요양급여부지급처분취소

【주문】1. 피고가 2020. 6. 30. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. ○○○○지역본부 ○○○○○○○사업소(이하 ‘이 사건 사업소’라 한다) 소속 기관사로 근무하던 원고는 2018. 6. 28. 위 사업소 내 비상대기 근무를 마치고 퇴근하여 자택에 머물던 중, 같은 날 22:00경 좌측 팔, 다리의 마비증세 및 구음장애 등의 증상이 나타나자 의료기관에 내원하여 치료를 받고 ‘허혈성 뇌졸중, 중대뇌동맥 영역 뇌경색(이하 통틀어 ’이 사건 상병‘이라 한다)’ 진단을 받았다.나. 원고는 2020. 2. 4. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 ‘발병 당일 돌발 상황 또는 급격한 업무환경의 변화는 없었고, 원고의 업무시간이 단기, 만성 과로의 인정기준에 부합하지 않아 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다’는 대전업무상질병판정위원회의 판정 결과 등에 따라 2020. 6. 30.원고에 대하여 요양불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3, 5, 18호증, 제6호증의 1의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고의 업무시간이 고용노동부고시에서 정한 육체적·정신적 과로의 기준인 1주 평균 60시간 또는 52시간을 초과하지는 않으나, 원고의 업무는 교대제 업무, 정신적 긴장이 큰 업무 등에 해당하여 고용노동부고시에서 업무와 질병과의 관련성이 강하다고 평가하는 경우에 해당한다. 원고에게는 이 사건 상병과 관련한 전조증상 내지 개인적 질병이 없었고, 위 상병 발병 당시 연령이 만 49세에 불과하여 위 상병이 자연적으로 호발하는 연령대에 해당하지도 않는다. 결국 이 사건 상병은 원고의 업무상 과로 및 스트레스로 인하여 발병하였거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것이어서 업무와 상당인과관계가 인정된다 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 원고의 업무내용 및 근무환경 등○ 원고(생년월일 생략생)는 1993. 2. 10. 이 사건 사업소에 입사하여 기관사로 근무하면서 동력차 운전 업무를 수행하였다.○ 원고는 주 5일, 1일 평균 8시간을 근무시간이 불규칙한 교번제로 근무하였다. 교번제는 특정 열차 노선의 특정 시간대에 고정적으로 승차하는 시스템이 아니라, ‘다이어’라고 불리는 전체열차운행표(diagram)에 따라 오전 시간대로부터 오후 시간 또는 야간 시간에 출발하여 단거리에서 장거리를 운행하는 순환형 근무체계를 말한다.○ 이 사건 사업소의 운행구간은 충북선, 태백선, 중앙선, 함백선, 정선선, 경부선, 영동선 등 7개 노선이고, 제천역을 중심으로 주요역간 거리는 청량리 144.6㎞, 천안 151.8㎞, 대전 159.1㎞, 영주 62.4㎞, 아우라지 108.5㎞, 태백 95.4㎞, 동해 158.7㎞이며, 열차의 비율은 여객 28개(28.3%), 화물 71개(71.7%)로 화물열차의 비율이 높다.위 운행구간 안에는 총 10개소(태백선 9개소, 정선선 1개소)의 30‰ 이상의 급구배(1㎞운행시 높낮이가 30m 이상 차이가 나는 낭떠러지) 구간이 있는데, 30‰ 이상의 급구배구간은 전국에서 유일하게 이 사건 사업소에서만 담당하고 있고, 급구배 구간에서는 운행 중 기동 정지로 인한 급구배선상 정차시 또는 열차 분리로 인한 정차시 차량 구름의 우려가 크다.○ 원고는 부기관사로 근무하면서 3차례의 인명사고를 경험하였는데, ① 1994. 7. 15. 충북선 내수-오근장역간 열차 운행 중 건널목에 무단 침입한 승용차와 충돌하여 승용차에 탑승한 3명은 승용차 밖으로 튕겨 나와 있고 1명은 차 안에 끼인 상태로 위 4명 전원이 현장에서 사망한 사고, ② 2005. 3. 3. 정선선 정선-선평간 통근열차 운행 중 갑자기 열차에 뛰어든 사람과 충돌하는 사고, ③ 2012. 11. 11. 안동-청량리역간무궁화열차 운행 중 갑자기 열차에 뛰어든 사람과 충돌하는 사고를 겪었다.○ 원고는 이 사건 상병 발병 전 1주간은 40시간 38분, 발병 전 4주간은 1주 평균 32시간 45분, 발병 전 12주간은 1주 평균 34시간 54분 근무하였다. 구체적인 근무시간은 아래 표 기재와 같다.0094_서울행정법원_2020구단65497_4_0.jpg○ 한편, 원고가 근무하는 열차 기관실에서는 작업환경측정결과보고서상 소음노출기준인 90㏈에 미치지는 못하지만 평균적으로 70~80㏈ 정도의 소음이 발생하고, 위 기관실에 생리현상을 해결할 별도의 장소는 마련되어 있지 않다.2) 원고의 건강상태 및 생활습관 등가) 2013. 9. 14. 