요양불승인처분취소

【주문】1.피고 가 2020. 5. 28. ○○○에게 한 ‘저산소성 뇌병증’에 대한 요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. ○○○(생년월일 생략생)은 2019. 12. 1.부터 ○○○○○ 주식회사에서 근무하면서 우사 관리 등의 업무를 담당하였다.나. ○○○은 2020. 4. 21. 15:00경 ○○축협 한우개량센터 우사에서 오른쪽 다리로 소 먹이(짚단)를 밀어주다가 허벅지 부위에 큰 통증을 느꼈고, 통증이 지속되자 다음날인 같은 달 22. 05:00경 ○○의료원에 내원하여 ‘여러 신체부위를 침범한 근육 및 힘줄의 손상, 달리 분류되지 않은 흉막삼출액, 상세불명의 알콜성 간질환, 골반 부분 및 대퇴 근육의 기타 파열(비외상성)’ 진단을 받았다.다. ○○○은 2020. 4. 22. ○○의료원에서 천안 소재 ○○병원으로 이송되어 ‘근육파열로 인한 후복막혈종’ 진단 및 시술을 받았고, 이후 같은 날 ○○○○병원으로 전원 도중 갑자기 심정지가 발생하여 ‘저산소성 뇌병증’ 진단을 받았다.라. ○○○은 2020. 5. 22. 신청 상병을 ‘근육파열로 인한 후복막혈종, 저산소성 뇌병증’으로 하여 피고에게 요양급여 신청을 하였는데, 피고는 같은 달 28. 피고 자문의의 소견에 따라 ‘근육파열로 인한 후복막혈종(이하 ’승인 상병‘이라 한다)’에 대하여는 재해 경위와 상당인과관계가 인정된다는 이유로 요양을 승인하고, ‘저산소성 뇌병증(이하’이 사건 상병‘이라 한다)’에 대하여는 요양을 불승인하였다(이하 이 사건 상병에 대한요양불승인처분을 ‘이 사건 처분’이라 한다).마. ○○○은 이 사건 소송 계속 중이던 2020. 8. 8. 사망하였고, 원고는 ○○○(이하‘고인’이라 한다)의 배우자로서 이 사건 소송절차를 수계하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장고인은 승인 상병으로 인하여 출혈이 발생하였고, 이후 ○○○○병원으로 전원되면서 위 출혈을 치료하는 과정에서 발생한 의료과실 등으로 인하여 이 사건 상병이 발생하였으므로, 이 사건 상병과 고인의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(의학적 견해)1) 고인의 주치의(○○○○병원, 2020. 5. 14.자 소견서)○ 재해자가 의료기관에 진술한 재해경위: 짚단을 다리로 미는 과정에서 허벅지통증, 본원 도착시 심정지 발생○ 재해로 인한 최초 증상(환자가 진술하는 대로): 2020. 4. 22. 의식 소실○ 현재 환자가 호소하는 증상(환자의 표현대로): 의식 소실○ 상병상태에 대한 종합소견: 외상성 출혈로 인한 저혈량 쇼크로 심정지 발생함. 심정지 동안 부산소성 뇌손상 입어 현재 혼수상태임.○ 상병명과 상병코드: 저산소성 뇌병증(G931)2) 피고 자문의>○ 자문의 1(신경외과): 신청 상병 중 우측 하지 근육파열로 인한 후복막혈종은 재해 경위와 상당인과관계 인정되어 요양 승인 타당하나, 저산소성 뇌병증은 진료기록과 두부 MRI, CT 검토할 때 별다른 특이소견 확인되지 않고 재해 경위 및 재해로 발생한 근육파열로 인한 후복막혈종과도 연관성을 찾기 힘들므로 요양 승인하기 어려울것으로 사료됨.○ 자문의 2(정형외과): 신청 상병 중 근육파열로 인한 후복막혈종은 재해 경위와 상당인과관계 있어 요양 승인함이 타당함. 