요양·보험급여결정처분취소의소

【연관판결】서울고등법원,2021누41992,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020 5. 25. 원고에 대하여 한 요양？보험급여결정처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 유니폼 제작업체인 OOOO 소속 근로자로서 재봉 업무를 수행하던 사람으로, 2018. 4. 9. 신청 상병명을 ‘경추통, 경추부’(이하 ‘경추통’이라고만 한다)로, 요양(통원) 예상기간을 ‘2017. 9. 4.부터 2017. 12. 3.까지’로 기재한 산업재해보상보험 소견서를 첨부하여 피고에게 요양급여신청(이하 ‘종전 신청’이라 한다)을 하였으나, 2018. 12. 31. 피고로부터 요양불승인 처분(이하 ‘종전 처분’이라고 한다)을 받았다. 나. 원고는 종전 처분에 불복하여 재심사 절차를 거친 후 피고를 상대로 OOOO법원 OOOO로 그 취소를 구하는 소송을 제기하였고, 위 법원은 2020. 2. 20.‘선행 처분을 취소한다’는 내용의 원고 승소판결(이에 대하여 피고가 항소하지 아니함에 따라 위 판결은 그 무렵 확정되었다. 이하 ‘종전 판결’이라고 한다)을 선고하였으며,피고는 종전 판결에 따라 종전 처분을 취소하고, 경추통 및 2017. 9. 4.부터 2017. 12. 3.까지의 통원요양에 관하여 승인하는 처분을 하였다. 다. 원고는 2020. 5. 6. 피고에게 2017. 6. 7.부터 2020. 4. 22.까지 기간 동안 OOO의원, OOOOOOO의원,OOO병원, OOOO병원, OOOOOOOOO원, OOO의원, OOOOOOOOO의원에서 받은 진료비(약제비)에 관한 요양비 지급을 청구하였으나, 피고는 경추통에 대한 적정 요양기간이 증세발생일인 2017. 5. 19.부터 6개월간이라는 자문의사회의의 심의의견을 토대로 2020. 5. 25. 원고에게 ‘2017. 5. 19.부터종전 판결에 따라 인정한 2017. 12. 3.까지의 기간 동안의 치료비 중 비급여 항목을 제외한 치료비에 대하여만 지급결정하고, 2017. 12. 4.부터 2020. 4. 22.까지의 치료비에대하여는 요양비 부지급결정(이하 ’이 사건 처분‘이라고 한다)을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 5, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 종전 판결에서 경추통을 뒷받침하는 객관적인 상병인 경추후만증의 존재가 인정되고 경추후만증과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정되었음에도, 피고는 원고가 청구한 요양비에 관하여 경추후만증에 대한 요양으로 적정한지 여부 및 적정기간에 관하여 심사하지 아니한 채 단순히 경추통에 대한 요양의 적정여부 및 적정기간만을 심사하여 재해발생일로부터 6개월까지만 요양기간으로 승인하였는바, 이 사건 처분은 종전판결의 기속력에 반하여 위법하다. 나. 인정사실 1) 원고는 재해원인에 관하여 ’미싱으로 인한 고개 숙임 때문에 목 주위 분에 근긴장이상증이 발생되어 오랫동안 약물치료를 받고 있는 상황‘이라고 기재하면서, 상병명이’경추통‘이라고 기재된 소견서와 ’상세불명의 근긴장이상, 기타 명시된 떨림 형태‘에 관한 진단서(임상적 추정)를 첨부하여 종전 신청을 하였는데, 피고는 아래와 같은 사유로종전 처분을 하였다. ○ 신청상병 확인을 위한 업무관련성 평가 소견 다학제 검사, 특별진찰소견, 의무기록 일체 및 의학영상 확인 결과 신청상병인 경부추, 경추통은 임상적 증상에 대한기술이고, 경추부 MRI 확인결과 경미한 추간공 협착 소견으로 추간판 탈출 소견은관찰되지 않는다. 원고가 주장하는 경추부 통증은 작업 영상에서 확인되는 근 긴장이상의 떨림으로 인해 발병한 것으로 판단되고 이는 의학적으로 원인이 밝혀져 있지 않다. ○ 원고는 약 25년간 재봉업체에서 미싱사로 근무하면서 다양한 의복 미싱 작업을수행한 것으로 조사되었다. 