건강검진 결과 ○ 정상B ○ 혈압(최고/최저): 130/80mmHg ○ 흡연, 음주 개선 필요 ○ 이상지질혈증 관리 식이요법 및 정기적 혈압측정 요망 나) 2014. 5. 16. 건강검진 결과 ○ 정상B, 일반질환 의심 ○ 혈압(최고/최저): 110/70mmHg ○ 흡연, 음주 개선 필요 ○ 이상지질혈증의심 상담 및 추적검사 요망. 혈색소 과다주의. 정기적 혈당검사 요망다) 2015. 8. 19. 건강검진 결과 ○ 정상B ○ 혈압(최고/최저): 139/89mmHg ○ 이상지질혈증 관리 식이요법 및 정기적 혈압측정 요망 라) 2016. 4. 15. 건강검진 결과 ○ 정상B ○ 혈압(최고/최저): 119/79mmHg ○ 주기적인 혈당검사 및 운동, 이상지질혈증 관리 식이요법 요함 마) 2017. 6. 19. 건강검진 결과 ○ 정상B ○ 혈압(최고/최저): 139/84mmHg ○ 주기적인 혈압측정, 운동, 저염식이, 이상지질혈증 관리 식이요법 요함바) 2018. 4. 19. 건강검진 결과 ○ 정상B, 고혈압·당뇨병 질환의심(확진검사 대상) ○ 혈압(최고/최저): 150/70mmHg ○ 금연 및 절주 또는 금주 필요, 신체활동량 부족-운동 생활화 필요 ○ 혈색소 과다주의, 주기적인 혈당검사 및 운동 요함사) 기타 조사내용 ○ 키 164㎝, 몸무게 63㎏ ○ 음주 여부: 주 1회(소주 1병) ○ 흡연 여부: 2017년 이후 금연 3) 의학적 소견 등가) 원고 주치의(○○○○○병원)의 소견원고는 2018. 6. 28. 현훈 및 사지무력 발하여 ○○○○병원에서 뇌졸중 전조증상 Dx. 후 ○○○병원에서 MRI상 허혈성 뇌졸중 Dx. 후 2018. 7. 2.경 ○○○병원에서 우측 두부 뇌천공술 Op(+) 후 2018. 6. 28. ~ 2018. 7. 4. adm-tx 후 2018. 7. 4. ~ 2018. 11. 21. ○○○○재활병원에서 adm-tx 후 2018. 11. 21. ~ 2018. 12. 18. 본원에서 adm-tx 후 2018. 12. 18. ~ 2018. 12. 20. ○○○병원에서 adm-tx 후 한방치료 원하여 2018. 12. 20. ~ 2019. 3. 28. 본원에서 입원치료하였음. 현재 좌반신부전마비 Gr3-4 상태 보이며 지속적인 재활치료가 요구됨.나) ○○업무상질병판정위원회의 2020. 6. 24. 심의 결과○ 의학적으로 영상 및 진료기록에서 이 사건 상병은 확인된다는 소견임.○ (급성) 발병 전 24시간 이내에 업무와 관련하여 돌발 상황 또는 급격한 업무환경 변화는 없는 것으로 확인되었고, (단기) 발병 전 1주간 일상 업무에 종사하며업무량이 30% 이상 증가하지 않았고, 발병 전 1주간 업무시간은 이전 12주간(발병 전1주간을 제외한 11주간)에 비해 30% 이상 증가하지 않았으며, (만성) 발병 전 4주간 1주당 평균 업무시간은 32시간 45분으로 만성과로 인정기준인 주당 평균 64시간을 미초과했으며, 발병 전 12주간 1주당 평균 업무시간은 34시간 54분으로 만성과로 인정기준인 주당 평균 60시간 및 52시간을 미초과한 것으로 확인되며, 업무부담 가중요인은교대제 업무로 확인됨.○ 이상의 사실 및 의학적 소견 등을 종합하여 볼 때, 소수의 참석위원은 철도 기관사 업무 특성상 교번제 근무로 인한 부담과 정신적 긴장이 컸던 것으로 사료되어 업무와의 상당인과관계가 인정된다는 의견이나, 다수의 참석위원은 원고의 업무시간이 단기, 만성 과로의 인정기준에 부합하지 않아 업무와의 상당인과관계가 불인정된다는 의견임.○ 따라서 이 사건 상병은 산업재해보상보험법 제37조 제1항 제2호에 의한업무상 질병으로 불인정됨.다) 이 법원 감정의(직업환경의학과)의 소견○ 뇌혈관의 문제로 인해 뇌조직 일부분의 손상이 발생하게 되면 뇌졸중이라하며 임상적으로 갑자기 발생하는 국소성 신경학적 결손이 있으면서 그 원인이 뇌혈관의 손상에 있을 때를 말하며, 그 중에서 뇌혈관이 막히면서 뇌졸중이 발생하면 허혈성뇌졸중, 즉 뇌경색이라 함. 뇌혈관이 막히게 되면 막힌 혈관으로부터 평소 혈류를 공급받던 뇌조직 부분이 허혈성 손상에 빠지게 되고 빠른 시간 내에 다시 혈류가 공급되지않으면 뇌조직은 비가역적인 손상을 받게 됨. 반면에 뇌혈관이 파열되어 출혈성 손상을 유발하게 되면 뇌출혈이라 함.○ 허혈성 뇌혈관질환은 ‘뇌에 혈액을 공급하는 혈관이 막히거나 좁아져서 뇌혈류에 장애가 나타나는 질환’으로, 원인질환은 뇌내 큰 동맥의 죽상경화에 의한 혈전증, 뇌내 동맥의 죽종이나 심방세동 등에 의한 색전증, 뇌내 미세동맥의 미세죽종, 저혈압, 적혈구 증가증, 이상단백혈증, 혈소판 증가증이 있음. 허혈성 뇌졸중의 병태생리를 보면, 동맥경화 같은 혈관병터로 뇌동맥 협착이 진행되고 혈전이 생기면서 원위부로 혈류 진행이 원활하지 못하거나, 색전증으로 혈류가 차단되면서 허혈성 뇌졸중이 발생함. 허혈성 뇌졸중은 큰 동맥 죽상경화증, 심장성 색전증, 소혈관폐색 또는 소혈관질환, 즉 열공뇌졸중, 다른 원인 뇌졸중, 원인불명 뇌졸중으로 구분함.○ 고혈압은 허혈성 뇌졸중 환자의 약 50 ~ 70%에서 동반되는 가장 유병률이 높은 위험요인 질환임. 