요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2021누66427,2심【주문】1. 피고가 2020. 5. 18. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○○ 주식회사(이하 ‘이 사건 사업장’이라고 한다) 소속 경비원으로, 근무 중 발열, 기침, 인지장애 증상이 나타나 2018. 9. 30. ○○○○○○○○병원 응급실에 내원하였고, 그 결과 ‘상세불명의 뇌염, 척수염 및 뇌척수염(이하 통틀어 ’이 사건 상병‘이라고 한다)‘ 진단을 받았다.나. 원고는 이 사건 상병에 관하여 피고에게 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2020.5. 18. 원고에게 ’과로 및 스트레스와 이 사건 상병 사이에 직접적인 인과 관계는 명확하지 않지만 고령의 나이에도 교대근무 형태로 발병 전 12주 간 1주 평균 60시간 이상을 근무하여 면역력 저하 상태에서 바이러스 활성화 등의 사유로 이 사건 상병이 발병하였을 가능성이 있으므로 이 사건 상병과 업무 간의 상당인과관계가 인정된다는 소수 의견이 있으나, 반면에 사적 영역에서도 충분히 뇌염바이러스에 감염되었을 가능성도 있는 등 원고가 뇌염바이러스에 감염된 경로가 확인되지 아니하여 그 발병 원인이 불분명하고, 업무수행 내용이나 부담요인 등을 종합적으로 고려할 때 업무와 이 사건상병 간의 인과관계가 높지 않으므로 인정하기 어렵다는 것이 업무상질병판정위원회의위원들의 다수 의견으로, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정할없다‘는 사유로 요양불승인결정(이하 ’이 사건 처분‘이라고 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 야간 및 교대근무 등으로 인하여 과로가 상당하였고, 2017년경부터는 계약직으로 전환되면서 고용에 대한 극심한 불안감과 압박감으로 인하여 정신적 스트레스를받아 왔으며, 그로 인하여 통상적인 경비 업무 외에도 계근 업무, 화단 손질, 휴지통비우기 업무 등을 추가로 부담해 왔다. 이와 같이 원고는 업무로 인하여 육체적 과로와 정신적 스트레스로 면역력이 저하된 상태에서 세균이나 벌레 등 뇌염 감염원에 노출될 우려가 있는 환경의 업무를 수행하기도 하였는바, 이 사건 상병은 업무 수행으로인하여 발병하였다고 할 것이다. 또한 최초 발병 당시 경미한 정도의 증상을 보이던원고가 이 사건 사업장에서 근무하는 동안 상태가 급격히 악화되었는바, 적어도 업무로 인하여 이 사건 상병이 자연진행 속도 이상으로 악화되었다고 할 것이다. 따라서이 사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 있다 할 것임에도, 이와 다른전제에 선 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 인정사실1) 원고의 근로조건 및 근무내용 등가) 원고는 1986. 4. 3. 이 사건 사업장에 입사하여 2004. 8.까지 생산직 업무를 수행하다가, 2004. 9.경부터 경비원으로 업무가 전환되어 경비업무를 수행해 왔는데, 2017. 1. 1.경부터는 계약직(계약기간 1년)으로 변경되어 근무해 왔다.나) 원고는 2주간은 격일로 24시간(06:00~익일 06:00) 교대근무를 하고, 그 뒤 1주간은 12시간 야간(20:00~익일 8:00) 교대근무를 하는 방식으로 경비업무를 수행해 왔는데, 휴게시간은 점심 12:00~13:00, 저녁 17:30~18:00, 야참 24:00~25:00, 아침 07:30~08:30이며, 24시간 격일 근무하는 동안에는 22:00~04:00까지 수면시간이다. 피고가 사업주의 진술 및 출퇴근 카드를 참조하여 조사한 원고의 근로시간은 이 사건 상병 발병1주일 전 총 46시간 30분이고, 4주 동안의 1주당 평균은 60시간 30분, 12주 동안의 1주당 평균은 60시간 30분이다.