고인의 두부 관련 영상자료(MRI, CT) 및판독지, 진료기록을 검토하였을 때 별다른 특이 소견이 확인되지 않고, 저산소성 뇌병증 증상의 발병 원인은 불명확하여 업무 수행으로 인한 것이라 보기 어려우며, 앞서발생한 근육파열로 인한 후복막혈종과도 개연성이 없다고 판단되므로 요양 불승인함이 타당함. 불승인 상병은 개인 기저질환을 포함한 원인 불명의 복합적인 요인에 의하여 발병했을 가능성이 높다고 사료됨.3) 이 법원의 감정의(혈관외과)가) 2021. 4. 8.자 감정촉탁결과 ■ 원고 측 질의사항 - 본 사건의 시발점은 근육파열로 인한 후복막혈종으로, ○○○병원에서 출혈을 멈추게 하기위해 조영술(시술)을 시행하였으나 조영술에서 활동성 출혈은 발견되지 않아 해당 부위에 혈액을 공급할 것으로 예상되는 동맥 분지에 대하여 색전술을 시행한 경우임. 그러나 임상에서는 실제로 환자가 출혈이 있어도 조영술에서 활동성 출혈 부위가 항상 진단되는 것은 아니며, 정맥 출혈의 경우 동맥 조영술로는 진단이 안 됨. 이를 대비하여 적극적인 수혈, 집중 모니터링(중환자실)을 하면서 임상적으로 출혈이 멈췄는지를 확인하고 필요에 따라 2차 조영술등을 시행하게 됨. 그러나 고인은 당시 ○○○병원의 병실 부족으로 ○○○○병원으로 이송되었고, 그 과정에서 심정지가 발생하여 심폐소생술을 시행하게 되었고 이로 인하여 저산소성 뇌병증이 발생했을 것으로 추정됨. - 본 사건에서 조영술 및 색전술 시행 후 이송 도중 다발성 출혈로 인한 심정지가 의심되는 상황이지만, 이를 뒷받침할 만한 자료가 부족함. 색전술 시행 전후 고인의 활력징후(혈압, 맥박),이송 당시 처치(수혈 여부), ○○○○병원 내원 당시 시행한 혈액검사 소견(혈색소 등) 및 추가 처치(수혈 여부) 등의 자료가 있어야 지속적인 출혈 유무를 확인할 수 있으며, 이로 인하여 저혈량 쇼크 및 심정지에 대한 근거가 될 수 있음. - ○○○병원에서 시행한 CT에서 후복막혈종 소견이 보였고, 원인이 다발성 외상이 아니기 때문에, 지속적인 출혈이 있었다면 가장 가능성이 높은 부위는 후복막혈종이 있던 부위로 생각됨. 조영술로 확실히 출혈 부위가 진단되어 그 부위에 색전술이 시행된 것이 아니므로 해당부위에서 지속적인 출혈이 있었을 가능성이 있음. - 고인은 ○○○병원에서 시행한 혈액검사에서 빈혈 소견 외에도 혈소판 감소증과 응고장애 소견을 보이고 있으나 이는 대부분 몸에 출혈이 있을 때 발생 가능한 범위의 수치로 생각되며, 이러한 혈액검사 이상 소견으로 인하여 지혈이 잘 안 될 수 있음. 그러나 이러한 이유로 CT에서 진단된 후복막 및 대퇴 부위 외 다른 부위의 출혈이 발생했을 가능성은 떨어져 보임. - 심정지가 발생하게 되면 심폐소생술을 시행하게 되는데, 이 과정에서 뇌혈류의 감소로 인하여 저산소성 뇌병증이 발생할 수 있음. 뇌 영상 자료에서 이러한 소견이 명확히 보이지 않는다 하더라도 임상적으로 고인이 이후 보인 경과는 심정지로 인한 저산소성 뇌손상을 시사함. 그러나 심정지의 원인이 출혈로 인한 것임을 증명하기 위해서는 추가 보완 자료가 필요할 것으로 판단됨. - 고인이 당뇨를 앓고 있었다 하더라도 본 사건의 출혈이나 이로 인한 심정지와의 직접적인 관계는 없어 보임. 