수축기/이완기 혈압이 140/90mmHg 이상을 고혈압으로 정의하였을 때, 그 이하인 사람에 비해 약 4배 정도 뇌졸중이 다발함.○ 당뇨병은 허혈성 뇌졸중 환자의 15 ~ 33%에서 동반되는데 나이와 함께 뇌졸중 재발의 중요한 예측인자로 알려져 있음. 당뇨병은 성, 나이, 고혈압 등과 무관하게 1.5배 내지 3배 정도 뇌졸중이 더 많이 발생함.○ 고지혈증은 뇌졸중과 관상동맥질환을 포함하는 죽상동맥 경화증의 생성과 진행에 핵심적인 역할을 하는 것으로 알려져 있음.○ 중대뇌동맥 뇌경색은 근위부 중대뇌동맥 또는 그 주요 가지들은 두개내 죽종혈전증보다는 주로 색전(동맥-동맥, 심장 또는 원인 미상의)에 의해 폐색됨. 근위부중대뇌동맥의 죽상경화증은 중대뇌동맥 영역의 말초로 색전을 만들거나 드물게는 저혈류 일과성 뇌허혈증을 유발함. 전체 중대뇌동맥 기시부에서 막히고 말초 측부순환이 제한되어 있으면, 임상소견은 반대측의 편마비, 편측감각소실, 동측성 반맹증, 하루 내지 이틀간의 동측으로의 주시선호가 나타남. 구음장애도 안면마비로 인해 흔히 동반됨. 우성반구가 침범된 경우에는 전실어증이 나타남. 감각장애, 운동마비, 운동성 실어증이 복합적으로 있는 경우, 색전이 상부 분지 근위부를 막아 전두엽과 두정엽 피질의 넓은 영역의 뇌경색이 왔음을 시사함.○ 원고는 2018. 6. 28. 이 사건 사업소 내 비상대기 근무(9시간 40분) 후 퇴근하여 자택에 머물던 중 22시경 다리가 힘이 풀리고 좌측 팔다리의 마비증세, 구음장애가 발생하여 2018. 6. 29. 00:54경 ○○○○병원 응급실에 내원하여(내원 당시 혈압150/90mmHg; 의식상태 명료) 응급진료를 받고 20여 분간 수분공급 후 증상이 호전되었으나, 마비증상이 다시 재발하여 2018. 6. 29. ○○병원에 전원 후 입원하여(내원 당시 혈압 147/96mmHg; 의식상태 명료, 좌측 팔다리의 운동마비와 발음장애)주상병 허혈성 뇌졸중(우측 중대뇌동맥 영역 뇌경색)으로 2018. 7. 2. 우측 두부 뇌 천공술 수술을 받고(2018. 6. 29. ~ 2018. 7. 9. 입원) 이후 여러 요양기관에서 요양치료를 받고 있음.○ 원고는 2018. 6. 20. 전신 무기력 증상이 발생하여 ○○○○병원에 내원하여 뇌 CT 촬영을 하였으나 특이사항이 발견되지 않았고, 2018. 6. 28. 퇴근 후 22시경좌측 팔다리의 마비증세, 구음장애가 발생하여 2018. 6. 29. ○○병원에 전원 후중대뇌동맥 뇌경색 진단을 받은 점으로 보아, 2018. 6. 20. 당시는 뇌경색이 발생하였다기보다 뇌경색의 전조증상(일과성 뇌허혈증)으로 보는 것이 타당할 것으로 판단됨.○ 뇌졸중은 뇌경색, 거미막하출혈, 뇌실질내출혈의 세 가지 유형으로 구분할수 있음. 미국 및 서유럽에 비해 아시아에서 뇌실질내출혈의 비중이 상대적으로 높음. 2006년 질병관리본부의 보고서 결과에 의하면 2004년 기준으로 연간 10만 5천 건의 뇌졸중이 발생하는 것으로 추정되었고, 이는 인구 10만 명당 216명에 해당하는 수치이며 천 명당 발생률로 환산하면 2.2명임. 나이가 증가함에 따라 뇌졸중 발생률은 급격하게 증가하여 44세 이하에서 20명 수준인 것이 85세 이상에서는 약 3,300명으로 증가함. 55 ~ 64세부터 증가하기 시작하여 65세 이후 급격히 증가하는 특징이 관찰됨. 여자가 220명, 남자가 213명으로 전체 발생률은 여자가 조금 높지만 같은 나이에서는 남자에서 발생률이 높음. 허혈성 뇌졸중은 인구 10만 명당 133명, 출혈성 뇌졸중(뇌실질내출혈과 거미막하출혈을 합침)은 58명, 미분류가 25명으로 허혈성 뇌졸중이 출혈성뇌졸중보다 발생률이 약 2.3배 높았음.○ 교대제 근무체계 중 교번제 근무는 불규칙한 생활 리듬을 만성적으로 조장하게 됨. 일반 교대근무와 달리 열차 승무원은 교번근무, 단독근무, 차상근무의 특성을 가지고 있음. 승무원의 교번근무는, 열차 운행이라는 변동적인 업무량에 승무원의 근무시간을 편입하여 근무스케줄을 편성하는 최고로 불규칙한 근무형태임. 빠른 속도로 움직이는 열차 속에서 근무하는 것과 지상에서 작업하거나 사무실에서 근무하는 것은, 통상근무와 교대근무의 차이만큼이나 커다란 차이가 있음. 육체적 피로, 생활적 소외와 비인간성, 정신적 스트레스, 책임에 따른 심리적 부하가 본질적으로 다르며 승무원 개인이 모두 감내해야만 하는 구조임.○ 교대근무에 대한 정의는 상당히 포괄적인데, 주로 통상적인 주간 근무시간(대략 오전 7~8시부터 오후 5~6시)을 벗어난 근무형태로 정의하고 있으며, 야간 근무,밤 근무, 새벽 근무, 순환 근무 등이 모두 교대근무에 포함됨. 지난 수십 년간 국내외에서 수행된 연구와 보고서들에서 교대근무에 따른 건강영향은 일차적으로 내인성 일주기 리듬의 교란에 기인하며, 이에 따른 생물학적 항상성의 파괴로 인해 야기되는 것으로 보고하고 있음. 