험연도의 산재보험료율로 할 수 있다.”고 규정하고 있고(제15조 제2항), 같은 법 시행령은 “법 제15조 제2항에서 ‘대통령령으로정하는 비율에 해당하는 경우’란 100분의 85를 넘거나 100분의 75 이하인 경우를 말한다.”고 규정하고(제16조), “법 제15조 제2항에 따라 산재보험료에 대한 산재보험급여금액의 비율을 계산할 때 산재보험급여의 금액은 기준보험연도의 3년 전 보험연도 7월1일부터 기준보험연도 6월 30일까지의 사이에 지급 결정(지출원인행위를 말한다. 이하같다)된 산재보험급여 금액의 합산액으로 한다. 이 경우 지급 결정된 산재보험급여가장해보상연금 및 유족보상연금인 경우에는 해당 연금이 최초로 지급 결정된 때에 장해보상일시금 및 유족보상일시금이 지급 결정된 것으로 본다.”고 규정하는 한편(제17조 제2항), 법 제15조 제2항에서 ‘대통령령으로 정하는 사업’이란 건설업 및 벌목업을 제외한 사업으로서 상시근로자수가 30명 이상인 사업을 말하고, 이 경우 상시근로자수의 산정기간은 기준보험연도의 전년도 7월 1일부터 기준보험연도 6월 30일까지로 하도록규정하고 있다(제15조 제1항 제2호).위 각 규정에 의하면 매년 6월 30일을 기준으로 직전 3년간의 산재보험료에 대한 산재보험급여 금액의 비율에 따라 산재보험료율이 인상될 수 있는데, 2019. 7. 1.부터 2020. 6. 30.까지의 이 사건 사업장의 상시근로자수가 30명 미만이어서 2020. 3. 20.이루어진 이 사건 처분에 의해 지급된 산재보험급여로 인해 이 사건 사업장의 2021년도 산재보험료율이 인상된 바 없다 하더라도 2021년도 이후 보험연도의 산재보험료율이 인상되어 원고의 보험료액이 상승할 가능성은 여전히 남아 있으므로, 원고는 보험료액의 부담범위에 영향을 받는 자로서 이 사건 처분의 취소를 구할 법률상 이익이 있다. 따라서 피고의 본안 전 항변은 이유 없다.3. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장○○○가 주장하는 재해 경위는 사실과 다르고, 재해 당시의 상황을 목격한 직원도 없으며, ○○○는 재해 당일 및 그 이후에도 원고에게 재해 사실을 알린 사실이 없는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다고 볼 수 없다. 그럼에도 이 사건 상병에 대한 요양을 승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단살피건대, 앞서 든 증거들 및 갑 제2, 6, 8 내지 11호증, 을 제3, 4, 6, 7, 8, 10,13, 14, 16호증의 각 기재 내지 영상, 증인 ○○○의 증언, 증인 ○○○의 일부 증언에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정에 비추어 보면, 피고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당한다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.1) ○○○가 주장하는 사고 발생일인 2020. 1. 23. ○○○는 이 사건 상병에 관한치료를 받은 사실이 없고, 원고 및 간호과장 ○○○ 등 이 사건 사업장 관계자에게 사고를 당하였다고 알린 사실도 없다. ○○○는 요양급여 신청 당시 “부딪히자마자 간호과장에게 보고하였다.”고 진술하였으나(을 제13호증), ○○○는 제4회 변론기일에 증인으로 출석하여 “2020. 1. 23. 및 그 다음날부터 있었던 설 연휴 후에도 ○○○는 발가락을 다쳤다는 말을 한 적이 없고, 다리를 절뚝거리거나 한 사실도 없으며, ○○○가같은 달 29. 발생한 교통사고 후 반깁스를 하고 와서 교통사고 때문에 다친 것으로 알고 있었는데, 2020. 2. 말경에서 2020. 3. 초경 사이에 ○○○에게 근무태도 및 금전적인 문제 등으로 고용유지를 할 수 없다고 이야기했더니 ○○○가 그제서야 ‘이삿짐을 나르다가 발가락을 다쳤다. 산재 처리를 해 달라’고 이야기하였다.”고 진술하였다.2) 사고 사실을 목격하였다는 동료 근로자도 없다. ○○○는 제6회 변론기일에 증인으로 출석하여 “이 사건 사업장에서 사회복지사로 근무하였던 ○○○가 사고 당시상황을 목격하였다.”