미지급보험급여차액부지급처분취소

【주문】1.원고 의 청구를 기각한다. 2.소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 10. 14. 원고에 대하여 한 미지급 보험급여차액 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 고 ○○○(이하 ‘고인’이라 한다)은 1975. 2. 1.부터 1982. 11. 1.까지는 ○○광업소에서, 1984. 1. 1.부터는 ○○○○○○ 합자회사에서 각각 근무하였다. 고인은 1995. 9. 21.진폐정밀진단 결과 ‘진폐병형 제2형(2/2), 심폐기능 F1(경도 장해), 합병증 em(폐기종)’으로 진단받은 다음, 요양대상자로 판정을 받아 요양하던 중 2011. 9. 23. 사망하였다. 나. 고인의 배우자인 ○○○가 2018. 5. 10. 미지급 보험급여를 청구하자, 피고는 2018. 5. 11. 요양판정 당시의 장해등급인 제7급에 해당하는 미지급 장해보상일시금(16,457,860원)을 산정하여 이를 지급하였다. 000는 2018. 12. 13. 사망하였다. 다. 고인의 유일한 자녀인 원고는 고인의 심폐기능이 요양판정 당시보다 악화되어장해등급 제1급에 해당한다고 주장하면서, 2019. 2. 25. 피고에게 장해등급 상향에 따른 미지급 보험급여차액을 지급해 달라고 청구하였다(이하 ‘이 사건 지급청구’라 한다).그러나 피고는 2019. 10. 14. ‘원고가 제출한 심폐기능검사 결과는 신뢰도 부족으로 기존의 최종 결과(요양판정 당시 진폐정밀진단 결과에 따른 장해등급 제7급)를 유지한다.‘라는 진폐심사회의의 심의결과를 근거로 삼아 부지급 결정을 하였다(이하 ’이 사건처분‘이라 한다). 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사 청구를 하였으나, 피고는 2020. 4. 3. 이를 기각하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증의 각 2, 을 제3, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 고인이 사망하기 전에 실시한 심폐기능검사 결과, 의무기록 및 영상자료 등에 의하면, 고인은 2010. 4.부터 심폐기능에 고도 장해(F3)가 남아 있는 사람으로서 진폐장해등급 제1급1)에 해당한다. 설령 그렇지 않다 하더라도, 2004. 4.경부터 고인의 진폐병형이 제4A형이었고, 고인이 요양판정 이후 사망할 때까지 계속하여 진폐의 합병증인폐기종으로 요양을 받아온 점에 비추어 최소한 심폐기능에 경도 장해(F1)가 남아 있는사람으로서 진폐장해등급 제5급2)에 해당한다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 판단 앞서 든 각 증거 및 이 법원의 ○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 보완감정촉탁결과에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합해 보면, 고인의 심폐기능에 고도 장해(F3)가 남아 있다고 보기 어렵고, 이 사건 처분에 어떠한 위법이 있다고 볼 수 없으므로, 원고의 위 주장은 받아들일 수 없다. 1) 고인의 사망 전 심폐기능검사 결과는 아래 표 기재와 같은데, 각각 1회 또는 2회만 검사를 실시하였고, FVC 수치의 차이가 2010. 4. 8.자 검사의 경우 190ml(10.9%), 2010. 7. 6.자 검사의 경우 400ml(26.8%)나 되어 적합성과 재현성이 없으므로, 이를 신뢰할 수 없다. 순번 검사일 검사기관 심폐기능검사 결과(%) FVC FEV1 FEV1/FVC 1 2009. 10. 12. ○○의료원 51.9 21.2 53.7 2 2010. 4. 8. ○○의료원 1.92L(55.3%) 0.70L(26%) 62.20% 1.73L(49.9%) 0.66L(24.5%) 65.10% 3 2010. 7. 6. ○○의료원 1.89L(53.7%) 0.62L(22.5%) 55% 1.49L(42.3%) 0.56L(20.3%) 62.90% 2)이 법 원의 감정의 역시 ’보통 3회 검사를 실시하고 그중 적절한 결과를 기재하는데, 2009. 10.에 시행한 검사결과는 1회만 검사를 한 것으로 보여 적절성, 재현성을검증할 수 없고, 2010. 4. 및 2010. 7.에 시행한 검사결과는 2회씩 검사를 실시하였으나 그 수치 사이에 차이가 커 FVC가 재현성이 없으므로, 폐기능 장해를 법적으로 판정하기에는 검사결과가 모두 신뢰성이 없다.‘라는 의학적 소견을 밝히고 있다. 3) 한편, 원고는 ○○○○○○○병원에서 보완감정촉탁결과가 도착한 이후에서야비로소 고인의 진폐병형이 제4A형이라는 새로운 주장을 하고 있다. 그러나 ① 진폐장해등급은 ’진폐병형‘과 ’심폐기능의 정도‘라는 2가지 요소를 통해 결정되는 점, ② 원고는 이 사건 지급청구 당시 고인의 심폐기능에 고도 장해(F3)가 남아 있다고 주장하면서 심폐기능검사 결과지만 제출하였을 뿐, 진폐병형에 대하여는 아무런 주장？입증을하지 않은 점, ③ 이 사건 지급청구가 고인의 사망 이후에 이루어졌기 때문에 피고로서는 건강진단기관에 진폐 판정에 필요한 진단을 의뢰할 수 없었던 점, ④ 피고는 진폐병형에 대한 별도의 판단 없이 원고가 제출한 심폐기능검사 결과를 믿을 수 없다는이유를 들어 이 사건 처분을 한 점, ⑤ 원고의 지급청구 및 이 사건 처분의 범위에 고인의 진폐병형에 대한 부분은 포함되어 있지 않은 것으로 보이는 점, ⑥ 행정처분의위법 여부는 그 처분 당시를 기준으로 판단하여야 하는 점 등에 비추어 보면, 이 사건지급청구 당시에 주장 및 제출되지 않은 진폐병형의 상향이라는 새로운 사유의 존부는이 사건 처분의 위법 여부를 판단하는 데 고려할 수 없다(대법원 1996. 10. 11. 선고96누6172 판결의 취지 참조). 결국 고인의 진폐병형이 제4A형에 해당하는지 여부에 대하여 더 나아가 살필 필요 없이 원고의 위 주장은 받아들일 수 없다(설령 고인의 진폐병형이 제4A형이라 하더라도, ① 고인이 요양판정을 받은 이후에는 진폐정밀진단을 받은 적이 없고, 앞서 본 바와 같이 원고가 제출한 심폐기능검사 결과는 이를 신뢰할 수없으며, 달리 고인의 심폐기능의 정도를 확인할 수 있는 자료가 없는 점, ② 1995년요양판정 당시 고인의 심폐기능에 경도 장해(F1)가 있는 것으로 진단되었다 하더라도,이러한 상태가 아무런 변화 없이 고정된 것이라고 보기는 어려운 점 등에 비추어 보면, 고인은 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2 제2항 [별표 11의3] ’심폐기능정도판정이 곤란한 진폐근로자의 진폐장해등급 기준‘에 따라 종전과 마찬가지로 장해등급 제7급3)에 해당한다고 볼 수밖에 없다. 결국 원고의 위 주장은 어느 모로 보나 받아들일 수 없다). 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이판결한다. 판사 판사1