요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2022누60785,2심-대법원,2023두39007,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 5. 21. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(생년월일생략)는 ○○ 주식회사 소속으로 아파트 청소 등 환경미화 업무를 수행하였다.나. 원고는 "2014. 8. 14. 오전 10시경 아파트 계단을 청소하던 중 뒤로 넘어지면서계단 모서리에 머리를 찧었고(이하 '이 사건 사고'라 한다), 이후 어지럼증, 왼쪽 눈의복시증상 등이 나타나 같은 달 19. 병원에 내원하여 '뇌경색(이하 '이 사건 상병'이라한다)' 진단을 받았다."고 주장하면서 2018. 5. 3. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였는데, 피고는 2019. 5. 21. 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를인정하기 어렵다는 이유로 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나 2019. 12. 26. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지원고는 청소 업무 중 발생한 이 사건 사고로 '뇌진탕' 진단을 받았고, 그로 인하여이 사건 상병이 발생하였다. 따라서 이 사건 상병은 이 사건 사고 및 그로 인하여 발생한 업무상 부상인 '뇌진탕'과의 상당인과관계가 인정되고, 산업재해보상보험법(이하'산재보험법'이라 한다) 시행령 제34조 제2항에 의하여 업무상 질병에 해당한다 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정사실1) 종전 소송의 경위가) 원고는 이 사건 요양급여 신청 이전인 2014. 10. 6. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2015. 3. 20. 원고에 대하여 '업무환경의 급격한 변화, 단기 및 만성 과로가 없었고, 지병으로 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 뇌경색 과거력 등이 있었던 점에 비추어 원고가 하였던 업무와 이 사건 상병 사이의 인과관계를 인정하기 어렵다'는 이유로 요양불승인처분(이하 '종전 처분'이라 한다)을 하였다.나) 원고는 '장기간 노동 및 정신적 스트레스 등으로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다'고 주장하면서 이 법원 ○○로 종전 처분의 취소를 구하는 소송(이하 '종전 소송'이라 한다)을 제기하였으나, 위 법원은 2017. 4. 12. '원고의 업무가과중하였다고 보이지 않고, 원고가 고령에 뇌경색을 유발할 만한 기저질환을 앓고 있었을 뿐만 아니라 실제로 뇌경색이 발병한 적도 있었던 점 등을 종합하면 이 사건 상병과 원고의 업무 사이의 인과관계를 인정하기 어렵다'는 이유로 청구 기각 판결을 선고하였고, 위 판결은 그대로 확정되었다.다) 한편, 종전 소송 과정에서 법원 감정의들은 "원고가 고령이고, 고혈압의 병력이 있으며, 양측 경동맥에 경도에서 중등도에 해당하는 협착이 병록을 통하여 확인된다. 따라서 원고는 뇌경색의 발병에 위험인자가 있다고 판단되며, 외상에 의한 뇌경색의 발병은 매우 이례적으로 판단되는바 원고의 뇌경색은 자연경과에 의한 악화로 발병하였다고 봄이 타당하다.", "원고의 과거 병력상 고혈압, 고지혈증, 당뇨가 있으며,2014. 