당뇨와 같은 기왕증으로 인하여 외상 후 다발성 출혈이 발생했을 가능성은 떨어져 보임. - 다량의 출혈이 발생했을 때 고인의 나이나 기왕력이 보다 젊고 기왕력 없는 환자보다 심정지에 이르게 할 가능성이 높을 수 있으나, 기본적으로 이 사건에서는 외상으로 인한 출혈이 선행되었고, 색전술 이후에도 출혈이 지속되었을 가능성이 있기 때문에 보충자료로 인과관계를 증명하는 것이 더 중요할 것으로 판단됨. - 외상으로 인하여 후복막출혈이 발생하였고, 조영술 및 색전술 이후에도 출혈이 완전히 멈추지 않았을 가능성에 무게를 두고 있어 이것이 저혈량성 쇼크 및 심정지를 일으켰을 것으로 추정하고 있으나, 이러한 인과관계를 증명하기 위해서는 지속적인 출혈에 대한 증거(활력징후, 혈액검사 등)가 필요하며, 현재 받은 자료에는 이러한 소견이 없어 판단에 어려움이 있음. ○○○병원에서의 활력징후와 처치를 증명할 수 있는 간호기록, ○○○○병원 응급실 도착당시 활력징후와 처치, 검사를 증명할 의무기록(혈액검사 결과지, 간호기록 포함)이 보충된다면 판단에 도움이 될 것으로 생각됨. ■ 피고 측 질의사항 - 저산소성 뇌병증이란, 뇌혈류의 갑작스러운 감소로 인하여 산소 공급이 안 되고, 이로 인하여 허혈성 손상을 일으키는 것임. 가장 대표적인 원인이 심정지이며, 그 밖에 가스 흡입, 질식,심각한 빈혈, 저혈량 쇼크 등이 있음. - 심정지 발생 직후 시행한 뇌 CT와 10일가량 후 시행한 뇌 MRI에서는 특이 소견이 발견되지 않았음. 그러나 고인이 심정지가 발생하여 심폐소생술을 시행했던 점, 이후 의식 회복이 안되고 경련 등의 경과를 보인 점 등을 고려하여 임상적으로는 저산소성 뇌병증을 의심해볼 수 있을 것으로 판단됨. - 저산소성 뇌병증의 가장 흔한 원인은 심정지임. 심정지가 발생하게 되면 혈액순환이 안 되면서 뇌로의 혈류가 차단되어 산소 공급이 안 되고 이로 인하여 뇌손상을 받게 됨. 저산소성뇌병증은 주로 급성으로 발생하기 때문에 다른 만성적인 기왕력이 일부 위험인자로 작용할수는 있지만 직접적인 원인이 되는 경우는 드묾. - 본 감정의가 판단하는 사건의 개요는 다음과 같음. 근육파열로 인한 후복막 출혈이 발생하여 CT에서 해당 부위의 혈종이 발견되었고, ○○○병원에서 출혈을 멈추게 하기 위해 조영술(시술)을 시행하였으나 조영술에서 활동성 출혈은 발견되지 않아 해당 부위에 혈액을 공급할 것으로 예상되는 동맥 분지에 대하여 색전술을 시행함. 그러나 임상에서는 실제로 환자가 출혈이 있어도 조영술에서 활동성 출혈 부위가 항상 진단되는 것은 아니며, 이를 대비하여 적극적인 수혈, 집중 모니터링(중환자실)을 하면서 임상적으로 출혈이 멈췄는지를 확인하고 필요에 따라 2차 조영술 등을 시행하게 됨. 그러나 고인은 당시 ○○○병원의 병실 부족으로 ○○○○병원으로 이송되었고, 그 과정에서 심정지가 발생하여 심폐소생술을 시행하게 되었고 이로 인하여 저산소성 뇌병증이 발생했을 것으로 추정됨. 이때 ○○○○병원에서는 심정지의 원인을 다발성 출혈로 인한 저혈량성 쇼크로 판단하였으며, 이 경우 출혈의 부위는 후복막혈종이 보였던 곳일 가능성이 가장 높아 보임. - 본 사건의 핵심은 심정지의 원인이 지속적인 출혈로 인한 저혈량성 쇼크인지 여부임. 이것이 결국 인과관계를 모두 설명해 줄 것으로 생각됨. 그러나 현재 주어진 자료만으로는 이를 판단하기가 어려움. 그러나 이를 판단할 수 있는 자료는 추가로 쉽게 획득이 가능할 것으로 판단되어 이를 보충자료로 제출해 줄 것을 요구하였음. - ‘지속적 인 출혈→저혈량성 쇼크→심정지→저산소성 뇌손상’을 증명해야 하는데, 이러한 인과관계를 증명하기 위해서는 추가 자료 제출로 어느 정도 판단이 될 수 있을 것으로 생각됨. 나) 2021. 11. 18.