이러한 기전으로 교대근무자에서 다양한 건강영향이 나타날 수있는데, 그 중에서도 교대근무는 심혈관계 질환의 발생에 영향을 미치는 것으로 알려져 있음. 국내에서는 교대근무가 혈압을 상승시키고 심박동수 변이를 감소시키며, 심혈관계 질환의 위험요인을 증가시킨다는 보고가 있었고, 외국에서는 상시 주간근로자들에 비해 교대근무자들에서 심근경색, 허혈성 심질환, 관상동맥질환의 상대위험도가 증가하며, 고혈압 및 혈압 상승의 위험도가 증가한다는 보고가 있었음. 교대근무에 의한 다양한 건강영향은 일주기 리듬의 교란이라는 하나의 공통된 기전에 의해서 야기되는데, 최초의 일주기 리듬을 조절하는 호르몬은 시상하부에 있는 시신경교차상핵의 지배를 받아 송과체에서 분비되는 멜라토닌으로 알려져 있음. 멜라토닌은 빛의 영향을 받아 분비 및 억제가 조절되며, 시상하부-뇌하수체-성선 축과 시상하부-뇌하수체-부신축을 통하여 성선 및 말초조직의 일주기 유전자를 조절하고 혈관내피세포에 작용하여 혈압 조절에도 관여하는 것으로 알려져 있음. 최근 연구결과에 의하면 송과체에서 분비된 멜라토닌은 혈관 내피세포의 멜라토닌 2 수용체에 결합하여 Levo-argininpathway를 활성화하여 일산화질소의 생성을 증가시키고 혈관 평활근 내부의 수용성 구아닐산 고리화효소의 생산을 자극하여, 그 결과 환상 구아노신 일인산의 증가에 기인한 혈관이완에 관여함. 따라서 정상적인 멜라토닌 분비는 혈압 조절과 관련이 있을수 있음. 하지만 교대근무자의 경우 멜라토닌 분비와 관련 있는 빛의 영향이 불규칙하게 되며 그로 인한 일주기 리듬의 교란으로 비교대근무자에 비해서 혈압 조절이 더 어려울 것으로 추측됨. 교대제 근무, 특히 일정한 시간대를 순환하지 않는 불규칙한 교번제의 경우에는 규칙적인 교대제와 비교하였을 때 일주기 리듬의 교란으로 그 영향은 더 크게 나타난다고 볼 수 있음.○ 원고의 근로형태가 불규칙한 형태의 교대제 근무이고, 교대근무의 순환형태가 주간→중간→야간근무 형태로 일정하게 바뀌지 않고, 교대근무의 변경 빈도가 높고 규칙적인 선순환 형태가 아닌 불규칙하게 진행하는 경우라면, 사전 고지를 통해 근무일정을 알고 있더라도 규칙적인 교대형태가 아닌 근무일정으로 근무 적응에 어려움이 있을 수밖에 없음.○ 원고의 업무시간은 발병 전 1주간은 40시간 38분, 발병 전 12주(1주 제외)간은 주당 평균 34시간 22분, 발병 전 4주간은 주당 평균 32시간 45분, 발병 전 12주간은 주당 평균 34시간 54분으로 산출됨. 이는 원고의 전체 승무실적표 및 개인근무명세서상의 총 사업시간에서 휴게숙박시간을 제외한 후, 야간근로시간에 대해서는 30%를 가산하여 산출한 것임. 원고는 매주 고정적으로 1회 이상은 야간근로를 수행하는 운행편이 배치되었고, 통상적으로 근무(1일)-근무(2일)-익일까지 근무(3일)-근무(4일)-비번(5일)-비번(6일)의 패턴이 반복되었음.○ 교대작업이 심혈관 질환의 위험요인(고혈압, 지질장해, 탄수화물대사, 비만,대사증후군, 운동감소 등)에 미치는 영향에 대한 연구는 최근 많이 보고되고 있음. 더불어 교대작업은 24시간 주기리듬 방해, 수면 방해, 기타 건강행태(식이, 음주, 흡연), 직무 스트레스와 복잡하게 얽혀 심혈관 질환에 미치는 병태생리학적 영향을 지지하고 있음. 교대근무는 순환기 질환과 관상동맥 질환의 발병률을 높인다는 보고가 많음.Koller 등(1978)은 호주 석유정제공장에 대한 연구에서 교대근무자의 순환기 질환 유병률이 19.9%로 낮 근무자의 7.4%에 비해 월등히 높다는 수치를 보여주고 교대근무자에서 낮 근무자에 비해 심근경색을 앓는 병력도 많다고 보고하였음. Tenkanen 등(1977)은 헬싱키 심장연구의 일환으로 1,806명을 6년간 추적조사한 결과 교대근무가 관상동맥 질환의 발병을 높인다고 보고하였는데, 연구결과에 따르면 근무 직종과 관계없이 교대근무는 낮 근무에 비해 관상동맥 질환의 발병을 1.4배 정도 높이며 특히 2교대 근무 생산직에서는 관상동맥 질환이 1.9배나 더 많이 발생함.○ 원고의 근무표를 보면 약 4일 근무 후 2일간 비번, 4일 근무 중 2-3일째는 야간근무가 배치되는 형태로, 야간근무 종료 후 다음날 다시 근무에 투입되는 것은 피로를 가중시킨다고 볼 수 있음. 교대제와 관련된 세계보건기구, 국제노동기구 등 국제단체에서 제시하는 원칙들을 살펴보면, ‘가능한 야간노동을 안 하거나, 최소화하는 방안을 찾는다’, ‘야간 연속근무는 3일 연속 하지 않도록 한다’, ‘야간근무에서 주간근무로 전환될 때는 반드시 휴일을 포함시켜라’, ‘45세 이후에는 가능한 주간고정 근무로 전환해라’ 등이 있음. 주/야간 교대근무의 경우 ‘주야비휴’의 4일 주기 4조 2교대는 비록 야간의 장시간 노동에 대한 대책이 부재하기는 하나 생체주기 교란을 최소화하고 온전한 휴일을 확보한다는 측면에서 현재 근무형태의 대안 중 하나로 적용하고 있음.○ 교대제/교번제, 야간근무 등의 건강영향은 오랜 기간 동안 근무하였다고 그와 같은 근무형태에 적응하였다고 보기 어려움. 