미지급보험급여부지급처분취소

【주문】1. 피고가 2019. 5. 8. 원고에게 한 미지급 보험급여 부지급처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. ○○○(생년월일생략, 사망일자생략, 이하 ‘망인’이라 한다)는 2011년, 2013년, 2014년 각 진폐정밀진단 폐기능 검사를 받았고, 2015. 3. 30. 폐기능검사 결과 만성폐쇄성폐질환(COPD, 이하 ‘이 사건 상병이라 한다) 진단을 받았다. 나. 망인의 배우자인 원고는 2018. 3. 28. 피고에게 이 사건 상병에 관한 미지급 보험급여를 청구하였다. 피고는 2019. 5. 8. 원고에게 ‘이 사건 상병을 확인하기 위하여는「만성폐쇄성폐질환 업무처리 지침」에 따라 특별진찰을 거쳐 속효성 기관지 확장제를투여한 후 폐기능 검사를 하여야 하는데, 망인의 경우 속효성 기관지 확장제를 투여한후의 폐기능 검사 결과가 존재하지 아니하고 망인이 이미 사망하여 위와 같은 조건을충족한 폐기능 검사를 실시할 수도 없으므로 장해판정절차를 진행할 수 없다’는 이유로 미지급 보험급여 부지급처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 다. 원고는 피고에게 심사청구를 하였으나 피고는 2019. 9. 27. 심사청구를 기각하는결정을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 「만성폐쇄성폐질환 업무처리 지침」은 구속력이 없으므로 이 사건 상병을 진단하는 절대적인 기준이 될 수는 없다. 망인에 대한 진폐정밀진단 폐기능 검사가 속효성기관지 확장제를 투여하지 아니하고 이루어지기는 하였으나 위 검사는 충분히 신뢰성을 갖추고 있고 검사결과에 따르면 원고는 이 사건 상병의 진단기준을 충족하고 있다.따라서 이 사건 지침에 따라 속효성 기관지 확장제를 투여한 후의 검사결과가 존재하지 아니한다는 이유만으로 보험급여를 지급하지 아니하기로 결정한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 인정사실 1) 망인은 1969. 3. 10.부터 1983. 10. 31.까지 및 1985. 4. 30.부터 1986. 11. 25.까지 총 약 16년 2개월 동안 광업소에서 채탄 선산부로 근무한 이력이 객관적으로 확인되고, 원고는 망인이 26년 이상 여러 탄광에서 채탄작업을 하였다고 진술하고 있다. 2) 망인과 같이 탄광에서 근무한 근로자들은 고농도의 석탄 분진, 결정형 유리, 규산 분진 등에 노출될 수 있고 이러한 분진은 만성폐쇄성폐질환의 위험요인으로 알려져있다. 3) 망인에게 속효성 기관지 확장제가 투여된 상태에서 이루어진 폐기능 검사 결과는 존재하지 않는다. 한편 속효성 기관지 확장제의 투여 없이 시행된 망인의 폐기능검사 결과는 아래 표와 같다. 0433_433. 20구단62771_(21.05.13)판결문_001001.판결문_이새롬_3_0.png 4)「만성폐쇄성폐질환 업무처리 지침(이하 ‘이 사건 지침’이라 한다)」의 주요 내용은 별지와 같다. 5) 망인은 2011년, 2013년, 2014년도 진폐건강진단시 흡연력란에 ‘하루 2갑 20년,30년 전 금연’이라고 기재하였다. 6) 원고는 2019. 3. 28. 피고에게 이 사건 상병 관련 유족급여 및 장의비를 청구하였는데, 위 사건에서 피고의 의뢰를 받아 직업환경연구원에서 시행한 업무상 질병 역학조사 회신의 주요 내용은 아래와 같다. ■ 만성폐쇄성폐질환에 대한 회신 ？ 