자 보완감정촉탁결과 ■ 원고 측 질의사항 - 보완된 진료기록을 모두 확인하였음. 고인이 ○○○병원에서 출혈로 인한 혈색소의 감소를 보여 수혈(적혈구 2팩, 혈소판 10팩)을 한 기록이 있음. 이 외에도 수액이 보충되었음. 수혈후 고인의 혈색소는 7.6g/dL에서 9.0g/dL로 상승한 소견 보이며, 이송 전 시행한 마지막 검사에서는 9.9g/dL까지 상승한 소견 보임. 고인은 ○○○○병원으로 이송되어 도착한 직후 심정지가 발생하였으며, 당시 활력징후는 혈압 90/60mmHg, 맥박 88회, 체온 38도, 산소포화도94%였으며, 증상은 복통과 호흡곤란을 호소하였다고 함. 아울러 심정지로 심폐소생술을 시행하면서 시행한 혈액검사에서 10.1g/dL로 확인되었음. 이후 혈색소는 다시 감소하여 12시간 후 8.4g/dL로 확인되어 추가 수혈을 한 기록이 있음. 이러한 경과를 봤을 때 고인은 이송 과정에서 지속적인 출혈이 있었다고 보기는 어려우며, 저혈량성 쇼크로 인한 심정지로 보기에도 무리가 있음. 그러나 ○○○○병원에서 심정지의 원인을 확인하기 위한 검사들을 시행한것으로 보이며, 해당 병원 의료진은 원인을 폐부종으로 판단한 것으로 보임(간호기록 3쪽;pul edema 소견으로 arrest 발생 하였으며 중환자실에서 경과 관찰해야 함 설명함). 폐부종의 원인은 다량의 수액(수혈 포함)이 고인에게 주입되어 생긴 것으로 생각되며, 이는 출혈로 인하여 고인의 체액량을 유지하기 위한 불가피한 조치로 보임. 이러한 폐부종이 고인의 호흡곤란을 일으키고 심정지까지 일으켰을 것으로 생각됨. - 고인은 고령에 당뇨를 앓고 있는 것으로 보임. 이는 근육파열로 인한 후복막혈종과 같은 급성 스트레스를 받았을 때 이를 견딜 역량이 젊은 사람보다 저하되어 있을 것임. 또한 출혈로 인하여 이를 해결하기 위해 수액과 수혈이 많이 보충되었는데, 고령 환자에서는 이로 인하여 폐부종이 발생할 가능성이 젊은 사람보다 높음. 그러나 이러한 기왕증만으로 낙상 사고 없이 후복막혈종이 발생한다거나 심정지가 발생할 가능성은 높아 보이지 않음. - 현재로는 사고로 인하여 출혈이 발생했고, 이를 처치하기 위해 다량의 수액 및 혈액이 짧은시간 안에 주입되면서 폐부종이 발생했고, 이로 인하여 심정지가 발생했을 것으로 보임. 고인의 기왕증(고령, 당뇨 등)은 이러한 급성 상황에서 이를 견딜 역량이 부족해지면서 심정지를 일으킬 가능성을 증가시켰을 것으로 생각되나, 전제 조건은 이러한 사고가 발생했기에 그 이후 이를 처치하는 과정에서 생긴 문제들로 볼 수 있겠음. - 현재 지속적인 출혈의 증거는 부족함. 아울러 적극적인 처치 및 모니터링을 위해서는 중환자실 자리가 필요하나 이 당시 자리가 없어 불가피하게 이송을 한 것으로 판단됨. ■ 피고 측 질의사항 - 추가 보충자료를 검토한 결과 본 감정의가 판단하는 사건의 경과는 다음과 같음. 사고로 인하여 후복막혈종이 발생하였으며, ○○○병원에서 출혈에 대한 처치로 조영술 및 색전술, 수액요법, 수혈(적혈구 2팩, 혈소판 10팩) 등이 짧은 시간 안에 이루어졌음. 이후 병실 부족으로○○○○병원으로 이송이 결정되었으며, ○○○○병원에 도착하여 고인은 호흡곤란과 복통을 호소하면서 심정지가 발생하였음. 심폐소생술 시행 후 고인은 소생이 되었으나 의식이 돌아오지는 않았음. ○○○○병원 의료진은 소생 후 각종 검사를 시행하였으며, 심정지의 원인을 폐부종으로 판단함. 고인의 의식은 이후 돌아온 적이 없으며, 경련을 지속적으로 보였음. 