오히려 이와 같은 근무형태에 있어서 근무기간이 길수록 육체적·정신적 부담은 더욱 누적되며, 특히 교대/야간근무의 직업력이 길수록 대사성 질환 및 심혈관 질환의 위험은 증가함.○ 원고의 업무시간 내역이 고용노동부고시상 과로기준(1주 평균 60시간, 52시간)을 초과하지 아니하더라도, 원고의 업무시간 기준에서 야간근로와 교번제 근로는 고혈압, 심근경색 및 뇌경색 등 심혈관 질환의 발생 위험이 높음. 원고는 25년여 기간동안 근무형태(교번제) 및 낮/밤 근무시간의 잦은 변동으로 인하여 수면시간이 불규칙해지고 생리적 리듬이 자주 바뀌는 시간생물학적 요인, 심리물리학적 조건 및 작업조건 등은 원고의 뇌심혈관 질환의 발병, 악화, 촉발에 영향을 미쳤을 가능성이 큼.○ 승무분야에서 교번근무를 수행하는 노동자들의 경우 열차 운행이라는 변동적 업무량에 교번근무자의 근로시간을 대응시키는 매우 불규칙한 형태의 근무를 하고있음. 그에 따라 열차 운행 우선 위주의 교번근무 특성으로부터 비롯되는 육체적 피로, 업무집중도로 인한 스트레스, 열차안전사고 관련한 책임감에 의한 심리적 부하에 상시적으로 노출되어 있음. 따라서 교번노동은 일반적인 교대노동의 특징에 더하여 가중되는 출퇴근 시간의 불규칙성으로 인하여 건강에는 더욱 부정적인 영향을 미치는 요인으로 파악됨. 한편 승무직이 수행하는 ‘운전 업무’의 경우 지금까지 수많은 역학적 연구결과를 통해 직무 스트레스와 심혈관 질환 발병과의 관계가 규명되고, 교대작업(특히 야간작업), 운전작업 및 장시간 근로 등의 업무관련 요인이 심혈관 질환 발병에 관여함이 밝혀졌음. 그에 근거하여 산업안전보건공단에서 뇌심혈관계 질환을 일으키는 복합요인으로 운전 업무를 적시하고 있음. 벨킥(1994)은 1962년부터 32개 논문 중 28개 논문에서 직업운전 자체가 뇌심혈관계 질환의 위험률을 높인다고 하였음. 발병 기전은 운전시 혈압, 맥박, 부정맥, 심전도, 혈압 코티졸 변화와 심혈관계 위험의 강력한 증가를 유발시키는 복합적인 과정을 거쳐 이루어진다고 보고하고 있음.○ 출퇴근 시간의 극한적 불규칙성은 많은 문제를 야기함. 식사시간의 불규칙성으로, 통상근무자와 교대근무자는 일정하게 정해놓은 시간대에 근무가 이루어지며 일정시간에 식사를 할 수 있으나, 승무원은 날마다 근무시간이 바뀌고 행선지 또한 바뀌기도 함. 때문에 열차 운행 도중 식사시간이라 해도 물리적 조건으로 인해 아침, 점심, 저녁 식사를 제때에 할 수가 없음. 이로 인해 승무원들의 소화기 불량 증세가 일반화되어 있고, 증세가 심화됨. 그리고 생리현상의 문제로 연속적인 운행 지속시간으로 인해 승무원은 기본적으로 해결해야 할 생리적인 현상까지도 억제하고 운행 종료까지 억지로 참아야 하는 스트레스를 감수해야만 함. 운행 중 생리적 문제를 해결하다가 열차에 치여 사망하여 사회적 문제가 되기도 했고, 알려지지 않은 각종의 사연들은 이루 말할 수 없이 많음. 이는 식사의 불규칙성에 기인하기도 함. 이로 인해 종착역에 화장실을 설치하거나 휴대용 변기를 운전실에 비치하고 있지만, 운행 중 그 사용의 어려움과 불편함으로 인해 쉽게 사용되지 못하는 현실임.○ 소음에 의한 심혈관계 영향과 관련된 연구결과를 종합하면, 혈압에 경도에서 중등도 정도의 영향을 미친다고 결론지을 수 있음. 일반적으로 소음에 노출되면 교감신경이 자극되어 말초혈관의 저항을 높여 혈압을 상승시키는 것으로 알려져 있음. 동물 실험에 의하면, 소음에 반복적으로 노출되면 말초혈관의 구조적 변화를 촉진시켜고 혈압 수준으로까지 영구적인 혈압 상승이 유발됨. 소음의 강도가 충분히 강하고 특히 노출이 예측 불가능할 때에 심혈관계 반응이 발생되는데, 심박과 말초혈관 저항이 증거하며, 혈압, 점성도, 혈중 지질에 변화가 오고, Mg과 Ca과 같은 전해질, 에피네프린, 노르에피네프린, 코티솔 등 호르몬의 수준에도 변화가 옴. 평균 26세의 15명의 남성에 대해 소음수준 95㏈A로 20분간 자극을 가했을 때 이완기 혈압의 증가를 보이고, 5 ~ 30년간 높은 강도의 산업장 소음에 노출된 근로자에서 혈압 상승과 고혈압 환자증가가 관찰되었음. 40세 미만의 젊은 연령층에서 85㏈A의 고소음에 지속적으로 노출될 경우 수축기 혈압이 증가되고, 수축기 혈압 및 이완기 혈압 모두 소음 노출군이 혈압 변화의 유의한 설명 변수였고, 수축기 혈압 및 이완기 혈압 모두 저소음 노출군에 비해 과다소음 노출군이 각각 2.1mmHg, 2.7mmHg만큼 높았음. 이는 만성적으로 누적된 고소음에의 노출로 인하여 혈압 상승의 가능성이 있음을 시사함. 또한 소음과 고혈압 유병률 간에는 양-반응 관계가 관찰됨. 고혈압과 청력역치의 증가 사이에는 상당한 연관성이 존재하는 것으로 관찰됨. 청력역치의 증가는 2등급 고혈압 환자 사이에서 실질적으로 더 높았음. 수년간의 직업 소음 노출과 양측성의 고음역 청력손실은 수축기및 이완기 혈압 증가와 크게 관련이 있음. 이러한 관련성은 남성에게 유의하였으며, 수년간의 직업 소음 노출이 증가함에 따라 고혈압의 위험이 점차 증가함. 