작업과정에서 경추부의 과도한 굴곡 및 비틀림 자세가동시에 발생하면서 경추부담이 높은 작업을 장기간 수행한 것으로 판단되나, 신청상병인 경추통의 경우 임상적인 증상에 대한 호소로 객관적 상병은 확인되지 않고, 원고가 호소하는 떨림 증상과 근긴장 이상 증상은 신청상병의 원인으로 판단되지 않는다는 소견으로 신청상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다. 2) 종전 판결의 재판 과정에서 이루어진 진료기록감정촉탁 감정의는 「원고가 호소하는 임상적인 증상은 ’경추통, 떨림 증상, 근긴장이상증상‘이고, 확진되는 객관적인 진단 상병은 ’경도의 경추협착증, 경추후만증‘이다. 경추통은 상당히 많은 경추의 질병들에 의해서 유발될 수 있고, 경부의 경도의 경추협착증, 경추후만증 등에서도 경추통이유발될 수 있다고 추정된다. 떨림 증상, 근긴장이상증상은 이에 대한 구체적인 검사나검진 등이 진행된 바 없어 이를 유발하는 원인을 구체적으로 적시하기 어렵고, 경추협착증은 그 정도가 나이의 증가에 따른 순수한 퇴행성 경과 이상을 벗어나지 못하는 정도이므로, 떨림 증상, 근긴장이상증상, 경추협착증은 원고의 업무와의 관련성이 낮다고본다. 원고의 업무로 인한 경추 부위의 신체부담은 매우 높고, 진료기록에서 확인되는객관적인 진단상병인 경추후만증이 경추통을 유발할 수 있는 점을 고려하면 경추후만증 및 경추통은 원고 업무와의 관련성이 높다고 추정된다.」는 취지의 소견을 제시하였다. 3) 종전 판결의 요지는「원고가 수행한 재봉 작업은 경추에 부담이 가는 동작들이반복적？지속적으로 이루어지는 작업이고, 피고의 특별진찰의 및 업무상질병판정위원회도 원고의 업무가 경추 부위의 신체부담이 높다는 의견이며, 원고가 호소하는 경추통을 유발하는 원인으로 객관적 상병인 경추후만증의 존재가 확인되는데 경추후만증은원고의 업무와 관련이 높다는 진료기록감정의의 소견을 종합하면, 원고에게 경추통의존재가 인정되고, 경추통의 발병 또는 급격한 악화와 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있음이 인정되며, 이와 같이 원고가 호소하는 경추통의 증상을 뒷받침하는 객관적 상병인 경추후만증의 존재가 확인되고, 그것이 원고의 업무와 사이에 상당인과관계가 있다고 인정됨에도 원고의 신청 상병이 객관적 진단상병이 아니라는 사정만으로 종전 처분을 한 것은 위법하다.」는 것이다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 2, 4, 5호증, 을 제1 내지 5의 각 기재, 변론 전체의 취지 다. 판단 1) 행정소송법 제30조 제1항에 의하여 인정되는 취소소송에서 처분 등을 취소하는확정판결의 기속력은 주로 판결의 실효성 확보를 위하여 인정되는 효력으로서 판결의주문뿐만 아니라 그 전제가 되는 처분 등의 구체적 위법사유에 관한 이유 중의 판단에대하여도 인정되고, 같은 조 제2항의 규정상 특히 거부처분에 대한 취소판결이 확정된경우에는 그 처분을 행한 행정청은 판결의 취지에 따라 다시 처분을 하여야 할 의무를부담하게 되므로, 취소소송에서 소송의 대상이 된 거부처분을 실체법상의 위법사유에기하여 취소하는 판결이 확정된 경우에는 당해 거부처분을 한 행정청은 원칙적으로 신청을 인용하는 처분을 하여야 하고, 사실심 변론종결 이전의 사유를 내세워 다시 거부처분을 하는 것은 확정판결의 기속력에 저촉되어 허용되지 아니한다(대법원 2001. 3. 23. 선고 99두5238 판결 등 참조). 2) 살피건대 앞서 인정된 사실들에 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고가 원고 청구의 요양비를 심사함에 있어 경추후만증에 대한 요양인지, 경추후만증에 대한 적정한요양기간 등에 관하여 심사하지 아니한 채 경추통에 대한 요양의 적정여부 및 적정기간만을 심사하여 이 사건 처분을 한 사실은 인정되나, 그렇다 하더라도 아래와 같은이유로 이 사건 처분이 종전 판결의 기속력에 반한 위법한 처분이라고 보기는 어렵다. 가) 앞서 본 바와 같은 종전 신청의 경위, 종전 처분의 주된 사유, 종전 판결의 주문 및 이유에서 판단하고 있는 종전 처분의 구체적 위법사유 등에비추어 보면, 종 전판결은 원고에게 경추통이 존재하고, 경추통을 유발하는 객관적 상병으로 경추후만증이 확인되는데 이는 원고의 업무와 관련성이 높으므로, 결국 원고가 요양승인 신청한상병인 경추통과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정된다 할 것임에도, 경추통이객관적인 상병이 아니라 원고가 호소하는 임상적인 증상에 불과하다고 보아 ’경추통‘에대하여 요양불승인한 종전 처분이 위법하다고 본 것이지, 이에 나아가 피고가 신청 상병인 경추통에 대한 요양 심사과정에서 확인되는 객관적인 상병인 ‘경추후만증’으로 요양승인을 하지 않은 것이 위법하다고 본 것은 아니다. 