미지급보험급여등부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2022누63593,2심-대법원,2023두39953,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 10. 22. 원고에게 한 미지급보험급여 및 미지급장해위로금 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 ○○○(생년월일 생략생, 이하 '망인'이라 한다)는 1984. 7. 3.부터 1987. 2. 27.까지 ○○○○○에서 광원으로 근무한 자이고, 원고는 망인의 자녀이다.나. 망인은 2002. 4. 3. 진폐정밀진단에서 진폐병형 제1형(1/2), 합병증 활동성폐결핵(tba) 진단을 받아 피고로부터 진폐장해등급 제13급 결정을 받고 요양하던 중 2006. 8.7. 사망하였다.다. 원고는 2019. 7. 30. 피고에게, 망인이 요양 중이던 2005. 11. 4. ○○○병원에서 실시한 심폐기능검사결과를 근거로 망인의 일초량(FEV1) 45%는 고도장해(F3)에 해당하여 망인의 최종 진폐장해등급이 제1급으로 상향되어야 한다고 주장하면서 기존 장해등급 제13급과의 차액에 해당하는 보험급여 및 진폐장해위로금을 청구하였다.라. 피고는 '망인의 심폐기능검사결과는 신뢰도 부족으로 기존 최종결과를 유지함'이라는 진폐심사회의의 심의 결과에 따라 2019. 10. 22. '망인의 진폐장해등급은 요양판정 당시 진폐정밀진단결과에 따른 장해등급(제13급)을 유지하고, 기존의 장해등급에 변동이 없으므로 청구한 미지급보험급여 및 진폐미지급보험급여(위로금)의 지급사유가발생되지 않는다'는 이유로 부지급 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.마. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구하였으나, 피고는 2020. 4. 1. 심사청구중 '장해위로금' 청구 부분은 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다)상 심사청구의 대상이 아니라는 이유로 각하하고, 나머지 청구는 기각하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지망인이 사망하기 전 2005. 11. 4. 실시한 심폐기능검사 결과는 FVC 60%, FEV145%, FEV1/FVC 50%로 고도장해(F3) 또는 중등도장해(F2)에 해당하므로 망인의 진폐장해등급은 제1급 또는 제3급으로 상향되어야 하고, 피고는 진폐장해등급 상향에 따른미지급 보험급여 및 미지급 장해위로금을 지급하여야 한다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 관계 법령별지 기재와 같다.다. 판단살피건대, 갑 제4호증의 기재와 이 법원의 의료법인 ○○○○병원장에 대한 사실조회회신결과에 의하면, 망인의 사망 전 2005. 11. 4. ○○○○병원에서 시행한 심폐기능검사(이하 '이 사건 검사'라 한다)결과 지 상 노력성폐활량(FVC)은 60%, 일초량(FEV1)은 45%, 일초율(FEV1/FVC)은 50%인 사실, 망인의 요양병원인 ○○○○병원이 이 법원의 사실조회촉탁에 대하여 '본원 폐기능검사는 3회 반복 시행 후 가장 좋은 결과로 보고된다. 이 사건 검사 결과를 신뢰할 수 있다고 판단된다'고 회신한 사실은 인정된다. 그러나 앞서 든 각 증거와 을 제4호증의 기재 및 이 법원의 ○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 위 인정사실 및 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 검사결과를 신뢰할 수 있는 검사결과라고 보기 어렵다. 따라서 이와 같은 전제에서이루어진 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.1) 피고 자문의는 이 사건 검사 상 노력성 폐활량은 60%, 일초량은 45%이나 위 검사는 신뢰할 수 있는 검사라 보기 어려워 기존 최종 장해판정 유지가 타당하다는 소견을 제시하였다.2) 진폐심사회의에서도 이 사건 검사결과는 신뢰도가 부족하므로 기존 최종 결과를유지하는 것이 타당하다는 심의 소견이 제시되었다.3) 이 법원의 감정의는 다음과 같은 의학적 소견을 제시하여 피고 자문의 및 진폐심사회의 심의 소견과 부합하고 있다.○ 이 사건 검사결과지 상 검사가 1회씩 실시되었다. 재현성을 갖추기 위해서는적합한 검사 최소 3회(최대 8회만 검사) 및 'FEV1, FEV 제일 큰 값－다음 큰 값？ 0.15L'을 충족해야 하는데, 이 사건 검사는 재현성 기준을 만족하였다고 하는 객관적인근거 자료가 없다.○ 적합성이 충족이 되려면 시작시 외삽용적〈FVC 5%(0.15L)과 종료시 호기〉6, 편평(용량-시간곡선)해야 한다. 호기만 6초 이상 시행하였다고 해서 나머지 기준을 충족하지 않아 이 사건 검사는 재현성 기준을 만족했다고 할 수 없다.○ FVL Ecode : 1111011에서 1로 기입된 것은 적절히 시행되지 못했을 때를 말하므로 이 사건 검사가 적합하다고 보기 어렵다.○ 이 사건 의무기록 상 객관적인 3회 검사를 실시한 자료는 없고, 실제 1회만 실시했거나 아니면 여러 번 실시하고 그 중 하나만 적었는지 여부를 알 수 없다면 이는적합성과 재현성 모두 판단할 수 없다는 의학적 소견에 동의한다.○ 일정한 검사 결과를 보이는 결과가 다수 있다면 심폐기능 정도의 판정 근거로적용해 볼 수 있지만 이 사건 검사는 해당이 없어 보여 망인의 검사결과를 새롭게 장해 판정에 적용하는 데 문제가 있다. 이 사건 검사 자료를 바탕으로 진폐장해등급을변경할 수 있는 자료가 부족하여 기존 장해등급인 제13급을 변경할 근거가 부족하다.4) 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602,67619 판결 등 참조), 원고가 주장하는 사정만으로는 위 감정인의 감정절차와 방법 등이 경험칙에 반하거나 현저하게 잘못되었다고 보기 어렵고, 달리 위 감정의의 소견이합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 사정을 찾아보기 어렵다.3. 결론원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사판사1