양측성의 고음청력손실과 고혈압 사이의 용량-반응 관계는 남성과 여성 모두에서 발견되었음. 직업소음 노출은 혈압 수준 및 고혈압 위험과 양의 관련이 있음. 고혈압 및 작업 관련 소음 노출 근로자의 청력손실을 줄이려면 효율적이고 실용 가능한 조치가 필요함. 원고가 오랜 기간(25년 이상) 동안 동력차 운전시간 내내 약 70~80㏈의 소음에 노출되었다면 혈압 상승과 심혈관계 질환의 발생에 영향을 미칠 가능성이 있다고 볼 수 있음.○ 기관사의 관점에서 보면 ‘사람이 열차에 치이는 사고(Person Under Train,이하 ’PUT’라 한다)’ 자체가 매우 중대한 생활 사건임. 우리나라의 철도 기관사는 기관사를 하는 동안 두 명 중 한 명이 자살사고 등의 운행 중 사고를 경험하는 것으로 조사된 바 있음. PUT를 경험한 경우에는 PTSD나 우울, 공황상태와 같은 정신질환을 일으킬 수 있는 것으로 알려져 있음.○ 원고의 2009. 6. 1.부터 2019. 6. 27.까지의 건강보험 요양급여내역을 살펴보면, 원고의 상병인 ‘상세불명의 뇌경색증’을 진단받은 ○○병원의 2018. 6. 29.이전 뇌심혈관 질환의 요양급여내역은 2018. 6. 20.까지는 확인되지 않고 있음. 2009. 6. 1.부터 2018. 6. 20.까지 주로 귀 질환(외이도염과 중이염), 치과 질환, 피부 질환 및근골격계 질환의 요양급여내역이 확인되고, 2018. 6. 20. ○○○○병원의 ‘어지럼증 및 어지럼’, 2018. 6. 25. ○○○○병원의 ‘기타 및 상세불명의 원발성 고혈압’이 최초 확인되고 있을 뿐임.○ 원고의 2013년부터의 건강검진내역상 2014년에 LDL-콜레스테롤 169㎎/dL을 보여 이상지질혈증이 의심되나 이후 낮은 수치를 보여 치료가 필요할 정도가 아니며, 혈압은 2013년 이후 정상, 높은 정상의 혈압을 보이다가 2017년에 고혈압 전단계,2018년 고혈압 1기에 해당하는 높은 혈압을 보였음. 2018년의 건강검진은 2018. 4. 30. 시행하여 이 사건 상병 발생으로부터 50여 일 전의 혈압으로, 이 사건 상병의 전조증상으로 높다고 보기는 어려움. 원고는 위와 같은 높은 혈압을 보임에도 어떠한 의학적 치료를 하지 않아 적절하게 관리되고 있지 않았음.○ 흡연은 심혈관 질환, 특히 허혈성 심장질환과 관련하여 비흡연자에 비해 상대 위험은 유의하게 높은 편임. 그 위험은 매일 흡연하는 흡연량과 흡연기간에 비례하여 나타남. 원고의 흡연과 관련하여 최근 2017. 9.부터 2019. 11.까지 금연클리닉 프로그램 이수, 이 사건 상병 발병 당시 금연기간 지속으로 뇌경색 발생의 위험성이 일정 부분 낮아졌다고 볼 수 있으나 정확한 흡연력이 파악되지 않은 상태이며 2018. 4. 30. 건강검진 진찰 문진에서는 ‘금연 필요’ 부분이 표시되어 있어 확인이 필요함.○ 뇌심혈관계 질환이 업무상 과로·스트레스로 인해 촉발된 경우 대체로 업무와 관련하여 돌발 상황 또는 급격한 업무환경 변화 시점에 나타나는 경우가 많음. 특히 뇌지주막하 출혈과 같은 경우, 비스트레스성 상황이나 휴식/수면시보다 스트레스성 상황에서 더 잘 발생하는 이유는 혈압이 높아지기 때문임. 혈압이 오를 때 자발성 뇌출혈과 뇌지주막하 출혈이 증가하며, 이는 지주막하 출혈의 발생시점과도 관련되어 깨어있는 시간과 활동시 혈압의 상승으로 약화된 뇌동맥류의 파열에 혈압의 변동이 중요하게 작용하기 때문임. 그러나 누적된 만성적인 과로나 기초질환이 있는 상태에서 뇌심혈관계 질환의 발병은 촉발요인으로 업무 중 발생뿐 아니라 일상생활 중에도 발생할수 있음.○ 원고의 경우 업무시간으로 업무상 과로 여부를 판단하는 것은 적절하지 않음. 원고는 산출된 근무시간이 1주 평균 52시간을 초과하지 않더라도 25년여 오랜 기간 동안 가장 좋지 않은 교번제 근무와 야간근무(원고의 근무표를 보면 약 4일 근무후 2일간 비번, 4일 근무 중 2-3일째는 야간근무 배치, 야간근무 종료 후 다음날 다시근무 투입 등), 동력차 운전석 내의 작업조건(약 70~80㏈의 소음노출, 화장실이 없어 생리현상 문제 야기 등), 열차 승무원으로서 사고 경험(세 번의 중대한 인명 사상사고와 그 외 다수의 동물-열차 충돌사고)과 열차 운행 중(사업소 특성상 급경사 구간과 열차 고장의 위험성 하에서 근무) 안전사고와 정시성에 관한 상시적인 주의를 요하는 긴장과 압박감은 스트레스 요인으로 작용한다고 볼 수 있음. 이러한 제반 요인은 심혈관계 질환 위험요인으로 영향을 미치며, 실제 교대제/교번제 근무와 야간근무의 심혈관질환, 직업운전자의 심혈관 질환의 관련은 많은 연구에서 보고되고 있음. 더구나 원고의 고혈압은 오랜 기간 동안 가지고 있는 기초질병이라 보기 어려우며(최근인 2018년 건강진단에서 진단받음), 또한 기초질병이라 하더라도 원고의 작업/직업에 의해 자연적인 진행속도 이상으로 뇌심혈관 질환(뇌경색) 발병에 영향을 미쳤다고 볼 수 있음. 