피고는 종전 판결에 따라 종전처분을 취소하고 경추통에 대한 요양을 승인하는 재처분을 하였으며 승인된 경추통에대한 적정 요양기간을 심사하여 이 사건 처분을 하였다. 나) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라고 한다) 제40조는 업무상의 사유로부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양급여를 지급하되, 요양급여는 원칙적으로 법에 정한 산재보험 의료기관에서 요양을 하게하고, 부득이한 경우 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다고 규정하고 있고, 같은 법 제41조는 요양급여를 받으려는자는 소속 사업자, 재해발생 경위, 그 재해에 대한 의학적 소견, 그 밖에 고용노동부령이 정하는 사항을 적은 서류를 첨부하여 피고에게 이를 신청하여야 한다고 규정하고있다. 위와 같은 규정의 내용을 종합하면 근로자는 피고에게 산재보험법상의 요양급여(요양비 포함)를 청구함에 있어 본인이 요양급여를 받고자 하는 업무상 재해가 어떠한부상 또는 질병인지 명시하여 그 의학적 소견을 밝혀야 하는바, 원칙적으로 피고는 그에 따라 특정된 부상 또는 질병에 대하여만 그것이 업무상 재해에 해당하는지 여부를심사할 의무가 있다고 봄이 상당하다. 그런데 원고 주장과 같이 원고가 요양승인 받은경추통으로 요양비를 청구하더라도 종전 판결의 기속력에 의하여 피고에게 원고 청구의 요양비가 승인상병 외의 상병인 경추후만증에 대한 요양으로서 적정한지 여부 등에대해서까지 심사하여야 할 의무가 있다고 본다면, 이는 사실상 피고에게 원고가 신청한 상병인 경추통의 업무상 재해 여부를 판단하기 위하여 경추통을 유발하는 원인 중하나인 경추후만증에 대한 심사를 하는 것을 넘어 신청외 상병인 경추후만증으로 변경하여 요양을 승인하여야 하는 의무까지 부과하는 결과에 이르게 되어 부당하다. 다) 또한 산재보험법 제49조에 의하면, 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 그 부상 또는 질병(추가상병)에 대한 요양급여를 신청할 수 있는바,업무상 재해에 대한 신속하고 공정한 보상, 재해근로자의 재활 및 사회복귀 촉진이라는 산재보험법의 취지를 감안하더라도, 종전 판결을 통해 임상적 증상인 경추통을 유발하는 원인 중 원고의 업무와 상당인과관계가 인정되는 객관적 상병인 경추후만증이확인되었으므로, 원고로서는 ‘경추후만증’에 대한 요양 내지 추가상병 승인 신청 절차를 통하여 경추통이라는 증상에 대하여 받아 온 요양이 경추후만증에 대한 요양으로서적정한지 여부 등에 관하여 판단을 받아볼 수도 있어 보인다. 3) 한편 원고의 주장에 경추통에 필요한 기간을 6개월로만 한정하여 인정한 것도 위법하다는 취지의 주장이 포함되어 있다고 보더라도, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 할 것인데(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결, 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조), 을 제7호증의 기재에 의하면 피고의 정형외과 및 신경외과 각 자문의는 경추통에 관하여 재해발생일인 2017. 5. 19.로부터 6개월간의 치료기간 동안의 요양비를 인정함이 타당하다는 소견을 제시하고 있는바, 원고 제출의 증거들만으로는 경추통에 대하여 피고가 승인한 요양기간이상으로 계속하여 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요하다고 인정하기에 부족하고, 달리 인정할 증거도 없다(갑 제3, 6 내지 10호증으로 제출된 원고의 요양급여내역서 및 의무기록사본에 의하면, 원고가 청구한 요양비 중에는 경추통 이외의 상병에 대한 요양도 다수 포함되어 있을 뿐만 아니라, 원고가 승인기간 이후에 받은 경추통에대한 요양의 내용이 보존적 치료를 넘어 경추통을 호전시키기 위한 치료에 해당한다고 단정하기 어렵다). 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사