8. 19. 시행한 MRI, MRA 검사상 우측 시상부(thalamus)의 급성 뇌경색, 우측 중대뇌동맥의 협착, 우측 추골동맥 기시부의 협착 및 다발성 뇌동맥의 동맥경화성 변화를 보이고 있다. 뇌졸중(뇌경색)의 위험인자인 고령의 나이, 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증과 동맥경화성 혈관협착을 동반하고 있는 상태로 뇌경색 발생의 위험이 높은 상태이다. 그러므로 과로나 스트레스에 의한 뇌경색의 발병보다는 위험요인에 의하여 발생한 뇌경색으로 판단함이 타당하다."는 소견을 밝혔다.2) 이 사건 상병의 발생경위가) 2014. 12. 11.자 원고의 재해자 문답서2014. 8. 14. 10:00 사업장 소재 10동 3층 계단 미화업무 도중 발을 헛디뎌순간 뒤로 넘어지며 머리 및 어깨, 허리 등에 상해를 입음. 그나마 다행이며, 사고 후어쩔 줄 몰라 몸을 추스린 후 휴게실로 힘겹게 이동 후 약간의 치료 후 휴식을 취함.나) 사업주 문답서(2014년 작성)2014. 8. 14. 오전 10시경 ○○APT 301동 3층 미화업무 도중 계단에서 빗자루로 청소하다 뒤로 넘어지면서 계단 모서리에 머리를 찧었으며 목 및 어깨, 그 외 여러 군데 타박상 및 찰과상을 입었음. 사고 발생 후 조치한 사항은 특별히 없고, 원고본인이 며칠 후에 병원에 감.다) 2019. 8. 14.자 원고의 재해사실 확인서2014. 8. 14. 10시경 203동 4층 계단에서 발을 헛딛음과 동시에 뒤로 넘어지는 사고가 발생하였음. 우당탕탕 하는 소리와 비명소리에 아파트 주민들이 달려왔고,한동안 몸을 추스르지 못한 원고는 엎드려 있었음. 당시 119를 한사코 거절함에 주민의 부축으로 휴게실에서 응급치료(찰과상)만 받은 채 잠시 휴식을 취한 후 다음 날이휴무인 관계로 업무를 진행할 수밖에 없었음.3) 원고의 건강상태가) 2010. 12. 13. 건강검진 결과○ 혈압(최고/최저): 170/110mmHg○ 총콜레스테롤: 234㎎/㎗○ 공복혈당: 160㎎/㎗○ 고혈압, 당뇨병질환 의심나) 2012. 1. 28. 건강검진 결과○ 혈압(최고/최저): 178/104mmHg○ 총콜레스테롤: 254㎎/㎗○ 공복혈당: 130㎎/㎗○ 고혈압, 당뇨병질환 의심다) 2014. 3. 29. 건강검진 결과○ 혈압(최고/최저): 153/90mmHg○ 총콜레스테롤: 222㎎/㎗○ 공복혈당: 139㎎/㎗○ 고혈압, 당뇨병질환 의심라) 기타(건강보험 수진내역)원고는 2007. 8.경부터 2014. 7. 9.경까지 기타 뇌경색(1회), 대뇌동맥의 혈전증에 의한 뇌경색증(2회), 본태성(일차성) 고혈압(45회), 상세불명의 고혈압(21회), 혼합성 고지질혈증(4회), 합병증을 동반하지 않는 인슐린-비의존 당뇨병, 상세불명의 고지질혈증(2회) 등으로 치료받은 사실이 있다.4) 의학적 소견가) 원고 주치의(1) ○○○병원(2014. 8. 16.자 응급초진기록지)○ C/C: dizziness(o/s: 어제)○ P/I: HTN으로 po med 중인 자로 어제부터 dizziness 생기면서 nausea동반되어 응급실 방문. 이전에도 dizziness 수차례 있었으나 특별히 검사받거나 치료받은 적은 없다고 함. 2일 전 계단에서 일하던 중 넘어지며 계단 모서리에 머리 부딪쳐어깨 통증, 두통 생겼고 어제부터는 dizziness 심해졌다고 함(보호자 진술).○ 진단명: r/o pph vertigo, cerebral concussion(2) ○○병원(2014. 9. 1.자 입원초진기록)○ 주소: 상하지 및 머리가 아프다.