따라서 원고의 발병 전 12주 동안 업무시간이 1주 평균 52시간을 초과하지 않는 경우라도 업무부담 가중요인(주/야간 교번제 근무, 정신적 긴장이 큰 업무 등)에 복합적으로 노출되는 경우에는 업무와 질병과의 관련성이 증가하며, 기초질병과의 관련이 있다 하더라도 업무상 부담요인이 명확하다면 업무상 질병으로 인정될 수 있다는 점에서 원고의 뇌경색은 업무관련성은 높다고 판단됨.○ 원고의 업무시간이 단기, 만성과로의 인정기준에 부합하지 않아 업무와의 상당인과관계가 불인정된다는 ○○업무상질병판정위원회의 심의 의견에는 동의하기 어려움. 결론적으로 원고의 업무시간이 단기, 만성과로의 인정기준에 부합하지는 않지만, 원고의 야간근로와 교번제 근로는 고혈압, 뇌경색 등 심혈관 질환의 발생 위험요인으로 25년여 기간 동안 교번제의 근무형태와 낮/밤 근무시간의 잦은 변동으로 인하여 수면시간이 불규칙해지고 생리적 리듬이 자주 바뀌는 시간생물학적 요인, 운전석 내의 작업조건과 열차 기관사로서 심리물리학적 작업 특성 등이 이 사건 상병의 발병에 영향을 미쳤을 가능성이 큼.라) 이 법원 감정의(신경외과)의 소견○ 뇌경색증이란 혈전이나 색전이 갑자기 뇌혈관을 폐색시켜 해당 부위 뇌조직에 혈액 공급이 되지 않아 뇌조직이 괴사에 빠지는 질환으로서, 그 위험인자로는 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 심방세동 등 부정맥, 동맥경화증 및 모야모야병, 뇌동맥 협착 등뇌혈관 질환, 암, 흡연 등이 있음.○ 원고는 고혈압 및 흡연, 중대뇌동맥 협착증 등 뇌경색증 위험요인을 가지고 있었던 것으로 추정되며, 위 요인은 모두 원고의 뇌경색 발병에 영향을 주었을 것으로 사료됨. 가장 주요한 요인이 무엇이었는지는 알기 어려우며, 만성적인 고혈압 및흡연이 뇌혈관 내벽 손상을 초래하면서 죽상경화증→중대뇌동맥 협착의 결과 뇌경색증이 갑자기 발생한 것으로 추정됨.○ 원고의 건강검진결과 등을 고려하였을 때, 업무상 과로나 스트레스가 없어도 이 사건 상병이 발병할 수 있음.○ 원고의 업무와 뇌경색 발병 사이에 상당인과관계가 있는 것으로 판단되지는 않음. 대전업무상질병판정위원회의 판정 결과에 동의함.[인정근거] 다툼 없는 사실, 앞서 든 증거들, 갑 제1, 4, 7, 8, 11, 12, 17호증, 제9호증의 1, 2, 3, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 (○○○○○○○사업소)에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○의료원장 및 ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 관계 법령별지 기재와 같다.라. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호에 정한 ‘업무상 재해’라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 한다. 그러나 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다. 그리고 이러한 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 여러 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 하며, 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초 질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행 속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 입증이 있는 경우에 포함되는 것이고, 업무와 사망과의 인과관계의 유무는 보통평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2006. 3. 9. 선고 2005두13841 판결 등 참조).2) 살피건대, 앞서 본 인정사실 및 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고는 업무 수행과 관련하여 상당한 정도의 육체적·정신적 부담과 스트레스를 지속적으로 받았고, 그로 인하여 이 사건상병이 유발되었거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것으로 추단된다. 따라서 이 사건 상병과 원고의 업무 수행 사이에는 상당인과관계가 인정된다고 봄이 타당하므로, 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.가) 원고의 이 사건 상병 발병 전 1주간 업무시간은 40시간 38분, 발병 전 4주간 1주 평균 업무시간은 32시간 45분, 발병 전 12주간 1주 평균 업무시간은 34시간 54분으로, 「뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병의 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항」(2017. 