미지급보험급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2021누76219,2심【주문】1. 피고가 2021. 11. 2. 원고에 대하여 한 미지급보험급여 부지급 처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 배우자인 고(故) ○○○(생년월일 생략생, 이하 ‘고인’이라 한다)는 ○○○○○○ ○○○○○ 등에서 근무하였다.나. 고인에 대한 진폐정밀진단결과는 아래 표 기재와 같다.0632_서울행정법원_2020구단60652_2_0.jpg다. 피고는 1999년경 고인에게 장해등급 제11급에 해당하는 장해급여 및 장해위로금을 지급하였다.라. 고인은 2018. 6. 18.경부터 식이섭취 저하, 전신 쇠약 소견을 보여 같은 달 19. ○○○○병원에 입원하였고, 입원 중 시행한 뇌 MRI 결과 뇌부종 및 뇌종양 소견을 보여 추가 검사 및 치료를 위해 같은 달 26. ○○○○병원으로 전원되었으며, 수술을 통한 생검 후 뇌종양의 원인이 ‘원발성 중추신경계 림프종’으로 확인되어 항암 치료를 진행하였으나 별다른 호전 없이 2018. 8. 1. 직접 사인 ‘미만성대B세포림프종’으로 사망하였다.마. 이후 원고는 2018. 6. 21. ○○○○병원에서 촬영한 흉부 x-ray 사진과 같은 달 26. ○○○○병원에서 실시한 폐기능검사를 근거로 고인의 진폐장해등급이 제5급 또는 제7급으로 상향되어야 한다고 주장하면서 피고에게 차액분 상당의 장해위로금 지급을 청구하였다. 그러나 피고는 2020. 2. 10. “고인은 2009. 8. 진폐정밀검사 결과 장해 11급 결정을 받은 이후 ‘심폐기능의 고도장해 등으로 응급진단이 필요하다는 소견’으로 산재보험 요양급여를 신청한 사실이 없고, 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률(이하 ’진폐예방법‘이라 한다)에 따른 이직자 건강진단(진폐진단)을 받지 않고 사망하였으며, 분진작업 종사 근로자들의 건강진단을 위해 지정된 건강진단기관 이외의 의료기관에서 검사한 결과는 진폐정밀검사에 따른 진폐심사회의의 심사를 거친 것으로는 보기 힘들다.”는 이유로 장해위로금 부지급 결정을 하고 이를 원고에게 통지하였다(이하 ‘1차 처분’이라 한다).바. 원고는 1차 처분에 불복하여 2020. 5. 12. 이 사건 소를 제기하였는데, 피고는 이 법원의 조정권고에 따라 1차 처분을 직권으로 취소하고 진폐심사회의의 심사를 거친 후 2020. 12. 10. “심사 결과 ‘진폐병형 2/1, 심폐기능 신뢰도 부족’으로 기존과 동일한 장해 11급에 해당한다.”는 이유로 다시 장해위로금 부지급 결정을 하고 이를 원고에게 통지하였다(이하 ‘2차 처분’이라 한다).사. 이후 피고는 2021. 11. 2. 2차 처분을 직권으로 취소하고 “2010. 5. 20. 개정되어 2010. 11. 21.부터 시행된 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다)에 정한 진폐진단절차를 거치지 않은 임의검사 결과를 근거로 장해위로금을 지급할 수는 없다.”는 이유로 다시 장해위로금 부지급 결정을 하고 이를 원고에게 통지하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장산재보험법 제91조의6에 규정된 진폐진단절차는 진폐장해등급 결정 등을 위하여반드시 거쳐야 하는 법률상의 요건이 아니다. 고인은 합병증 등으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 진폐근로자에 해당하므로 진폐병형만으로 장해등급을 판정하여야하고, 2015. 3. 30.부터 2018. 6. 25.까지 ○○○○병원에서 촬영한 흉부 x-ray 영상에 의하면 고인의 진폐증은 A의 대음영이 있는 제4형(4A)에 해당하므로, 고인의 사망 전진폐장해등급은 제7급(진폐의 병형이 제3형이거나 제4형이면서 A에 해당하는 사람)으로 판정되어야 한다. 따라서 피고는 고인의 유족인 원고에게 기존 진폐장해등급인 제11급과 진폐장해등급 제7급의 차액분 상당의 장해위로금을 지급하여야 함에도, 산재보험법에 정한 진폐진단절차를 거치지 않았다는 이유로 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단1) 구 산재보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 산재보험법’이라 한다) 제36조 제1항은 2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정된 산재보험법 제36조 제1항과 달리 진폐에 따른 보험급여에 ‘장해급여(제3호)’를 포함시키고 있었고,장해급여는 장해등급에 따라 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 지급하도록 규정되어 있다(산재보험법 제57조 제2항).