요양급여불승인처분취소

【연관판결】대전고등법원,2021누12570,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 6. 24. 원고에게 한 유족급여 및 장의비 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고의 남편이던 망 OOO(생년월일 생략생)(이하 ‘망인’이라 한다)은 OOOOOOO 주식회사 또는 OOOO 주식회사 소속 일용근로자로서 2015. 1. 8.경부터 OOOO주식회사가 시공하는 OOO에 있는 ‘OOOOOOOOOOOOOOOOO’에서 작업반장으로 근무하던 중 같은 회사가 시공하는 OO에 있는 ‘OOOOOOO’(이하‘이 사건 사업장’이라 한다)에 결원이 발생하여 2015. 12. 24.부터 이 사건 사업장에 투입되어 2015. 12. 31.까지 근무하였다. 나. 망인은 2016. 1. 2. OOOOO병원을 경유하여 OOOOOOOO병원에서 ‘상세불명의 폐렴, 성인호흡곤란증후군’ 진단을 받고 입원 치료를 받던 중 2016. 2. 2. 08:45경 사망하였다. 망인에 대한 사망진단서에는 망인의 직접사인이 급성호흡곤란증후군으로 기재되어 있고, 그 원인은 폐렴이라고 기재되어 있다. 다. 원고는 2018. 7. 31. 망인의 사망은 업무상 재해에 해당한다는 이유로 피고에게유족급여 및 장의비의 지급을 청구하였다. 라. 피고는 업무상질병판정위원회 심의를 거쳐 2019. 6. 24. 원고에게 ‘망인의 신체에뚜렷한 영향을 초래할 만한 업무상 과로 내용이 확인되지 않고 의학적으로 사망원인인폐렴은 감염성 질병으로서 개인질환에 의한 발병에 해당하여 업무와 상당인과관계가인정되지 않으므로 망인이 업무적인 사유로 사망에 이르게 되었다고 인정하기 어렵다’는 이유로 유족급여 및 장의비를 지급하지 않는다는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 2019. 8. 22. 산업재해보상보험재심사위원회에재심사를 청구했으나, 2019. 12. 26. ‘망인이 업무상 과로 상태에 있었다고 판단되지않고, 망인의 작업환경에서 사망원인인 폐렴을 유발하는 유해인자나 위험요인이 확인되지 않으며, 폐렴이 업무상 과로로 인해 발병하였다고 볼 수 있는 의학적 근거가 명확하지 않으므로, 망인의 사망과 업무의 상당인과관계를 인정할 객관적 근거나 의학적소견이 미흡하여 업무상 재해로 볼 수 없다’는 이유로 기각되었다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1호증, 을 1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 주장 및 판단 가. 원고의 주장 아래와 같은 이유로 망인의 사망은 업무와 상당인과관계가 있는 업무상 재해에 해당하므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 1) 망인은 이 사건 사업장에 투입된 2015. 12. 24. 흉부방사선검사 결과 정상으로나와 직무수행에 특이소견이 없었으나, 불과 이틀 후인 2015. 12. 26. ‘급성인후두염,상세불명의 위염’ 진단을 받았는데, 당시는 12월로 한겨울이었고, 망인은 건설현장과미장작업의 특성상 수시로 실내외를 오가며 작업했으므로 기온변화가 극심한 환경에서과중한 업무수행으로 인해 급성인후두염에 걸린 것이고, 그로 인해 충분한 휴식과 적절한 치료가 필요한 상황이었다. 2) 그러나 망인은 준공기한이 임박한 이 사건 사업장에 결원이 발생한 미장공을대신하여 급하게 투입된 상황이었고, 본인 외에는 미장공 업무를 수행할 사람이 없어제대로 쉬지 못한 채 2015. 12. 30. 13:05경부터 다음날인 같은 해 12. 31. 06:16경까지 철야 작업을 하는 등 장시간 근무해야 했고, 이로 인해 망인의 급성인후두염이 폐렴으로 발전하여 망인은 그 폐렴으로 인한 급성호흡곤란증후군으로 사망한 것이다. 3) 이와 같이 망인의 사망원인이 된 폐렴은 업무로 인하여 급성인후두염을 앓게된 망인이 철야근무 등 과중한 업무 때문에 충분한 휴식을 취하지 못하고 신속하고 적절한 검사와 치료를 받을 기회를 놓쳤기 때문에 급성인후두염이 자연적인 진행 속도이상으로 급격하게 악화된 결과에 해당하므로, 망인의 사망은 업무와 상당인과관계 있는 업무상 재해에 해당한다. 나. 