결국 저산소성 뇌병증으로 장기간 의식 없이 중환자실에서 치료하다 연고지 관계로 ○○의료원으로 다시 이송되고, 이후 사망하게 됨. - 의학적으로 모든 것을 한 가지 원인으로 단정지을 수는 없지만, 임상적인 경과를 볼 때 사고로 인한 출혈(외상 후 다발성 출혈)이 발생했고, 이후 심정지가 발생하게 됨. ○○○○병원에서는 검사결과를 토대로 심정지의 원인을 폐부종으로 판단했으며, 폐부종의 가장 흔한 원인은 출혈로 인한 체액량의 감소를 보충하기 위한 수액 및 혈액 주입임. 심정지가 발생하면 심장의 펌프기능이 소실되어 뇌로 가는 혈류가 차단되고, 이로 인하여 뇌는 혈류 (산소) 공급을 받지 못해 손상을 받게 됨(저산소성 뇌병증). 즉 시간적, 장소적으로 근접하였기에 그 인과관계가 높다고 판단하는 것임. 역으로 고인은 사고가 발생하지 않았다면 심정지가 발생할 이유가 없었을 것으로 판단됨. - 고인은 ○○○병원에서 출발 전 시행한 마지막 혈색소는 9.9g/dL, ○○○○병원에 도착한 직후 시행한 혈색소는 10.1g/dL로 확인되었고, 12시간 후 다시 시행한 혈색소는 8.4g/dL로 확인되어 추가 수혈을 하게 됨. 출혈이 조금씩 지속되기는 했으나, 이송 과정에서 출혈로 인한 저혈량성 쇼크가 심정지의 원인은 아닌 것으로 판단됨. 4) 이 법원의 감정의(신경외과)가) 2021. 5. 18.자 감정촉탁결과 ■ 원고 측 질의사항 - 일반적으로 급성 다량 출혈의 이벤트가 생기고 신속하게 혈액이나 수액이 보충되지 않으면 저혈량 쇼크로 인한 심정지 상태가 되고, 그로 인해 뇌에 혈액 공급이 되지 않아서 일정 시간이 경과하면 저산소성 뇌병증이 발생하게 됨. 또한 중첩성 뇌전증이 상당 시간 이상 지속되어도 추후에 저산소성 뇌병증이 생길 수 있음. - 의무기록에 고인이 소의 먹이를 만들기 위해 짚단을 발로 치우다가 우측 대퇴부 및 우측 복부에 통증을 느끼면서 발병하였다고 기록되어 있는데, 이런 정도의 외상은 일반적인 심각한 결과를 초래하는 외상에 비해 비교적 가벼운 이벤트에 속하기 때문에 기왕에 우측 대퇴부의근육이나 동맥에 파열되기 쉬운 조건이 만들어져 있었을 가능성을 배제하기 어려움. 일반적으로 ‘외상 후 다발성 출혈’이란 심각한 외상에 의해 한 군데 이상의 신체기관이나 조직에 출혈이 생기고, 악순환적으로 출혈로 인한 혈액응고 체계가 깨짐으로써 심각한 다발성 출혈을 일으키는 현상을 의미하는데, 본 증례는 이렇다 할 심각한 외상 없이 자발적 몸동작 이후에 생긴 질환이므로 외상성이라고 정의하는 것도 적절하지 않은 면이 있음. 치료 과정(중재적시술을 통한 동맥 폐색)에 특이한 문제점은 없었던 것으로 기록되어 있으므로 기승인 받은 ‘근육파열로 인한 후복막하 혈종 또는 그 수술’이 없었다면, 고인의 기왕증[고혈압, 만성 알코올 중독(?)]으로 ‘외상 후 다발성 출혈’이 발생할 여지가 있을 가능성이 충분히 있을 것이라고추정됨. - 다량 출혈 이후에 쇼크로 인한 저혈압이 생기면 뇌조직뿐만 아니라 여러 장기에 영향을 주기때문에 모든 문제가 생길 수 있음. 가장 민감한 기관이 뇌이기는 하지만 본 증례는 이벤트가 발생한 후 상당 기간이 경과한 시점에 시행한 뇌 MRI 검사에서 거의 정상 소견이 관찰되므로 심장, 폐 또는 신장이나 간 등 주요 기관에도 손상이 있었을 가능성이 충분히 있다고 판단됨. 저산소성 뇌병증이 있었을 개연성은 충분히 있으나 충분한 시간이 경과한 후에 검사한MRI 소견이 정상으로 간주할 만한 정도이므로 저산소성 뇌병증의 진단을 뒷받침하지 못하는 상태로 간주됨. ■ 피고 측 질의사항 - 고인에 대한 의무기록 및 감정 신청서에 기록된 내용에 의거, 2020. 