요양급여부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 12. 4. 원고에 대하여 한 요양급여신청 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는, 2018. 6. 9. ○○ ○○○○ 리조트 내 공사현장(이하 ’이 사건 현장‘이라 한다)에서 조경작업에 필요한 잣나무 묘목을 떠서 옮기던 중 구덩이 안으로 다리가 빠져 허리를 삐끗하였다(이하 ’이 사건 사고‘라 한다)고 주장하면서, ’제4-5요추간 신경뿌리병증을 동반한 요추의 추간판 장애, 요추의 염좌 및 긴장‘(이하 ’이 사건 상병‘이라한다)을 진단받아 2019. 8. 21. 피고에게 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2019. 12. 4. 원고에 대하여 ’원고가 피고 조사과정에서 사고일자를 당초신청 시와 달리 변경하였고, 이 사건 사고와 관련하여 원고와 주변인의 진술이 일치하지 않으며, 피고 자문의들이 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 인과관계를 인정하기 어렵고, 의무기록에서 외상과 관련하여 증상이 발생하였다는 기록을 찾을 수 없다는 소견을 제시하였다‘는 이유를 들어 요양불승인처분(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다)을하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사를 청구하였으나, 원고의 심사청구는 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 업무수행 중 당한 이 사건 사고로 이 사건 상병이 발병하였으므로, 이 사건사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정된다. 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호이 정한 ’업무상 재해‘라 함은 근로자가 업무 수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로, 이러한 업무상 재해를 인정하기위한 ‘부상’의 존재는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다.2) 이러한 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 을 제7 내지 13호증의 각 기재,이 법원의 서울특별시 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고의 이 사건 상병이 업무와의 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.가) 이 법원 감정의는 ‘원고의 요추에 전반적인 퇴행성 변화의 소견이 다수 발견된다고 하면서, 이 사건 상병을 외상성 파열로 진단할 근거는 명확하게 발견되지 않는다’는 소견을 제시하였다. 특히 원고 요추 제4-5요추간 추간판 탈출증의 소견은 확인되나, 추간판의 ‘외상성 파열’로 진단할 추체의 골절, 척추 인대 등의 손상 등 급성 추간판탈출증의 임상 증상은 보이지 않는다고 하면서, 2018. 6. 19.자 원고의 요추 일반 사진과 요추 MRI 사진을 근거로 하면, 원고 연령에 따른 퇴행성 변화는 동 나이대에서 발생하는 퇴행성 변화와 그 증상의 정도가 유사하다는 소견을 밝혔다.나) 원고는 이 사건 사고 무렵인 2018. 6. 14.부터 2018. 6. 19.까지 이 사건 상병과 관련하여 병원에서 수회 진료를 받았는데, 당시 각 진료기록부에 기재된 내용은 아래와 같고, 이러한 기재 내용에 비추어 보면, 원고의 좌측 하지통증 등은 이 사건 사고가 아닌 2018. 4. 5.경 발생한 교통사고에 기인하여 증상이 발생하였고, 이후 2018. 6.초경증상이 악화된 것으로 추정되는바, 적어도 원고가 주장하는 이 사건 사고의 발생 시점인 2018.6. 9 .보다 앞선 시점부터 원고의 요추 부위 통증이 발현된 것으로 보인다.○ ○○○○○마취통증의학과(2018. 6. 14.)- 2018. 4. 5.경 자동차에 부딪힘. 왼쪽 다리 차가운 느낌이 난다.○ ○○○○○○○○ 한의원(2018. 6. 15.)- 약 보름 전부터 좌요추에서 둔부를 지나 하지외측으로 방사통이 있다.○ ○○○○한의원(2018. 6. 19.)- 두달 전 교통사고로 증상 발현.다) 나)항에서 본 바와 같이 원고는 이 사건 사고 이후 수회 병원 진료를 받았는바, 당시 의료진에게 요통 및 좌측 하지통을 호소한 사실은 인정되나, 2018. 4. 5.경 발생한 교통사고를 언급한 외에 이 사건 사고를 발병 경위로 언급하지는 않았다.라) 한편 원고는 이 사건 요양급여 신청 직전인 2019. 8. 19.에 이르러 약 1년 전인 2018. 6. 15. 진료를 받았던 ○○○○○○○○ 한의원에서 재차 진료를 받았고, 해당 진료기록부에는 ‘2019. 8. 19. 환자 진술에 의거 ？ 작년 5월 말경 조경작업을 하던 중 요통이 발생하여 하지방사통까지 퍼졌다고 함’이라는 내용이 기재되어 있는데, 원고는 이사건 요양급여 신청을 앞두고, 위 한의원 의료진에게 ‘조경작업을 하던 중 요통이 발생’했다는 내용을 강조하여 진술하려 했던 것으로 보인다.마) 한편 이 법원 감정의는 이 사건 상병과 원고의 업무와의 관계에 대해 ‘누적된 허리 척추의 퇴행성 변화(40%) 및 2018. 4. 5.자 교통사고로 인한 좌측 하지 통증(40%)에 이 사건 공사현장의 업무(20%)로 좌측 하지 통증이 악화된 것으로 추정된다’고 하면서, 위 공사현장의 업무도 이 사건 상병에 일부 영향을 미쳤다는 소견을 밝히기도 하였으나, 이 사건 상병과 관련하여 퇴행성 변화가 다수 발견되고, 외상성 파열의 증상을 발견하기 어렵다는 앞서 본 감정의 소견에 비추어 보면, 이 부분 표현은 원고의 업무가 이 사건 상병에 일정한 영향을 미칠 수 있다는 일반적 견해를 밝힌 것으로 보일뿐, 이를 근거로 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다는 내용을 인정하기는 어렵다.3) 따라서 위와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1