관련 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 망인의 업무 및 근무형태 - 근무시간: 고정 주간근무(07:30~17:30), 연장근로의 경우 17:30~22:00 - 휴게시간: 점심 90분(11:30~13:00), 휴식 1일 2회(회당 30분) -담당업 무: 작업반장, 동료 근로자 업무지원 및 관리자 부재 시 업무 대행, 업무용 차량 운행,주변 정리정돈 및 청소, 각종 건축공사 관련 지원 업무, 콘크리트 타설 준비업무 지원(주변보양, 콘크리트 타설 주위 청소 등), 훼손된 콘크리트면 미장 보수, 내화피복 훼손 부위 보수작업, 외부 굴착작업 시 주변 가설펜스 설치작업 등 2) 업무부담 관련 ○ 현장별 근무이력 - 2015. 1. 8. ~ 2015. 1. 30. OOOOOOOOOOO 현장(작업반장) - 2015. 2. 2. ~ 2015. 3. 10. OOOOO 공사(작업반장) - 2015. 3. 16. ~ 2015. 12. 23. OOOOOOOOOOO 현장(작업반장) - 2015. 12. 24. ~ 2015. 12. 31. 이 사건 사업장( OO 현장)(작업반장) ○ 이 사건 사업장( OO 현장)에서의 일자별 근무내역 - 2015. 12. 24.(목): (오전) 신규채용자 교육을 위한 협력사 소장 면담 및 서류 작성, (오후) 신규채용자 안전보건교육이수(13:30~15:00) 후 현장에는 투입되지 않음 - 2015. 12. 25.(금): 휴무(성탄절) - 2015. 12. 26.(토): 휴무(최초 병원 진료일) - 2015. 12. 27.(일): 휴무 - 2015. 12. 28.(월): 최초 현장 투입, CCSS ROOM 외부 중장비(굴삭기) 유도업무 - 2015. 12. 29.(화): 휴무(병원 진료) - 2015. 12. 30.(수) 오전: CCSS ROOM 내부 레미콘 타설 지원 - 2015. 12. 30.(수) 13:05 ~ 12. 31.(목) 06:15: 작업장소에 대기하다 레미콘 타설되면 미장작업을 하는 업무 반복(연장근로 및 철야작업) ○ 발병 전 업무시간 - 발병 전 1주 동안의 업무시간: 30시간 00분 ※ 2015. 12. 30. 13:05부터 2015. 12. 31. 06:15까지 철야작업 중 대기시간을 제외하면 실제미장작업 시간은 총 3시간 30분[=1차 미장작업(1) 30분 + 1차 미장작업(2) 30분 + 1차미장작업(3) 30분 + 2차 미장작업 60분 + 3차 미장작업 60분] - 발병 전 4주 동안의 1주당 평균 업무시간: 43시간 52분 - 발병 전 12주 동안의 1주당 평균 업무시간: 46시간 17분 ○ 이 사건 사업장 직전 천안현장 근무내역 - 2015년 10월에는 총 22일 근무했고, 그 중 6일은 연장근무 - 2015년 11월에는 총 26일 근무했고, 그 중 13일은 연장근무 - 2015. 12. 1.부터 12. 23.까지는 총 19일 근무했고, 그 중 연장근무는 4일 ○ 작업환경 - 분진: 천안현장은 습윤한 콘크리트 타설 면을 미장하는 작업으로 분진이 거의 발생하지 않고, 이 사건 사업장은 CCSS ROOM 마감공사로 주로 실내작업이고 작업공간에 분진이 거의발생하지 않음 - 기온: 기상청 자료에 의하면 2015. 12.경 천안시 지역 기온은 최저 영하 9.2도, 최고 영상 12.9도 3) 건강보험 수진내역 - 2015. 12. 26. 및 2015. 12. 29. 급성 인후두염, 상세불명의 위염(외래 진료 2회) - 2016. 1. 2. 상세불명의 폐렴, 급성 비인두염(외래 진료) - 2016. 1. 2. 상세불명의 세균성폐렴, 상세불명의 흉통(외래 진료) - 2016. 1. 2. ~ 2016. 2. 2. 상세불명의 폐렴, 성인호흡곤란증후군(입원 진료) 4) 진료기록 〈2016. 1. 2. OOOOO병원〉 - 양쪽 폐 폐렴 - 증상: fever/myalgia/cough for 10days - 간호기록지: 내원 10일 전부터 감기증상 있었는데, 2일 전 새벽부터 기침과 고열로 증상이 심화되어 local 진료 후 폐렴 소견 하에 전원 옴 5) 건강검진 내역 등 〈2015. 12. 