다) 한편 24시간 격일 근무하는 동안 근무하는 경비원은 2명인데, 경비원들이 주로 휴식을 취하는 휴게실은 그 공간이 협소하여 1명만이 수면을 취할 수 있는 것으로보이고, 피고의 조사 내용에 의하더라도 원고는 실제 수면을 거의 취하지 않았다.라) 원고는 이 사건 사업장을 드나드는 차량 출입관리 및 통제 업무, 사업장 내？외부 순찰 업무를 주로 수행하였고, 그 이외에도 경비실 옆에 있는 남자 화장실이나휴게실 앞 휴지통을 비우는 업무, 사업장 주변 울타리 내 잡초 제거 관리 업무 등을수행해 왔으며, 간헐적으로 계근 업무도 수행하였다.마) 2018. 9. 추석기간 중 이 사건 사업장 내 잡초 제거를 관리하는 업무를 수행하였다.2) 이 사건 상병 발병 무렵의 정황가) 원고는 2018. 9. 27.경부터 발열이 나고 컨디션이 저하되자, 2018. 9. 28. 발열,오한, 가래 증상을 호소하며 ○○○○○○○병원 응급실을 내원하였다가 위 증상에대한 처치를 받은 후 퇴원하였다.나) 당시 원고는 격일로 24시간 교대근무를 하고 있었던 관계로 2018. 9. 29.05:40경 이 사건 사업장에 출근하여 그 다음날인 2018. 9. 30. 06:00까지 24시간 경비업무를 수행하였고, 그동안 발열, 기침, 인지장애가 나타나는 등 증상이 심해지자 같은날 7:39경 ○○○○○○○병원 응급실을 내원하였다.3) 원고의 건강상태 등가) 원고는 생년월일 생략생 남성으로 신장 175cm, 체중 75kg이고, 비흡연자이며,음주력은 주 3~4회 정도 막걸리 1~2병 정도이다.나) 원고의 건강검진 내역 결과는 다음과 같다.- 2014년: 혈압 125/85, 공복혈당 99, 정상B(혈압, 기타질환), 유질환(이상지질혈증)- 2015년: 혈압 125/80, 공복혈당 91, 정상B(혈압, 기타질환)- 2016년: 혈압 130/78, 공복혈당 106, 정상B(혈압, 당뇨, 기타질환)- 2017년: 혈압 124/80, 공복혈당 100, 정상B(혈압, 당뇨, 기타질환)- 2018년: 혈압 110/70, 공복혈당 97, 정상B(비만), 일반질환의심(신장질환, 기타질환)4) 의학적 소견가) 직업환경의학과 감정의 소견(○○○○○○○○○○병원)- 뇌염은 뇌의 실질에 염증이 발생하는 질환으로, 바이러스 감염, 세균 감염, 아메바 감염, 진균 감염, 면역계통 이상 등 다양한 원인에 의해 발생할 수 있고, 단순포진바이러스, 수두 바이러스, 결핵균 등이 세계적으로 지역과 무관한 흔한 원인이고, 지역에 따라서는 일본뇌염바이러스, 뎅기 바이러스, 진드기 매개 뇌염 등이 발생할 수 있다.- 과로나 스트레스가 백혈구 수치, 염증 수치 등 생체지표에 다소 변화를 주거나일부 자가면역질환 등에 영향을 줄 수 있다는 보고들이 있으나, 생체지표 수치상의 변호가 곧바로 감염성 질병의 발병위험도 또는 악화에 유의미한 영향을 미친다고 일반화할 수 없으며, 일반적으로 감염에 취약하다고 하는 면역저하자는 HIV 감염, 항암치료,장기이식에 따른 면역억제제 복용 등으로 면역체계가 극도로 억제된 사람들로, 이들에서는 실제 위험도가 매우 높다고 알려져 있다.- 뇌염은 원인에 따라 호발연령에 차이가 있고, 일반적으로 뇌염은 소아에서 호발하는 것으로 알려져 있으며, 일부 연구에서 65세 이상의 고령자들에서 뇌염에 의한 입원율이 일반인구 대비 약 2배 정도로 높다는 보고가 있고, 뇌염 중 단순포진바이러스에 의한 뇌염은 65세 이상에서 호발하고 75세에서 가장 많이 발생한다는 보고도 있음.이를 종합하여 볼 때, 일부 원인에 의한 뇌염의 발생 가능성은 일반적인 사람들에 비해 고령자에서 높다고 할 수 있다.- 육체적 과로 및 정신적 스트레스가 뇌염 위험성을 높이거나 악화시킨다는 근거는 현재로서는 없으며, 고령의 경우에 대해서도 마찬가지이다.- 뇌염 및 뇌질환과 관련된 수진내역은 확인되지 않으며 이전에 뇌염과 관련된 질환이 있었다고 볼 근거는 없다.