만성폐쇄성폐질환(COPD)은 외부로부터 흡입된 유해한 입자나 가스 등에 대해 폐에서 비정상적 염증 반응이 일어나 비가역적 기류 폐쇄가 발생하는 것이 특징인 질환이다. ？ COPD의 정의에 해당하는 기류 폐쇄는 폐기능검사에서 속효성 기관지 확장제 흡입 후 노력성폐활량(FVC)에 대한 1초량(FEV1)의 비인 일초율이 70% 미만인 경우를 말한다. ？ COPD의 위험요인으로 유전, 성, 호흡기 감염, 사회경제적 수준, 영양, 아토피, 기관지과민성, 천식 등 숙주 요인과 외부 환경적/직업적 요인이 알려져 있다. 장기간에 걸친 추적연구를 통해서 COPD 사례의 90% 이상에서 흡연이 관여하는 것으로 알려져 있지만, 모든 흡연자에게서 COPD가 발생하지는 않는다. ？ 유기 및 무기 분진, 화학물질과 홉 등도 COPD의 위험요인으로, 미국의 국민영양조사에 의하면 전체적으로 19.2%, 비흡연자에서는 31.1%의 COPD가 직업적 노출로 인해 발생하는 것으로 추정되었고, 미국 흉부학회에서는 COPD의 증상 또는 기류 폐쇄의 10~20%가 직업적 노출 때문이라고 결론내렸다. 특히 탄광의 광부는 위험 직종이다. ■ 망인에 대한 폐기능 검사 결과에 대한 회신 ？ 2015. 3. 30.자 폐기능 검사는 적합성과 재현성이 없어 그 검사 결과를 신뢰할 수 없다. ？ 2014. 3. 18.자 ○○○○병원에서 실시한 폐기능 검사를 한국식으로 변환하였을 때 장해등급 7급 정도에 해당하는 직업성 만성폐쇄성폐질환이 발생하였다고 판단된다(다만 망인은 직업성 만성폐쇄성폐질환과 관련 없이 사망한 것으로 판단된다). 7) 이 사건 감정의의 의학적 소견은 아래와 같다. ■ 만성폐쇄성폐질환에 대한 회신 ？ COPD의 원인에는 환자 자신의 유전, 노령, 성별, 폐성장, 기도과민이 있고, 외부인자로는 흡연, 직업성 분진과 화학물질, 대기오염의 외부 유해물질이 있으며, 이 중 흡연력이 제일 중요한 인자이고 환자의 직업력도 인자가 될 수 있음 ■ 망인에 대한 폐기능 검사 결과에 대한 회신 ？ 현행 법규상 COPD를 진단하기 위한 폐기능 검사에서는 기관지 확장제를 투여한 후의 한국식을, 진폐증을 진단하기 위한 폐기능 검사에서는 기관지 확장제를 투여하지 아니한 모리스식을 사용하도록 되어있는데, 현재 대부분의 병원에서 폐기능 검사를 할 때에는 보통 모리스식을 사용함 ？ 기관지 확장제를 흡입한 후 폐기능 검사를 실시할 경우 일반적으로 보다 좋은 검사결과가 도출됨 ？ 기관지 확장제를 투여하지 않은 폐기능 검사 결과에서 기관지 확장제를 투여하였을 경우의 결과를 예측할 수는 없고, 사람마다 차이가 있는데 일부 환자는 기관지 확장제를 투여할 경우 15% 이상 수치가 증가하기도 함 ？ 직업환경연구원의 모리스식을 한국식으로 변환한 결과 자체(수치)에는 동의하나 이러한 변환이 일반적으로 임상에서 이용되고 있지는 아니함 ？ 망인에게 실시된 진폐정밀진단 폐기능검사(2011년, 2013년, 2014년)는 진폐증 판정에 사용되는 검사로 적합하고 기관지확장제를 투여하지 않은 상태에서 모리스식으로 판정된 것으로 전반적으로 검사결과를 신뢰할 수 있음 ？ 