24. OOOOOO의원 건강진단 결과〉 흉부방사선 검사 결과 정상 소견 혈당증가는 경과관찰 필요하나, 직무수행에 특이소견 없음 〈생활습관(음주, 흡연 여부) 등〉 음주: 음주(주 3회 이상) 흡연: 흡연(하루 한 갑 이상) 신장: 168m, 몸무게: 77kg 6) 이 법원의 대한의사협회에 대한 진료기록감정촉탁 결과 - 겨울은 바이러스 감염 위험도 높은 계절이므로 급성 인후두염의 위험도를 높이는 인자로 작용할 수 있으나, 작업내용이나 작업시간이 그 이전과 비교해서 과로도가 높아졌다고 볼 수없기 때문에 업무상 과로는 연관 요인이라고 규정짓기 어려움 - 성인에서의 급성 인후두염은 주로 바이러스와 관련되어 있는 경우가 많으며, 대부분은 특별한 치료 없이 대증치료만으로도 좋아짐 - 세균성 인후두염의 경우 균혈증, 중이염, 뇌수막염, 편도 주위 농양이 생길 수 있는 합병증이나, 폐렴의 경우 흔한 합병증은 아님. 따라서 폐렴 초기에 X-ray에서 관찰되지 않은 상태에서환자의 증상을 바탕으로 급성 인후두염으로 진단했을 가능성이 높음 - 급성 인후두염은 대부분 바이러스성 감염이고, 세균성 급성 인후두염의 경우에도 합병증으로폐렴이 발생하는 경우는 흔치 않음. 물론 폐렴 발생의 경우 고령, 흡연, 만성적인 호흡기 질환, 당뇨 등의 기저질환이 있는 경우 잘 발생할 수 있으며, 특히 과로, 스트레스 등도 폐렴의위험인자가 될 수 있음 - 망인의 연령은 폐렴 위험도를 높일 정도의 고령은 아니나, 겨울의 경우 바이러스 감염의 위험도가 높은 계절이기 때문에 폐렴 발생도도 높을 수 있음. 작업내용이나 작업시간의 경우그 이전과 비교하여 과로도가 높아졌다고 볼 수 없기 때문에 연관 요인으로 명확하게 말할수 없으며, 작업내용의 경우에도 미세한 먼지를 많이 흡인하게 되는 작업이 아니기 때문에폐렴의 발생도를 높이는 인자로 보기는 어려움 - 시멘트 분진이 만성폐쇄성폐질환과 연관이 있다는 연구결과가 있으나, 바닥몰탈타설작업은시멘트를 물에 탄 후 하는 작업이기 때문에 분진을 많이 흡인하는 작업이 아니어서 호흡기유해성 및 폐렴 발생과 직접적인 연관 있다고 보기 어려움 - (망인의 폐렴이 세균성 폐렴인지, 아니면 바이러스성 폐렴인지?) 가래 PCR검사에서 H.influenzae 확인되었고, 이후 가래배양 검사에서 A. baumannii 동정되어 세균성 폐렴으로 보는 것이 합당할 것으로 판단됨 - (세균성 폐렴이 바이러스성 폐렴보다 진행속도 더 빠른지?) 병의 진행속도는 폐렴의 폐침범범위에 따라 다르기는 하나, 급성 폐렴이 조금 더 급성으로 발병하며, 바이러스성 폐렴은 잠행성으로 발병하는 것으로 알려져 있음 - 세균성 폐렴은 항생제로 치료하나, 바이러스성 폐렴은 항바이러스제를 쓰기도 하며 별다른치료 없이 좋아지기도 함 - 망인은 폐렴으로 인한 급성 호흡곤란 증후군이 악화되었고, 동반한 폐혈증(혈액배양에서methicillin resistant S. aureus 동정)으로 사망한 것으로 판단됨 [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1호증, 을 2, 5 내지 7호증의 각 기재, 이 법원의 대한의사협회에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는측에서 증명하여야 한다. 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이아니라 해당 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하며, 인과관계의증명 정도에 관하여도 반드시 의학적ㆍ자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는경우에도 그 증명이 있다. 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생ㆍ악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 참조). 산업재해보상보험법상의 업무상 재해란 근로자의 업무수행 중 그 업무에기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 하는데, 이러한 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만, 여러 사정을 고려할 때 업무와 질병사이에 상당인과관계가 있다고 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2006. 3. 9.선고 2005두13841 판결 등 참조). 