12. 29. 고용노동부고시 제2017-117호, 2018. 1. 1. 시행,이하 ‘이 사건 고시’라 한다)에서 업무와 질병과의 관련성을 강하다고 평가하는 ‘발병전 1주일 이내의 업무의 양이나 시간이 발병 전 12주간의 1주 평균 업무시간보다 30%이상 증가한 경우’, ‘발병 전 4주 동안의 업무시간이 1주 평균 64시간, 12주 동안의 업무시간이 1주 평균 60시간을 초과하는 경우’에 해당하지는 않는다.그러나 원고가 담당한 기관사 업무는 교번제로 운영되었는데, 이는 ‘열차 운행’이라는 변동적 업무량에 근무자의 근로시간을 대응시키는 매우 불규칙한 형태의 근무로서, 교번제, 야간근무 등은 오랜 기간 근무하였다고 하여 그와 같은 근무형태에 적응하였다고 보기 어려울 뿐만 아니라 오히려 근무기간이 길수록 육체적·정신적 부담은 더욱 누적되므로, 이 사건 상병 발병 당시 25년 이상 교번제에 따라 기관사로 근무한 원고의 경우 그 업무는 수면, 생활 등에 지장을 주어 원고에게 상당한 육체적·정신적 부담을 주었을 것임이 경험칙상 명백하다.또 원고가 근무하는 열차 기관실에서는 평균적으로 70~80㏈ 정도의 소음이 발생하고, 위 기관실에 생리현상을 해결할 별도의 장소는 마련되어 있지 않다. 그와 같은 원고의 근무환경도 원고의 혈압 등 건강상태에 상당한 악영향을 미쳤을 것으로 보인다. 또한 이 사건 사업소가 담당하는 운행구간은 사고의 위험성이 높은 급구배 구간이 많은 특수성이 있는데다가, 원고는 기관사로 근무하면서 3차례의 인명 사상사고를 경험하는 등 열차 운행 업무를 수행하는 동안 상당한 긴장과 압박감 및 스트레스를 겪었을 것으로 보인다.위와 같은 사정을 종합하면, 원고의 경우 발병 전 12주 동안의 업무시간이 1주 평균 52시간을 초과하지 않더라도, 원고의 업무는 이 사건 고시에서 업무와 질병과의 관련성이 증가한다고 평가하는 ‘교대제 업무’, ‘정신적 긴장이 큰 업무’에 해당할 뿐만 아니라, ‘유해한 작업환경(소음)에 노출되는 업무’에 해당할 여지도 있어 2개 이상의 업무부담 가중요인에 복합적으로 노출되는 업무에 해당한다고 봄이 타당하다.나) 원고의 2013년부터 2018년까지의 건강검진 결과에 의하면, 2014년의 LDL-콜레스테롤 수치만 ‘이상지질혈증 의심’ 단계에 해당할 뿐 그 이후로는 낮은 수치를 보여 치료가 필요할 정도가 아니었으므로 이를 유의미한 이상지질혈증이라고 할 수 없고, 그것이 원고의 평소 정상적인 근무에 어떠한 장애가 된 것으로 보이지도 않는다. 또 원고의 혈압은 2017년 이전까지 정상 범위에 있다가 2017년 고혈압 전단계, 2018년 고혈압 1기에 해당하는 높은 혈압을 보이기는 하였으나, 그와 같은 고혈압이 원고의 평소 정상적인 근무에 유의미한 영향을 미친 것으로는 보이지 않는다. 여기에 교번제 근무 및 운전 업무, 소음 등의 업무환경 등이 혈압 상승과 심혈관계 질환의 발생에 미치는 영향까지 고려하면, 2017년경 이후 나타난 원고의 고혈압 및 이를 위험인자로 하는 이 사건 상병의 발병 내지 악화가 원고의 업무상 과로나 스트레스 등의 영향 없이 오로지 원고의 기저질환과 개인적인 생활습관 등에 기인한 것이라고 볼 수는 없다.다) 원고는 이 사건 상병의 발병 당시 만 49세로 뇌졸중의 호발 연령보다 상대적으로 젊은 편이고, 뇌경색의 위험인자 중 흡연 외에는 별다른 위험인자를 보유하고 있지도 않았다.라) 이 법원의 감정의(직업환경의학과)는 ‘원고의 근무형태 및 근무환경 등이 이사건 상병의 발병에 영향을 미쳤을 가능성이 크고, 원고의 뇌경색의 업무관련성은 높다고 판단된다’는 소견을 밝혔다. 또한 대전업무상질병판정위원회 위원 중 일부도 ‘철도 기관사 업무 특성상 교번제 근무로 인한 부담과 정신적 긴장이 컸던 것으로 사료되어 이 사건 상병과 원고의 업무와의 상당인과관계가 인정된다’는 의견을 제시하였다.마) 한편, 이 법원의 감정의(신경외과)는 ‘원고는 고혈압 및 흡연, 중대뇌동맥 협착증 등 뇌경색증 위험요인을 가지고 있었던 것으로 추정되고, 만성적인 고혈압 및 흡연이 뇌혈관 내벽 손상을 초래하면서 죽상경화증→중대뇌동맥 협착의 결과 뇌경색증이 갑자기 발생한 것으로 추정된다. 원고의 건강검진 결과 등을 고려하였을 때, 업무상 과로나 스트레스가 없어도 이 사건 상병이 발병할 수 있고, 원고의 업무와 뇌경색 발병 사이에 상당인과관계가 있는 것으로 판단되지는 않는다’는 소견을 밝혔으나, 앞서 본것처럼 교번제 근무 및 운전 업무, 소음 등의 업무환경 등이 원고의 고혈압 등에 상당한 영향을 끼쳤을 것으로 보이고, 원고의 고혈압 등이 오로지 원고의 기저질환과 개인적인 생활습관 등에 기인한 것이라고 볼 수는 없는 점 등을 감안하면, 위와 같은 소견만으로 이 사건 상병과 원고의 업무 사이의 상당인과관계를 부정할 수는 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사