미지급보험급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2022누36515,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 4. 21. 원고에게 한 미지급보험급여부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 등가. 망 ○○○(이하 '망인'이라고 한다)은 ○○○○○에서 근무하였던 사람으로, 1988. 8. 23. 진폐정밀진단에서 '진폐 병형 제2형(2/2), 심폐기능 정상(F0)'으로 판정받아 피고로부터 진폐 장해등급 제11급 결정을 받았고, 1993. 3. 11. 진폐정밀진단에서'진폐병형 제1형(1/1), 심폐기능 경미장해(F1/2)' 판정을 받았다가, 1997. 5. 6. 진폐정밀진단에서 '진폐병형 제4형(4A), 합병증 폐기종(em), 기포(bu), 심폐기능 경도장해(F1)'판정을 받아 장해등급 제5급 결정을 받고 요양하던 중 2014. 12. 20. 사망하였다.나. 망인의 배우자인 원고는 망인이 사망하기 전 ○○○○○○○○○○병원에서 2014. 6. 24. 실시한 심폐기능 검사결과를 토대로 피고에게 사망 전 망인의 심폐기능이고도장해(F3) 상태로 악화되었으므로 망인의 진폐 장해등급이 제1급으로 상향되어야한다며 이에 따른 미지급 보험급여 및 진폐위로금의 지급을 청구하였다.다. 그러나 피고는 2020. 4. 21. 원고에게 '심폐기능 신뢰도 부족, 기존 결과 유지'라는 진폐심사회의 심의 결과를 근거로 하여 미지급 보험급여 및 위로금 부지급 결정을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라고 한다).[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인이 사망하기 전 ○○○○○○○○○○병원에서 실시한 심폐기능검사 결과들에 의하면, 망인은 심폐기능에 F3(고도장해)가 남아 있는 사람으로서 진폐 장해등급 제1급에 해당한다. 그럼에도 망인에 대한 심폐기능검사 결과가 신뢰성이 부족하다는 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단살피건대, 앞서 든 증거들 및 이 법원의 ○○○에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 사실조회회신결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사실 및 사정을 종합하면, ○○○○○○○○○○병원에서 2013. 1. 23., 2013. 2. 26. 2014. 6. 24. 실시한 각 심폐기능검사 결과만으로는 망인의 심폐기능이 F3(고도장해) 상태에 있었다고 보기 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 원고의 주장은 받아들이지 아니한다.1) 2014. 6. 24.자 심폐기능검사 결과에 관하여, 원고 주치의는 '기류-용적 곡선상 흡기 및 기침 등에 의한 것으로 추정되는 기류방해 소견이 있어 적합성이 충족되지 못해 신뢰도가 낮은 검사로 확인된다'는 소견을 제시하고 있고, 이 법원의 감정의도 동일한 소견이다.2) 2013. 2. 26.자 심폐기능검사 결과에 관하여, 원고의 주치의는 '적합성을 충족하고, 3개의 검사 사이에 노력성폐활량(FVC)은 재현성을 충족하지 못하지만 일초량(FEV1)은 재현성을 충족하고 있는데, 일초량(FEV1) 0.91L(34%)라는 결과 값이 합병증으로 중증 폐기종을 앓고 있고, 만성폐쇄성폐질환의 잦은 악화로 입？퇴원을 반복하고있는 원고의 상태에도 부합한다'는 소견을 제시하고 있으나, 이 법원의 감정의는 '위심폐기능검사 결과가 적합성을 충족하고 3개의 검사 사이에 일초량(FEV1)이 재현성을충족하고 있다는 점에 대해서는 원고 주치의 의견과 동의하면서도, 의무기록상 진폐이외에도 망인의 심폐기능을 악화시킬 수 있는 요소 즉, 당시 망인이 고령이었고 망인에게 심장질환(심근경색), 뇌경색, 고혈압 질환이 있었다는 점을 고려하여야 한다'는 소견을 제시하고 있는바, 망인의 심폐기능이 위 검사 결과와 같이 악화되었다고 보더라도 그 주된 원인이 진폐로 인한 것이라고 단정하기 어렵다.3) 2013. 1. 23.자 심폐기능검사 결과에 관하여, 원고의 주치의는 '추정용적과 최고호기류속도 도달 시간 상 불만족스러운 호기 시작이 없음이 확인되고, 기류-용적 곡선상기류방해 근거는 확인되지 않으며 적절한 검사 종료가 이루어진 것으로 보여 적합한검사로 확인되지만, 해당 검사의 전체 시도에 대한 결과가 기록되어 있지 않고 에러코드 도입 전 검사로 재현성을 평가할 수 없다'는 소견이고, 이 법원의 감정의도 원고 주치의와 동일한 소견을 제시하고 있다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 결정한다.판사판사1