4. 21. 오후 3시경에 소를 키우기 위해 짚을 발로 미는 동작을 한 후에 생긴 우측 하복부 통증을 주소로 ○○의료원을 방문하여 복강 내 혈종이 생겨 발병한 것으로 확인하였으며, 이에 대해 2020. 4. 22. 아침 7시경에 헬기로 천안 ○○대학교병원에 이송되어 우측 대퇴부 근육의 파열을 의심하여 당일 중재적 시술로 출혈 부위가 정확히 확인되지 않는 상태에서 여러 군데 색전술을 시행한 뒤에○○○○병원으로 전원 도중 이른바 ‘외상 후 다발성 출혈’이 발생하여 저혈량 쇼크 및 심정지가 발생하여 심폐소생술을 시행한 것으로 되어 있으며, 그 후에 일시적인 중첩성 뇌전증이 있었던 것으로 기록이 있으나 자세한 정황은 알 수 없으며, 이후 ‘저산소성 뇌병증’ 상병으로 진단하였다는 기록을 확인함. 첨부된 의무기록지에는 자세한 시간별 상황에 대한 기록이 없고, 심폐소생술의 과정이나 시작 및 경과와 회복 상태 등에 대한 정확한 기록을 찾을 수 없으므로 정확하고 확실한 판단에 지장이 있을 것 같음. - 뇌는 전체 체중의 약 2% 정도에 불과한 작은 기관이지만 전체 심장 박출량의 20% 정도의 혈액을 공급받고 있으며, 뇌조직 100gm당 분당 약 50~60㎖의 혈액을 공급받으면서 정상 상태를 유지하고 있음. 만약 뇌에 혈액을 공급하는 혈관에 문제가 생기거나 다른 이유로 혈류가 차단되어 상기 뇌혈류가 10㎖/100gm/min 이하로 수십 분 이상 유지되면 뇌에 비가역적 손상이 생겨 뇌조직의 괴사가 초래되는데 이러한 것을 저산소성 뇌병증이라고 정의함. 뇌혈관의 일부가 막히면 부분적인 뇌손상이 생기는데, 뇌로 가는 혈관 전체가 영향을 받는 경우는 대개 심정지 상태나 매우 심각한 뇌압 상승으로 뇌혈류가 두개강 내에 도달하지 못하는 상태가 지속되는 경우 또는 급성 다량 출혈로 혈액이 부족하여 뇌혈관에 혈액이 공급되지 않는 상태가 지속되어 전체 뇌조직에 저산소성 뇌병증이 초래되는 것이 보통임. - 주로 이벤트가 있었을 것으로 추정되는 2020. 4. 22. 당일 17:38에 검사한 단순 뇌 CT 영상에서는 두개강 내의 뇌조직에 이상 소견이 없음. 뇌부종, 뇌출혈 또는 뇌경색을 의심할 만한 이상 소견 없고, 정상 소견으로 간주됨. 이후 2020. 5. 1. 검사한 뇌 MRI/MRA 검사에서 전반적인 대뇌의 중등도 정도의 뇌 위축이 관찰되는 소견 이외에 뇌출혈 또는 뇌경색 소견은 관찰되지 않음. 2020. 4. 22. 이후 1주일 이상 경과한 시점에 검사한 뇌 MRI에서는 저산소성뇌병증이 있었다면 대뇌의 전반적인 부종 또는 대뇌피질의 전반적인 신호강도 변화 또는 대뇌의 일부에 작거나 미미한 정도의 병적인 소견이 관찰되는 것이 보통인데, 본 증례에서는 이상 소견이 전혀 관찰되지 않음. MRA에서 뇌혈관의 상태도 정상 소견임. - 본 증례에서 저산소성 뇌병증이 생길 수 있었다면 복강 뒤쪽에 다량의 출혈이 발생함으로써 순환하는 혈액이 부족한 상태로 인해 급성 저혈압 상태가 일정 시간 이상 지속되어 뇌에 혈액이 공급되지 않음으로써 저산소성 뇌병증이 생길 수 있었겠지만, 아마도 심폐소생술을 적절하게 시행하여 혈액이나 수액이 보충되고 심장박동이 회복되어 뇌혈류는 단기간 이내에 회복이 되어 저산소성 뇌병증이 생기지 않았을 수 있겠음. 