○ 현 병력: HTN(7년 전), DM(한방병원 입원 당시 진단받음) 진단받아 약물치료 중인 자로, 8월 6일 아파트 계단을 청소하다가 넘어지면서 머리 및 어깨 등 계단난간에 부딪힌 외상 병력 있음. 8월 14일경 지하철에서 핑 도는 어지러움 발생, 넘어질 뻔하면서 다시 계단 난간 등에 머리를 부딪혔음. 8월 18일 17시경 갑자기 왼쪽 눈이 일시적으로 보이지 않으면서 한방병원 입원함. 상기 증상 몇 시간 경과 후 호전됨. 입원 후 brain MRI 촬영하였고 stroke 진단받음. 한방병원에서 입원 치료받던 중 양측상하지 통증 및 두통 호소하며 f/e 위해 신경과 외래 경유 입원함.(3) ○○의료원(가) 2014. 9. 3.자 신경과 외래초진기록○ 내원경로: 직접 내원○ 주 호소: known stroke○ Onset: unclear, 8/18? or 8/6○ 현 병력: 뇌경색으로 ○○대 치료받아 전원 오심. admission,supportive manage. 약물 확인, MRI는 DWI만 고려.(나) 2014. 9. 29.자 소견서○ 병명: 상세불명의 뇌경색증 등○ 치료 소견: 상환 8/6에 아파트 계단을 청소하다가 넘어지면서 머리, 어깨를 부딪혔고, 8/14에 dizziness로 인해 지하철에서 넘어지면서 다시 머리를 부딪혔음.8/18에 일시적으로 왼쪽 눈이 안 보이는 증상이 발생해서 8/19에 촬영한 Brain MRI에서 Rt. thalamus infarction 진단되었음. 그 외 NCS/EMG에서 Lt. lumbar radiculopathy(L3-4), carpal tunnel synd. 진단되었음. 약 복용 후 증상 호전되어 퇴원하며 향후 외래 경과관찰 필요함.(다) 2018. 3. 30.자 산업재해보상보험 소견서○ 재해자가 의료기관에 진술한 재해경위: 2014. 8. 6. 아파트 계단을 청소하다가 넘어지면서 계단 난간에 머리, 어깨를 부딪힘. 2014. 8. 14. 지하철에서 핑 도는 어지럼증이 발생하면서 계단 난간에 머리를 다시 부딪힘. 2014. 8. 18. 17시경 왼쪽눈이 일시적으로 보이지 않으면서 한방병원에 입원함. 입원 후 Brain MRI 촬영했고 2014. 9. 1. 한방병원 입원 중 양측 상하지 통증 및 두통 호소하여 ○○병원에 입원함. ○○에서 입원 중 경제적 문제로 본원에 전원 오심.○ 재해로 인한 최초 증상(환자가 진술하는 대로): 2014. 8. 14. 어지러움.○ 기존(기초)질환: 고혈압, 당뇨.나) 이 법원의 감정의(1) 2021. 3. 17. 진료기록감정촉탁결과○ 외상 후 뇌경색은 대부분 중증 두부외상 후에 드물게 발생되며 그 빈도는 2~8%로 보고되었음. 뇌진탕과 같은 경도 두부외상 이후에 급성 뇌경색이 발생되었다면 뇌진탕이 발병원인이라고 생각되지 않음.○ 2014년 허혈성 뇌졸중의 과거력이 있는 환자(원고)에게서 경도의 외상이후 뇌경색이 발병한 경우 경도 두부외상과 뇌경색 간의 의학적 인과관계는 인정하기 어려움.○ 경도 두부외상 발생 후 뇌경색이 발병한 기간이 짧은 점은 이례적이기는하나, 원고의 병력상 고혈압, 경동맥 협착, 당뇨병, 이상지질혈증 등은 잘 알려진 뇌졸중 발생의 위험요소이므로, 이 사건 상병의 발병원인은 기존 질환의 악화로 보는 것이합리적이라고 판단됨.○ 의무기록 등에서 외상성 뇌경색을 특별히 시사하는 소견은 없으며, 기존병력을 고려할 때 자발성 뇌경색이라고 봄이 타당함.(2) 2021. 7. 6. 진료기록감정보완촉탁결과○ 원고의 어지럼증, 구토증, 메스꺼움증 등은 경도 두부외상 후에도 흔히나타날 수 있는 증상이고, 원고가 받은 두부외상을 중증 두부외상으로 볼 만한 증거는찾을 수 없음.○ ○○○병원의 2014. 8. 16.자 응급초진기록지에 기재된 'cerebralconcussion'은 뇌진탕을 뜻하는 것임.