- 의식저하 및 지남력저하 증상만으로 상태가 급격히 악화되었다고 볼 수는 없으며, 해당 증상은 뇌염을 시사하는 소견으로 증상을 보일 때 뇌염이 진행되고 있었던상태라고 보는 것이 합당하며, 발열 및 오한, 기침은 많은 감염성 질환에서 보이는 비특이적 증상이지만, 일반적으로 바이러스성 뇌염에 기침 및 가래와 같은 호흡기 증상이 동반되는 않는바, 제공된 자료가 제한적이어서 정확한 원인 판단은 어려우나 호흡기계 감염이 선행되고 같은 원인에 의하여 뇌염이 병발하였을 가능성을 배제할 수 없다.- 고령이 뇌염 발병의 위험인자가 될 수는 있으나, 스트레스나 과로가 뇌염의 악화를 유발한 원인으로 볼 근거는 없다.- 업무변경과 비정규직으로의 변환 그리고 그에 뒤따르는 고용불안은 상당한 정도의 심리적 스트레스를 유발할 수 있었을 것으로 추정되고, 위 스트레스와 함께 업무상과로가 겹쳤을 경우 일부 면역기능 저하를 유발하였을 가능성이 있으나 이것이 실제로질병의 발병이나 악화에 영향을 미쳤을 것이라고 판단할 근거는 부족하다.- 9월은 쯔쯔가무시병이나 일본뇌염 등이 호발하는 시기로, 쯔쯔가무시 감염증에서도 발열, 호흡기증상 및 중추신경계 증상이 발생할 수 있으며, 일본뇌염의 경우도 중추신경계 증상이 발생할 수 있다. 원고는 일주일 전에 벌레에 물렸다고 되어 있어 이와 같은 원인에 노출되었을 가능성이 있으나, 제공된 자료만으로는 정확한 평가는 제한적이나 쯔쯔가무시병이나 일본뇌염일 가능성을 시사하는 소견은 확인되지 않는다.- 제공된 기록에서 감염 원인균 또는 바이러스에 대한 검사결과 및 영상의학적 검사결과가 없고, 진단명 또한 상세불명의 뇌염, 척수염 및 뇌척수염으로 감염원을 특정할 수 없다.- 뇌염의 원인균이나 바이러스 등은 업무와 무관하게 일상생활 중에서도 노출될수 있다.나) 신경과 감정의 소견(○○○○○병원)- 뇌염은 뇌에 염증이 생기는 모든 질환을 포함하며, 감염성 그리고 자가면역성원인이 있다.- 뇌염과 과로나 스트레스 등으로 인한 신체의 면역력 저하의 연관성에 대해 체계적이고 과학적인 데이터가 별로 없다.- 뇌염의 발병원인에 따라 나이가 많아진다고 뇌염에 잘 걸리는 것은 아닌바, 고령의 환자라고 하여 뇌염 발생가능성이 보통의 평균인에 비하여 높다고 볼 수 없다.- 고령 환자에게 업무상 과로 및 정신적 스트레스로 인한 면역력 저하에 따른 뇌염 유발 및 자연경과 이상으로 악화된다는 내용은 과학적으로 증명하기 어렵다.- 단순기침, 발열, 오한은 어떠한 감염증에서도 다 발생될 수 있는 증상으로 뇌염이 악화되었다고 보기는 어렵고 뇌염의 발병되고 있는 과정이라고 볼 수 있다.- 정신적 스트레스가 업무상 과로와 겹쳤을 경우 면역기능을 저하시킨다는 과학적데이터가 부족하여 증명하기 어렵다.- Triple antibody 검사상 모두 음성(쯔쯔가무시 포함)인 것으로 확인되었는바, 화장실 휴지통 비우는 업무, 낫을 사용한 화단 벌초 업무 수행 과정에서 뇌염 원인균에노출될 가능성은 거의 없다.- ○○병원 및 ○○병원에서 실시한 검사상 바이러스원인이 밝혀진 것이 없으므로바이러스가 활성화되었다는 가정은 성립할 수 없다.- ○○병원 및 ○○병원에서 시행한 검사상 뇌염의 원인을 알 수 없다. 시행하지아니한 뇌염원인 바이러스 검사로는 일본뇌염바이러스검사와 크로이츠펠트-야콥병에대한 검사가 있다. 세균 감염은 거의 바로 증상이 생기며 바이러스 감염은 길게 1주일이상 잠복기가 있을 수 있다.다) 피고의 자문의들 소견- 자문의1) 2018. 9. 27.부터 발열, 오한, 가래 등이 발생되어 2018. 9. 28. ○○○○병원 응급실에 내원 처치받은 후 퇴원하였으나, 열이 나고 머리가 아파서 9. 30. 재입원함. 과거력상 내원 1주일 전 벌초하면서 우측 다리 벌레에 물렸다 함. 그 후 2018.10. 4.부터 2019. 1. 7.까지 ○○○○○○병원으로 전원되었으며, 뇌수막염, 폐렴, 기관지염, 욕창 및 전간 등의 병명하에 치료받았음. 2018. 10. 18. 기관지절제술을 시행받았고, 인공호흡기 작동 중임. 