또 중첩성 뇌전증이 상당히 오랜 시간 지속된 뒤에도 저산소성 뇌병증이 생길 수 있지만, 첨부된 의무기록에서는 자세한 기술(발작의 정도, 지속된 시간 또는 치료 내용 등)을 찾을 수 없음. - 복부 CT상 출혈이 확인되는 곳은 후복막 공간에 양측성으로 비교적 다량의 출혈이 관찰되고 있음. - 피고 자문의의 소견에 동의하지 못할 내용은 없음. 나) 2021. 7. 2.자 보완감정촉탁결과 - 뚜렷한 발병 원인이 규명되지 않은 상태에서(본 증례에서는 발병 원인을 밝히려면 부검을 했어야 할 것임) 외상 없이(외상이란 예기치 않은 외력이 신체에 가해져서 생기는 신체 손상을 의미함) 작업 중이었다고 할지라도 자발적 운동 중에 발병한 경우에 해당하므로 특정 ‘자발적 몸동작’이 없더라도 일상생활 중에 근육파열로 인한 후복막혈종이 발생할 수 있었을 것이라고 생각됨. - 이미 다량의 출혈이 발생하여 심각한 문제가 발생했던 상황에서 시행한 혈관조영검사에서 충분히 탐색하여 active하게 출혈되는 부위가 보이지 않으면, 출혈이 생겼던 곳에서 출혈이 멈추었던 것으로 간주할 수 있음. 추후에 다시 출혈하는 징후(복부 팽창이 심해지고 혈압이 떨어지고 맥박수가 상승하는 등)가 다시 생긴다면 2차 조영술을 시행할 필요가 있었을 것임. - ○○○○병원 의무기록지의 간호기록지 첫 페이지에 2020. 4. 22. 16:21 응급실에 내원하였던 것으로 기록되어 있고, 당시 ‘비정상 맥박수/맥박압(혈역학적으로 안정)’ 등이 기록되어 있고, 이어서 당일 ‘16:30 arrest남 femoral, carotid pulse 촉지 안 되며 facial cyanosis 확인됨. CPR start’로 기록되어 있는 것으로 보아 ○○○○병원 응급실에 도착 직후 수 분 경과 후에 심정지가 발생한 것으로 간주됨. - 심정지가 발생하여 그대로 두지 않고 심폐소생술을 시행하여 심장 박동이 수 분 내에 회복되고 혈압이 정상으로 유지된다면 저산소성 뇌손상이 반드시 오지는 않음. 의무기록상 심폐소생술을 시행하여 얼마 만에 정상 맥박, 혈압이 회복되었는지를 알기 어렵고, 또 이후에 중첩발작이 있었다는 기록이 있는 것으로 보아 중첩발작의 정도와 기간에 따라 이차적인 저산소성 뇌손상이 올 가능성도 충분히 있으므로, 본 증례에서 심정지 이후에 저산소성 뇌손상의 개연성은 있다고 볼 수 있겠음. - 의무기록이 충분하지 않아 정확한 정황에 대해 파악하기 어려운 면은 있으나, 심정지가 발생한 것은 확실하고 어느 시점에 맥박과 혈압은 회복/유지는 되었던 것 같지만 의식이 회복되지 않고 간헐적인 발작을 보이며 인공호흡기를 유지한 상태로 지속되었던 것을 감안하면 여러 장기에 악영향이 있었을 개연성은 인정할 만할 것으로 사료됨. [인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 제4, 6, 8호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장 및 ○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 및 진료기록감정보완촉탁 결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호에 따른 업무상 재해는 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와재해 발생 사이에는 인과관계가 있어야 하고, 근로자가 업무상 재해를 입고 요양 중 새로운 상병이 발생한 경우 그와 같은 새로운 상병까지 업무상 재해로 보기 위해서는 적어도 그 새로운 상병과 당초의 업무상 재해 사이에 인과관계가 있음이 밝혀져야 한다. 