(3) 2021. 12. 8.자 진료기록감정보완촉탁결과○ 추가 제출된 2014. 8. 18. 의무기록상 '2014. 8. 14. 계단에서 청소하다넘어져 모서리에 머리를 부딪히고 넘어진 후 현훈, 좌안 복시, 좌하지 저림증 등이 발생하였으나 별다른 처치를 하지 않았고, 2014. 8. 15. 증상 악화되어 입원'한 내용이 확인됨.○ 우측 시상부 급성 뇌경색 진단, 우측 중대뇌동맥, 좌측 전대뇌동맥 등 다발성 뇌혈관 협착증 소견이 확인됨.○ 원고의 증상은 어지럼증, 복시, 말 어둔함 등이었고 수상 이후 발생되어수 일 내에 점차 악화되는 양상을 보였다는 기록이 확인된바, 외상 후 뇌경색이 발생되었다고 판단됨.○ 기존의 뇌경색 병력과 뇌혈관 협착증 소견은 자발성 뇌경색의 추가 발병호발 원인이나, 두부외상 후 증상이 바로 발생 후 점차 악화된 시간적 경과 양상을 고려할 때 비록 경도의 두부외상이지만 인과관계가 인정된다고 보이며, 그 기여도는 50%로 예상함.○ 새로 제출된 의무기록 검토상 외상의 뇌경색 발병 일부 기여에 대해 인정됨.○ 의무기록상 우측 시상부 급성 뇌경색 소견이라는 기록이 확인됨[2014. 8. 19.자 경과기록 "MRI 검사상 diffusion에서 ACI(Rt. thalamus) 소견 나와..."].(4) 2022. 6. 28.자 진료기록감정보완촉탁결과○ 자발성 뇌경색과 외상성 뇌경색은 혈관이 막혀서 발생하는 기전 자체는동일하나 그 원인에 외상이 관여하였는지 여부가 차이가 있음. 기존 질환으로 뇌경색이 있다고 하더라도 외상에 의해 악영향을 미쳤을 가능성이 있다면 외상에 의한 기여도가 있다고 볼 수 있음.○ '판독지 참조상 2014. 8. 19. 좌측 시상부 급성 뇌경색 보이며 뇌출혈이나 뇌좌상 흔적은 없다'는 2017. 11. 17.자 ○○병원 소견서 확인됨.○ 외상성 뇌경색은 영상만으로 진단되지 않고 증상 발생 무렵의 외상 유무및 정도가 중요한 판단근거가 되었음. 즉 기저질환으로 뇌경색이 충분히 발생할 수 있는 환자라도 외상이 발생한 경우 뇌경색 발병에 악영향을 미칠 수 있음.○ 보통의 사람에게는 가벼운 두부외상으로 뇌경색이 발생할 가능성이 거의없을 것이나, 원고와 같은 뇌경색의 고위험군이고 경동맥협착증 등 뇌혈관에 질환이있는 환자의 경우에는 경도 두부외상에 의해서도 혈전이 발생 가능하다고 판단되었고,추가 제출된 자료에서 2014. 8. 14. 넘어져 모서리에 머리를 부딪힌 후 현훈, 복시, 저림증 등의 구체적인 외상 후 신경학적 증상이 확인된다는 등의 제반 사항들을 종합하여 외상의 연관성을 판단한 근거가 되었음.○ 원고가 뇌경색의 병력이 있고 고위험군이라는 사실을 인정하며, 구체적인 외상의 증거가 없었다면 당연히 자발성 뇌경색을 먼저 고려해야 함. 하지만 2014. 8. 14. 뚜렷한 두부외상에 대한 의무기록이 있고, 5일만에 진단된 급성 뇌경색에 대해서 두부외상이 뇌경색 고위험 환자의 뇌경색 발병에 영향을 안 주었다고 명확하게 주장할 수 없으므로 외상의 기여는 고려해야 할 것임.○ 영상학적 소견만으로는 자발성 뇌경색과 외상성 뇌경색을 명확히 구별할수 없으며 발병 당시의 상황을 고려하여 추측할 수밖에 없음.○ 발병시기를 고려했을 때 2014. 8. 16. 진단받은 뇌진탕이 2014. 8. 19.진단받은 뇌경색에 악영향을 미쳤을 가능성을 배제할 수 없음.○ 원고는 고위험 환자이므로 자발성 뇌경색은 외상과 무관하게 발병할 수있음. 따라서 원고가 2014. 8. 14. 뇌진탕 부상을 입지 않았더라도 이 사건 상병이 발병하였을 가능성도 배제할 수 없음.○ 원고의 영상이나 의무기록지에서 외상에 의한 뇌경색이라고 단정지을 소견은 없으나, 외상 후 단기간 내에 발병한 점 등을 고려하여 기여도를 예상한 것임.