요양급여(추가상병)불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 5. 14. 원고에 대하여 한 요양급여(추가상병) 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 서울 ○○○○의 가로녹지 기간제 근로자로 근무해 오던 중, 2019. 10. 15. 차고지에서 작업 현장으로 출발하기 위해 차량의 조수석에 탑승하려는 순간 원고의 우측에서 출발한 다른 작업차량이 우회전하면서 적재함으로 원고의 오른 팔을 충격하는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라고 한다)가 발생하였다.나. 원고는 이 사건 사고로 인하여 ‘우측 전완부 천수지 굴곡근 부분파열, 우측 전완부 척수근 굴곡근 완전 파열, 우측 상완골 원위부 견열골절, 우축 수부 피판형 열상,우측 전완부 압궤상 및 구획증후군(이하 ’이 사건 승인상병‘이라고 한다)’의 부상을 입고, 이에 관하여 2019. 11. 18. 피고로부터 요양승인[요양기간 2019. 10. 15.부터 2020. 1. 20.까지(2019. 10. 15.부터 2019. 11. 25.까지는 입원, 2019. 11. 26.부터 2020. 1. 20.까지는 통원)]을 받아 요양하였다.다. 원고는 2020. 4.경 2020. 2. 18.에 발생한 급성 심근경색증(이하 ‘이 사건 추가상병’이라고 한다)에 대하여 피고에게 추가상병승인신청을 하였으나, 피고는 2020. 5. 15.‘이 사건 추가상병은 기저질환들이 위험요소라 알려져 있으며, 원고는 관상동맥 질환에 대한 기왕력이 있던 분으로 이 사건 승인상병과의 상당인관관계는 없다’는 이유로 추가상병불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 갑 제6호증의 1, 2 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고 당시 받은 외상에 의한 충격으로 인하여 이 사건 추가상병의 발병요인 중 하나인 관상동맥에 죽상경화반의 출혈, 직접적인 혈관손상에 의한 혈전,관산동맥의 수축？박리？파열이 있었을 뿐만 아니라, 2018년경 심장 스탠드 시술을 받고 약을 복용해 오고 있었는데 이 사건 사고로 인하여 전신마취 수술을 받던 중 다량의 출혈로 쇼크 상태가 오는 바람에 일부 약(피도글에이캡슐, 자렐토정)의 복용을 1개월 가량 중단함에 따라 이 사건 추가상병이 발생하거나 자연적인 진행속도 이상으로 악화되었다. 따라서 이 사건 추가상병은 이 사건 사고 내지 이 사건 승인상병과 상당인과관계에 있다 할 것임에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 업무상 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 그 부상이나 질병,즉 추가상병에 대한 요양급여 신청을 할 수 있는바, 추가상병은 업무상 재해나 당초의상병과 인과관계가 있는 것이어야 하고, 이를 주장하는 원고에게 그 입증책임이 있다.2) 앞서 든 증거들에다가 갑 제5호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과같은 사실들 및 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 추가상병과 이 사건 사고 내지 이 사건 승인상병과 사이에 상당인과관계를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.가) 이 사건 추가상병은 이 사건 사고로부터 약 4개월이 경과하여 발생하였고, 이사건 사고로 인하여 입은 부상 부위도 심장과 직접적이 관련이 없는 우측 팔이다. 또한 원고가 이 사건 사고로 인하여 복용을 중단하였던 심혈관 질환 약을 다시 복용하기 시작한 때로부터 3개월 가량이 지난 후에서야 이 사건 이 사건 추가상병이 발생하였다.나) 이 법원의 감정의도 외상으로 인한 심근경색 발병 자체의 가능성이 높지 않으며, 외상이 원인이 되어 발병했다면 수상 직후 발병할 확률이 높은 것으로 예상된다는 소견을 제시하였다. 또한 이 사건 사고로 인하여 약물을 중단한 이후 재복용을 충분히 하였으므로 약물 중단을 심근경색의 원인으로 볼 수 없고, 원고의 기저질환인 당뇨, 고지혈증, 관상동맥 스텐드 삽입력, 흡연 등으로 인하여 심근경색이 발병하였다고 봄이타당하다는 소견을 제시하였다.다) 피고 자문의들도 ‘관상동맥 질환에 대한 시술 기왕력이 있으므로 이 사건 추가상병과 이 사건 사고 내지 이 사건 승인상병과 인과관계를 인정할 수 없다’거나 ‘원고에게 기저질환인 심방세동, 심부전, 당뇨, 이상지질혈증, 관상동맥으로 인한 스텐드 병력 등이 있고, 이러한 기저질환들이 이 사건 추가상병의 위험요인으로 알려져 있으며,이 사건 사고로 인한 정형외과적 질환과는 직접적인 의학적 인과관계를 인정하기 어렵다’는 취지의 소견을 제시하였다.라) 원고 주치의(○○병원 심장내과의)는 이 사건 사고로 인한 운동부족 및 약물치료 미흡으로 직접적이진 않지만 영향력을 줄 수 있다는 소견을 제시하였으나, 원고는 주치의가 이 사건 추가상병의 일반적인 발병 원인으로 기재한 ‘고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연’의 요소들을 모두 가지고 있다.3) 따라서 원고의 주장은 이유 없고, 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1