망인은 2011년부터 경증의 만성폐쇄성폐질환이 있는 것으로 확인되고, 흡연이 제일 중요한 요인이고 직업력이 두 번째로 영향을 미쳤다고 보임 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7, 1, 11, 14, 15, 16, 17호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 위 인정사실과 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되거나 알 수 있는 다음의 사실 내지 사정을 종합하여 보면, 사망으로 더 이상의 검사가 불가능한 망인에 대하여 이 사건 지침에 따른 속효성 기관지 확장제 투여 후의 폐기능 검사 결과가 존재하지 않는다는 이유로 이 사건 상병에 대한 장해급여를 지급하지 않기로 결정한 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호, 제37, 40조, 산업재해보상보험법 시행령 제34조 별표 3에 따르면, 업무와 상당인과관계에 있는 질병에 걸린 경우 요양급여를 지급하도록 규정하고, “장기간ㆍ고농도의 석탄ㆍ암석 분진, 카드뮴흄 등에 노출되어 발생한만성폐쇄성폐질환”을 업무상 재해에 하나로 규정하고 있으나, 만성폐쇄성폐질환의 질병판정기준을 정하고 있지 않고 위임규정도 두고 있지 않다. 따라서 이 사건 지침은피고가 재량을 행사하는 데 기준을 마련하기 위한 재량준칙으로 여기에 규정된 검사방법은 이 사건 상병 진단을 위한 적절한 수단이기는 할 것이나, 대외적 구속력이 있는것은 아니다. 그렇다면 망인과 같이 사망하여 더 이상의 검사를 시행하는 것이 불가능한 사안에서까지 이 사건 지침에 따른 검사방법을 거치지 아니하였다고 하여 이 사건상병을 진단할 수 없다고 볼 것은 아니다. 2) 이 사건 감정의는 ○○○○병원에서 3차례에 걸쳐 시행한 진폐정밀진단 폐기능검사를 모두 신뢰할 수 있다고 회신하였다. 3) 직업환경연구원의 업무상 질병 역학조사 회신에서도 ○○○○병원의 폐기능 검사결과를 모두 신뢰할 수 있다는 전제하에 위 검사수치를 이 사건 지침이 정하는 한국식으로 변환하여 제시한 바 있고, 망인의 2014. 3. 18.자 폐기능 검사 결과를 한국식으로 변환하면 1초량(FEV1)이 53%, 일초율(FEV1/FVC)이 57%로 계산되고, 2011. 10. 24.자 폐기능 검사 결과를 한국식으로 변환하면 1초량(FEV1)이 66%, 일초율(FEV1/FVC)이 58%로 계산되므로, 망인의 경우 제7급(흉복부 장기의 기능에 장해가 남아 쉬운 일외에는 하지 못하는 사람)의 장해등급 정도에 해당하는 만성폐쇄성폐질환이 발생한 것으로 보인다는 의견을 제시하였다. 4) 이 사건 감정의에 따르면 기관지 확장제를 투여할 경우 사람마다 차이가 심하기는 하나 일반적으로 보다 좋은 검사결과(높은 수치)가 도출될 수 있다고 응답하였다.그렇다면 만약 망인에게 기관지 확장제를 투여한 후 검사를 실시하였다면 1초량(FEV1)이 다소 증가하였을 여지가 있는 점을 고려하여 보면, 망인의 이 사건 상병은 제7급 내지 제11급(흉복부 장기의 기능에 장해가 남은 사람)의 장해등급에 해당할 여지가 있다고 판단된다. 5) 망인에게 하루 2갑 20년의 흡연력이 존재하기는 하나 1981년경 이래로는 30년이상 금연한 것으로 보이고 망인은 금연 이후로도 상당 기간 채탄 선산부로 일한 경력이 확인된다. 그렇다면 망인의 흡연력이 이 사건 상병 발병에 일정 부분 기여하였을수는 있겠으나, 흡연기간보다 금연기간이 더 긴 점, 망인이 적어도 16년 2개월 동안탄광에서 채탄 선산작업을 하면서 고농도의 석탄 분진, 결정형 유리, 규산 분진 등에노출되었고 이러한 유해물질에의 직업적 노출 또한 이 사건 상병을 발병 내지 자연경과 이상으로 악화시키는 충분한 위험요인이 되는 점을 고려하여 보면, 망인의 업무와이 사건 상병의 발병 내지 악화 사이에 인과관계가 있다고 봄이 상당하다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1