[인정근거] 앞서 든 증거들, 을 제1 내지 7, 9, 11, 12, 15 내지 18호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 각 진료기록감정보완촉탁결과, 변론 전체의 취지나. 판단1) 산재보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그 업무에기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고,이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).2) 살피건대, 앞서 본 인정사실 및 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 업무상 사고인 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다고 인정하기 부족하고달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.가) 원고의 재해자 문답서 및 재해사실 확인서, 사업주 문답서, 의무기록 등에나타나는 이 사건 사고의 발생 시기와 장소 및 경위 등이 일관되지 아니하여, 원고가 2014. 8. 16. 진단받은 '뇌진탕'이 2014. 8. 14. 10:00경 청소 업무 중 발생한 이 사건사고로 인하여 발병하였다고 단정하기 어렵고, 2014. 8. 14. 지하철 계단 난간 등에 머리를 부딪히는 등의 업무와 무관한 사고로 인하여 위 '뇌진탕'이 발병하였을 가능성을 배제할 수 없다.나) 종전 소송의 법원 감정의들은 "원고가 고령이고, 고혈압, 고지혈증, 당뇨 등뇌경색 발병의 위험인자가 있으며, 외상에 의한 뇌경색의 발병은 매우 이례적인 것으로 판단되므로, 이 사건 상병은 자연경과에 의한 악화 내지 개인적인 위험요인에 의하여 발생한 뇌경색으로 보는 것이 타당하다."는 소견을 밝혔다.다) 한편, 이 법원의 감정의는 "의무기록에 나타나는 원고의 증상 및 이 사건 상병의 발병시기 등을 고려할 때 원고가 2014. 8. 16. 진단받은 '뇌진탕'이 이 사건 상병에 악영향을 미쳤을 가능성을 배제할 수 없다. 2014. 8. 14. 발생한 두부외상과 이 사건 상병 사이에는 인과관계가 인정되고, 그 기여도는 50% 정도로 판단된다."는 소견을밝혔다.그러나 ① 앞서 본 것처럼 원고가 2014. 8. 16. 진단받은 '뇌진탕'이 2014. 8. 14.10:00경 청소 업무 중 발생한 이 사건 사고로 인하여 발병하였다고 단정하기 어려운점, ② 2014. 8. 19.자 원고의 뇌 MRI 영상에 의하면 원고에게 좌측 시상부 급성 뇌경색 소견이 확인될 뿐 뇌출혈이나 뇌좌상의 흔적은 없는 점, ③ 이 법원의 감정의의 소견에 의하더라도 외상 후 뇌경색은 대부분 중증 두부외상 후에 2~8% 빈도로 드물게발생되고, 의무기록지 등에서 이 사건 상병이 외상에 의한 뇌경색이라고 단정할 소견은 없으며, 원고는 뇌경색의 병력이 있고 고혈압, 경동맥 협착, 당뇨병, 이상지질혈증등을 가진 뇌경색 고위험군 환자이므로, 원고가 2014. 8. 14. 뇌진탕 부상을 입지 않았다 하더라도 이 사건 상병이 발병하였을 가능성을 배제할 수 없는 점 등에 비추어 보면, 앞서 본 이 법원 감정의의 소견만으로 업무 중 발생한 이 사건 사고 또는 그로 인하여 발생한 '뇌진탕'으로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 자연경과 이상으로 급격하게 악화되었다고 추단하기는 어렵다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사판사1