고 진술하면서 ○○○와 주고받은 SNS 메시지를 제출하였으나, ○○○가 ○○○에게 보낸 메시지는 ‘○○쌤 짐 옮기다가 발가락 다친 거 직원들이 봤고 저두 알고 있어요’라는 것일 뿐 직접 사고를 목격하였다는 내용은 아닌 것으로 보이고, ○○○는 이 사건 사업장에 재직 중이던 2020. 4.경 및 퇴사 이후인 2021. 5. 10. 2회에 걸쳐 ‘○○○로부터 다쳤다는 말을 들었을 뿐이고, ○○○가 병원에서 부상을 입는 장면을 직접 목격하지 못하였으며, 그 사실을 피고 직원과의 전화 통화에서도 이야기하였다’는 내용의 진술서를 작성하였다(갑 제9호증, 2021. 5. 18.자 참고서면 첨부서류).3) ○○○는 2020. 3. 9.자 요양급여 신청서 및 2020. 3. 18.자 의견서에 재해 발생경위에 관하여 ‘2020. 1. 23. 병원 이삿짐을 옮기다가 벽 모서리에 발가락을 부딪혔다’는 취지로 기재하였는데(을 제2, 13호증), 이 사건 사업장은 2020. 1. 16.경 이미 이사를 마친 것으로 보인다. 이에 대하여 ○○○는 이 법정에서 “정확히는 이삿짐이 아니라 간호과장으로부터 방에 있던 테이블을 밖으로 옮기라는 지시를 받아 테이블을 들어서 옮기다가 벽 모서리를 보지 못하고 발로 차는 바람에 골절을 입었다.”고 진술하면서 “옮기는 모든 것을 이삿짐이라고 생각하여 ‘이삿짐’이라고 지칭하였다.”고 진술하였으나, 이는 쉽사리 납득하기 어렵고, ○○○는 이 법정에서 “이삿짐은 직원들이 사용하던 사무용품 정도로 많지 않아 이삿짐 업체를 부르지도 않고 병원 직원들과 새 병원인테리어 직원들이 직접 옮겼으며, 종전에 사용하던 책장, 가구 등 낡은 집기들은 대부분 폐기물업체에 맡겨서 버렸다. 2020. 1. 17. 새로 이사한 공간의 가구 등이 모두 정리되고 환자까지 다 들어온 상태였고, 그 이후로는 서류나 환자들의 짐 등에 대한 잔잔한 정리정돈만 하였다.”고 진술하였다.4) 이 사건 상병으로 인한 골절의 정도 및 통증의 정도가 결코 가볍지 않았던 것으로 보임에도, ○○○는 원고로부터 2020. 3. 9. 해고 통지를 받고 나서야 같은 날 피고에게 요양급여를 신청하였다. 이와 관련하여 ○○○는 이 법정에서 “따지고 보면 굳이 산재처리까지 받을 일이 아니었을 수도 있다고 생각을 합니다. ‘일하다가 다칠 수도 있지 뭐’라고 생각을 하였는데 저에게 그렇게 해고통지서를 주고, 노동청에 물어보니까 부당해고수당도 못 받는 수습기간 3개월 며칠 직전에 저를 해고하여 이도 저도 못하게하고, 다음에 갈 직장도 알아볼 시간도 여유도 전혀 주지 않고, 저의 사정을 뻔히 알면서 그렇게 그만 두게 한 것 때문에도 더 산재급여를 받아서 생활을 이어나가야 되겠다는 생각이 있었습니다.”라고 진술하기도 하였다.5) 2020. 1. 29. ○○○가 운전하는 차량과 다른 차량이 충돌하는 사고가 발생하였는데, ○○○는 2020. 3. 9. 피고 직원과의 전화 통화에서는 “위 사고는 상대 차량이 중앙선을 침범하여 넘어와 발생한 사고였으나 사고 자체는 큰 사고가 아니었다. 앞 범퍼끼리 가볍게 부딪친 정도였다. 하지만 그 때의 충격으로 2020. 1. 23. 골절되었던 발가락이 벌어졌다고 들었다. 교통사고가 아니었더라면 수술을 안 해도 되었으나 벌어지는 바람에 수술까지 하게 되었다.”고 진술하였다가(을 제10호증), 이 법정에서는 “퇴근길에 차선 없는 일방통행 길을 가고 있었는데, 역주행하던 상대 차량과 백미러가 살짝 접촉되는 사고였다. 몸이 다칠 만한 사고는 아니었고, 경미한 접촉사고였다.”고 진술하였다. 위와 같은 ○○○의 진술은 일관성이 없을 뿐만 아니라, 경미한 접촉사고였음에도 교통사고 때문에 수술까지 하게 되었다는 것은 상식적으로도 이해하기 어렵다.6) 위와 같은 제반 사정을 종합하여 보면, ‘2020. 1. 23. 이 사건 사업장에서 이삿짐을 옮기다가 벽 모서리에 발가락을 부딪혀 이 사건 상병을 입었다’는 ○○○의 진술은 믿기 어렵고, 달리 위 재해 경위를 인정할 만한 증거도 없으며, ○○○가 주장하는 2020. 1. 23.자 사고와 다른 원인으로 이 사건 상병이 발생하였을 가능성을 배제할 수없다.4. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사