그 후 중앙대로 전원 후 2019. 3. 11.부터 2019. 5. 24.까지 ○○병원에 입원하였음. ○○○○○○병원에서 시행한 두부 MRI상 명확한 특이병변은 없었음.- 자문의2) 뇌염, 척수염, 뇌척수염의 일반적인 원인은 바이러스, 결핵, 박테리아등의 감염으로 발생한다. 다만 모종의 감염이 원인이라 하더라도 바이러스, 균의 배양검사에서는 나오지 않는 경우가 많다. 그러나 치료는 바이러스, 균에 맞추어 치료한다.원고의 경우도 상세불명 코드이지만 모종의 감염이 원인이라 판단된다. 과로, 스트레스는 이 사건 상병과 직접적인 인과관계는 없다. 다만 과로 등으로 면역력 저하 등이 유발되고 이로 인해 감염 등에 취약할 수 있었는지는 확인이 필요하다.- 자문의3) 감염, 자가면역질환, 원인 불명 등 다양한 원인이 있고, 과로, 스트레스와 이 사건 상병과의 인과관계는 명확하지 않으며, 벌레에 물린 것은 감염성 뇌염의원인이 될 수 있다. 다만 벌레에 물린 것이 업무와 관계가 있을지는 판단하기 어렵다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3, 18호증, 갑 제10호증의 1, 을 제1 내지 5호증의 각 기재, 갑 제10호증의 2, 갑 제11 내지 17호증의 각 영상, 이 법원의 ○○○○○병원장 및 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○○○ 주식회사에 대한 사실조회회신결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제4조 제1호에 정한 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 사망의 원인이 된 질병 사이에 인과관계가 있어야 한다. 그러나 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생 원인에겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다. 그리고 이러한 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은아니고 여러 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는경우에도 그 입증이 있다고 보아야 하며, 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존 질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행 속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 입증이 있는 경우에 포함되는 것이고, 업무와 사망과의 인과관계의 유무는 보통평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2006. 3. 9. 선고 2005두13841 판결 등 참조).2) 살피건대 앞서 인정한 사실들과 앞서 든 증거들, 갑 제5호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 상병은원고가 과중한 업무 부담과 스트레스로 인하여 면역력이 저하된 상태에서 감염되었다고 봄이 상당하므로, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.가) 원고는 이 사건 사업장에서 2004년부터 줄곧 경비원으로 근무해 왔는바, 이사건 상병 발병 당시 업무 환경에 급격한 변화가 있었다거나 단기간에 업무상 부담이증가한 것으로는 보이지 않는다. 