2) 위 인정사실 및 앞서 든 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고의 사망 또는 그 원인이 되는 폐렴이 망인의 업무와 상당인과관계가 있다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 주장은 이유 없고, 이 사건 처분은 적법하다. ① 망인은 폐렴으로 인해 급성 호흡곤란증후군이 발생하여 급속히 악화되면서폐혈증이 동반되어 사망한 것으로 보이는데, 망인에게 발생한 폐렴은 세균성 폐렴으로서 망인이 수행한 미장작업 등 구체적인 업무 내역과 환경 등에 세균성 폐렴을 직접발병시킬 만한 업무적 요인이 있다고 볼 증거가 없다. ② 원고는 업무환경과 과로 등 업무적 요인으로 인해 급성 인후두염이 발생한후 그에 대한 적절한 휴식과 치료를 받기 전에 철야작업으로 인한 업무상 과로가 겹쳐폐렴으로 발전하였다고 주장하나, 급성 인후두염은 대부분 바이러스성 감염으로 대부분 특별한 치료 없이 대증치료만으로도 좋아지고 세균성 급성 인후두염인 경우에도 합병증으로 폐렴이 발생하는 경우는 흔하지 않으므로, 설령 업무적 요인으로 인해 급성인후두염이 발병했다고 하더라도 그것이 폐렴으로 발전 또는 이환되어 망인이 사망하게 되었다고 보기는 어렵고, 달리 망인의 급성 인후두염이 폐렴을 유발시켰다는 뚜렷한 의학적 근거를 찾을 수 없다. 오히려 위와 같은 의학적 특성에 비추어 볼 때, 망인은 2015. 12. 26. 급성 인후두염으로 최초 진료받았을 당시 이미 폐렴 초기 상태였는데X-ray에서 폐렴 소견이 관찰되지 않아 환자의 증상을 토대로 급성 인후두염으로 진료받았을 가능성이 높고, 2015. 12. 24. 건강진단에서 흉부방사선검사 결과 특이소견이발견되지 않은 것도 2016. 1. 2. OOOOO병원 진료기록에 내원 10일 전부터 감기증상이 있었다고 기록되어 있는 점에 비추어 보면 폐렴 초기여서 그랬을 가능성이 있으므로, 망인의 폐렴은 이 사건 사업장에 배치된 이후 있었던 철야작업과 무관하게 발병했을 가능성이 작지 않다. ③ 과로는 폐렴의 위험인자가 될 수 있으나, 망인이 업무상 과로를 했다고 볼만한 뚜렷한 증거가 없다. 즉, 망인의 발병 전 1주 동안의 업무시간은 30시간에 불과했고, 심지어 2015. 12. 24.(목) 이 사건 사업장에 배치되었으나 당일은 보건교육 등으로 실제 작업은 하지 않았고 그 다음날인 2015. 12. 25.(금)부터 2015. 12. 27.(일)까지는 사흘 연속 휴무로 내리 사흘 동안 휴식을 취하면서 그 중간인 2015. 12. 26.(토) 병원 진료를 받기도 했으며 2015. 12. 28.(월) 최초 이 사건 사업장에서 투입되어 굴삭기유도 업무를 했으나 그 다음날인 2015. 12. 29.(화) 다시 휴무로 병원 진료를 받고 휴식을 취하는 등 2016. 1. 2. 폐렴으로 최초 진료받기 전까지 열흘 동안 실제 작업일수는 3일에 불과했으며, 2015. 12. 30. 13:05부터 2015. 12. 31. 06:15까지 이틀에 걸쳐계속된 철야작업 시에도 실제 미장작업을 한 시간은 3시간 30분 정도에 불과했고 나머지 시간은 차량 등에서 대기하였다. 나아가 망인의 발병 전 4주 동안의 1주당 평균 업무시간도 43시간 52분이었고 발병 전 12주 동안의 1주당 평균 업무시간도 46시간 17분 정도였으며, 이 사건 사업장에 배치된 2015. 12. 24. 전에도 연장근무일도 2015년10월에 6일, 11월에 13일, 12월에 4일 정도에 그친 점에 비추어 보더라도, 망인이 발병 전에 단기 과로든 만성 과로든 업무상 과로를 하였다고 보기 어렵다. 따라서 망인이 업무상 과로로 인하여 폐렴이 발병했거나 이미 발병한 폐렴이 자연적인 진행속도이상으로 급격히 악화되었다고 볼 수 없다. 이는 원고가 폐렴의 유발원인으로 주장하는 급성 인후두염에 대해서도 마찬가지이다. ④ 망인에게 급성인후두염이나 폐렴이 발병할 무렵은 한겨울인 12월로서 바이러스 감염 위험이 높은 계절이기는 하지만, 위와 같은 질병은 업무와 무관한 사적 요인으로도 얼마든지 생길 수 있는 질병이므로 업무상 과로 등 업무와 연관된 구체적 요인없이 단순한 계절적 요인만으로 망인이 업무로 인하여 위와 같은 질병을 얻게 되었다고 단정할 수는 없고, 시멘트와 물을 혼합한 레미콘 타설 후 응고 상태를 감안해 미장작업을 하는 작업 내용과 작업 환경에 비추어 호흡기 질병을 유발할 정도로 분진을 많이 흡입하는 작업도 아니었으며, 그밖에 업무상 폐렴을 유발할 만한 유해？위험 물질에 노출되었다고 볼 증거도 없다. ⑤ 그밖에 망인의 사망 또는 그 원인이 된 폐렴이 업무로 인해 발병했거나 업무로 인해 자연적인 진행속도 이상으로 급격히 악화되었다고 볼 만한 증거가 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사