업무상 재해에 해당하는 상병을 치료하는 과정에서 의료과오가 개입하거나 약제나 치료방법의 부작용으로 인하여 새로운 상병이 발생한 경우에도 그 사이에 인과관계가 있어야만 새로운 상병을 업무상 재해로 볼 수 있다. 여기서 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만, 간접적인 사실관계 등 제반사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2018. 11. 9. 선고 2017두145 판결 등 참조).2) 살피건대, 앞서 본 인정사실과 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 상병은 승인 상병인 ‘근육파열로 인한 후복막혈종’을 치료하는 과정에서 치료방법의 부작용으로 인하여 발생한것으로 추단된다. 따라서 승인 상병뿐만 아니라 이 사건 상병과 고인의 업무 사이에도 상당인과관계가 인정된다고 봄이 타당하므로, 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.가) 이 법원의 감정의(혈관외과)는 ‘고인의 경우 지속적인 출혈의 증거는 부족하나, ○○병원에서 시행한 CT에서 후복막혈종 소견을 보였고 그 원인이 다발성외상이 아니기 때문에 지속적인 출혈이 있었다면 가장 가능성이 높은 부위는 후복막혈종이 있던 부위로 생각된다’는 소견을 밝혔고, 이 법원의 감정의(신경외과)는 ‘고인의 복부 CT상 후복막 공간에 양측성으로 비교적 다량의 출혈이 관찰되고 있다’는 소견을 밝혔다. 이에 의하면, 승인 상병인 ‘근육파열로 인한 후복막혈종’으로 인하여 고인에게 상당한 출혈이 발생한 것으로 봄이 타당하다.나) 고인의 의무기록에 나타나는 승인 상병에 대한 시술 내용과 수혈 및 수액주입 내역, 혈액검사 결과 및 활력징후, ○○○○병원 전원 이후 발생한 심정지의 원인확인을 위한 검사 결과 등을 종합하면, 고인은 2020. 4. 22. ○○병원에서 승인상병을 진단받고, 출혈에 대한 처치로 조영술 및 색전술, 수액요법, 수혈(적혈구 2팩,혈소판 10팩) 등이 짧은 시간 안에 이루어졌으며, 이후 병실 부족으로 인하여 고인이○○○○병원으로 전원된 직후 심정지가 발생하였고, 그에 따라 뇌로 가는 혈류가 차단되어 산소 공급이 이루어지지 않음으로써 이 사건 상병이 발생하였는데, ○○○○병원에서 시행한 검사 결과 심정지의 원인은 폐부종으로 판단되었고, 폐부종은 출혈로인한 체액량 감소를 보충하기 위하여 불가피하게 다량의 혈액 및 수액을 짧은 시간 안에 고인에게 주입하는 과정에서 발생한 것으로 판단된다.다) ○○병원에서 시행한 혈액검사 결과 고인은 빈혈, 혈소판 감소증, 응고장애 소견을 보였으나, 이는 출혈이 있을 때 발생할 수 있는 범위로 보인다. 또 고인은 이 사건 상병 발생 당시 만 64세였고 당뇨를 앓고 있었는바, 이와 같은 고인의 개인적인 소인이 출혈 이후 발생한 폐부종과 심정지 및 이 사건 상병의 발생 가능성을 증가시켰을 가능성은 있으나, 출혈 자체는 위 고인의 개인적인 소인과 직접적인 관계가 없는 것으로 보인다. 이에 비추어 보면, 이 사건 상병의 발생이 고인의 업무와 관계없이 오로지 고인의 개인적인 소인에 기인한 것이라고 볼 수는 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사