그러나 원고의 업무시간은 피고의 재해조사 결과에의하더라도 이 사건 상병 발병 전 4주 동안의 1주당 평균 근무시간 60시간 30분, 12주동안 1주 평균 근무시간 60시간 30분으로 ‘뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계질병의 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항(고용노동부고시 제2017-117호)에서정한 만성과로 기준(발병 전 12주 동안 업무시간 1주 평균 60시간, 발병 전 4주 동안1주 평균 64시간)에 거의 육박하거나 초과할 정도로 과다하였던 것으로 보이고, 장기간 격일 24시간 근무 및 매일 12시간 야간 근무를 교대로 하는 불규칙적인 근로패턴은 그 자체로 신체에 상당히 부담이 되었을 것으로 보이며, 더군다나 원고는 격일로24시간 근무를 하는 동안 보장된 수면시간(22:00~4:00) 동안에도 실질적으로 수면을취하지 아니하였는바, 원고는 장기간 업무상 과로의 상태에 있었다고 봄이 상당하다.나) 위와 같은 근로 패턴에다가 원고가 통상적인 이 사건 사업장 내？외부 순찰업무 및 출입 차량 기록 관리업무 외에도 휴지통 비우기 업무, 계근 업무 보조, 이 사건 사업장 내 잡초 관리 업무 등을 수행해 왔고, 경비반장으로서 경비원들 관리업무까지 수행해 왔던 점까지 더하여 보면, 업무 시간 동안 근로의 강도가 낮았다고 보기도어렵다.다) 또한 원고는 2017년부터 계약직으로 전환되었고, 이 사건 상병 발병 무렵 이사건 사업장은 경비원을 직접 고용에서 외주 인력업체 고용으로 변경을 검토 중에 있었는바, 당시 원고에게 고용불안으로 인한 스트레스도 어느 정도 있었을 것으로 보인다.라) 원고는 이 사건 발병 당시 만 70세였고, 뇌염 중 단순포진바이러스에 의한 뇌염은 65세 이상에서 호발하고 75세에서 가장 많이 발생한다는 보고도 있는 등 일부원인에 의한 뇌염의 경우에는 고령자에서 뇌염 발생 가능성이 높다는 의학적 소견도있는 점에 비추어 볼 때, 고령인 원고가 위와 같이 장기간의 누적된 과로와 정신적인스트레스로 인하여 면역력이 약화되어 감염에 취약한 상태에 있었을 가능성도 상당해보인다.마) 업무상 과로 및 스트레스로 인한 면역력 저하와 뇌염 발병 또는 악화 사이의연관성을 인정할 과학적 근거가 부족하다는 의학적 소견이 있으나, 반면 과로나 스트레스가 직접적인 인과관계는 없지만 그로 인한 면역력 저하 등이 유발되고 이로 인해감염 등에 취약할 수 있는 상태가 될 수는 있다는 의학적 소견도 존재하는바, 과학적으로 명확하게 입증되지 않고 있다는 사정만으로 인과관계를 부정하기 어렵다.바) 원고가 이 사건 상병 발병 일주일 전 무렵에 이 사건 사업장 울타리 내 잡초를 제거 관리 업무[피고는 원고가 사용한 ’벌초‘라는 단어의 객관적인 의미에 비추어보면 사업장 내 잡초 제거를 한 것이 아니라 추석을 맞아 개인적으로 조상 묘에 자란풀을 제거하는 작업을 한 것으로 보인다고 주장하나, 원고가 전원한 ○○○○○○○○○병원 의무기록지(갑 제5호증의 제5쪽 참조)에 의하면 원고가 ’2018. 9. 추석 당시회사 주변의 풀을 벌초 다녀온 적이 있다‘고 진술한 것으로 기재되어 있는바, 벌초는업무 수행과 관련한 작업으로 봄이 상당하다]를 수행하였고, 평소 화장실 및 휴게실 휴지통 비우는 업무를 수행하는 등 원고의 업무 내용 중에는 벌레 등을 통한 바이러스나세균에 의하여 뇌염에 감염될 만한 환경적인 요인도 충분히 존재하고 있는 것으로 보이는바, 일상적인 생활영역에서도 뇌염에 감염될 가능성이 있다는 사정만으로 원고의업무와 이 사건 상병과의 인과관계가 단절된다고 보기 어렵다.사) 이 법원의 신경과 감정의는 ’Triple antibody 검사상 모두 음성(쯔쯔가무시 포함)인 것으로 확인되었는바, 화장실 휴지통 비우는 업무, 낫을 사용한 화단 벌초 업무수행 과정에서 뇌염 원인균에 노출될 가능성은 거의 없다‘는 소견을 제시하고 있으나,반면 ’모종의 감염이 원인이라 하더라도 바이러스, 균의 배양검사에서 나오지 않는 경우도 많다.‘는 의학적 견해도 있는 등 위 검사결과만으로 바이러스나 세균에 의하여 뇌염에 감염되지 않았다고 단정하기도 어렵다.아) 그 외 원고에게 이 사건 상병을 일으킬만한 개인적인 소인은 별달리 확인되지않는다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사