한편, 구 진폐예방법(2010. 5. 20. 법률 제10304호로 개정되기 전의 것) 제24조 제1항 제2호, 제3항, 제25조 제2항에 의하면, 진폐로 산재보험법에 따른 장해급여의 대상이 된 근로자가 퇴직하거나 퇴직한 근로자가 진폐로 산재보험법에 따른 장해급여의 대상이 되는 경우 해당 근로자의 퇴직 당시 평균임금을 기준으로 산재보험법의 진폐에 따른 장해보상일시금의 100분의 60에 해당하는 장해위로금을 지급하도록 되어 있고, 구 진폐예방법 시행규칙(2010. 11. 24. 고용노동부령 제7호로 개정되기 전의 것) 제42조에 의하면 장해위로금을 받을 자가 사망한 경우에 그가 지급받아야 할 위로금으로서 아직 지급되지 아니한 위로금을 유족이 지급받으려면 미지금 위로금 지급신청서에 손해배상 미청구·미수령 확인서를 첨부하여 피고에게 제출하여야 하며, 진폐예방법 부칙〈법률 제10304호, 2010. 5. 20.〉 제4조는 “이 법 시행 전에 종전의 규정에 따라 장해위로금을 받은 근로자(이 법 시행 전에 지급사유가 발생한 근로자를 포함한다)가 이 법시행 후에 진폐장해등급이 변경된 경우(종전의 장해등급과 비교하여 등급의 급수가 다른 경우를 말한다)에도 종전의 규정에 따라 장해위로금을 지급한다.”고 규정하고 있으므로, 2010. 5. 20. 개정된 진폐예방법 시행 전에 장해위로금을 받은 근로자인 고인의 유족인 원고는 피고에게 장해위로금의 지급을 청구할 수 있다.2) 장해급여는 원칙적으로 근로자가 업무상 부상 또는 질병에 걸려 완치 후 신체에 장해가 있는 경우, 즉 부상 또는 질병이 완치되거나 부상 또는 질병에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 때에 지급할수 있는 것으로 해석된다. 그러나 진폐증은 현대의학으로도 완치가 불가능하고 분진이 발생하는 직장을 떠나더라도 그 진행을 계속하는 한편, 그 진행 정도도 예측하기 어렵다는 특성을 가지므로, 다른 일반 상병의 경우와는 달리 진폐증이 장해등급기준이 정하는 기준에 해당하게 된 때에는 반드시 진폐증에 대한 치료를 받아 진폐증이 완치되거나 진폐증에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 요구하지 아니하고 곧바로 해당 장해등급에 따른 장해급여를 지급하여야 한다(대법원 1999. 6. 22. 선고 98두5149 판결 등 참조). 또한 구 산재보험법에 따라 진폐를 원인으로 한 장해급여 청구를 받은 피고로서는, 장해급여의 요건에 해당하는지 여부와 함께 산재보험법 시행령이 정한 진폐장해등급에 해당하는지도 아울러 심사하여 보험급여에 대한 결정을 하여야 하고, 이와 달리 보험급여청구에 앞서 별도로 진폐판정 또는 장해등급의 결정을 받지 아니하였다는 사정만으로 장해급여청구를 거부할 수는 없다(대법원 2016. 9. 28. 선고 2014두14297 판결 등 참조).3) 위와 같은 법리에 비추어 보면, 장해위로금 수급권자의 유족들이 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급에 해당하게 되었다는 객관적인 근거 자료를 제출하면서 변경된 진폐장해등급에 따라 산정되어야 할 장해보상일시금의 100분의 60에 해당하는 장해위로금의 지급을 청구하는 경우, 피고는 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급에 해당하게 되었는지 여부를 실질적으로 심사하여 장해위로금 지급 여부를 결정하여야 하고, 이와 달리 수급권자가 사망 전에 산재보험법에 따른 요양급여를 신청한 사실이 없다거나, 기존의 진폐장해등급 변경을 위하여 진폐장해등급 재판정절차나 진폐정밀진단절차를 거치지 않았다는 사정만으로 유족의 장해위로금 지급 청구를 거부할 수는 없다고 봄이 타당하다.4) 살피건대, 원고는 2018. 6. 21. ○○○○병원에서 촬영한 흉부 x-ray 사진과 같은 달 26. ○○○○병원에서 실시한 폐기능검사결과지 등을 피고에게 제출하면서 고인의 기존 진폐장해등급인 제11급과 진폐장해등급 제5급 또는 제7급의 차액분 상당의 장해위로금 지급을 청구하였고, 이러한 경우 피고는 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급에 해당하게 되었는지 여부를 실질적으로 심사하여 장해위로금 지급 여부를 결정하여야 하며, 산재보험법 제91조의6에 규정된 진폐정밀진단절차를 거치지 않았다는 이유만으로 장해위로금 지급 청구를 거부할 수는 없으므로, 피고의 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사