추가상병 및 재요양 불승인 처분 취소

【연관판결】서울고등법원,2022누39378,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 2. 8. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○○○ 주식회사 소속 근로자로, 2014. 11. 27. 흡착식 드라이어기를 운반하다가 드라이어기가 넘어지면서 깔리는 업무상 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)로 ‘우측 골반의 다발성 골절, 제5요추의 골절, 척수신경근의 손상(L5), 좌측 대퇴골간 골절, 제2-4요추 횡돌기 골절, 우측 천골의 골절(이하 통틀어 ’기존 상병‘이라 한다)’을 입고 피고로부터 승인을 받아 2018. 3. 28.까지 요양하였다. 나. 원고는 위 요양을 마친 후인 2018. 12. 5. ‘다리 양측 복합부위통증증후군(CRPS) 제2형(이하 ’이 사건 추가상병‘이라 한다)’ 진단을 받아 피고에게 이 사건 추가상병에 대한 재요양 및 추가상병 신청을 하였으나, 피고는 2019. 2. 8. 원고에 대하여 ‘원고의 좌우 하지의 증상, 징후는 복합부위통증증후군에 해당하지 않는다’는 자문의사회의 심의 결과에 따라 재요양 및 추가상병 불승인 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2019. 7. 10. 기각되었고, 이에 불복하여 2019. 10. 8. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2020. 2. 20. 기각되었다. 라. 피고의 ‘복합부위통증증후군 업무처리 지침’ 중 진단기준(이하 ‘이 사건 진단기준’이라 한다)은 다음과 같다. ○ 임상적인 진단을 위해서는 반드시 아래의 진단기준을 충족시켜야 한다. 1. 유발되는 이벤트와 부합하지 않는 지속적인 통증이 있어야 한다. 2. 아래의 4개의 카테고리 중 3개에서 최소한 1개 이상의 증상이 있어야 한다. 1) 감각 이상 : 감각과민, 이질통 2) 혈관운동 이상 : 체온 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형 3) 발한 이상/부종 : 부종, 발한의 변화와 불균형 4) 운동 이상/이영양성 변화 : 운동 가동역 감소, 운동부전, 모발, 손발톱, 피부에 있어서의 이영양성 변화 3. 평가 당시에 아래의 4개의 카테고리들 중에 최소한 2개 이상의 카테고리에서 최소한 1개 이상의 징후가 있어야 한다. 1) 감각 이상 : 바늘로 자극하는 등의 자극에 대해 통각과민, 가벼운 접촉 자극, 냉온 자극, 심부 체성 압박, 관절 운동 등에 의한 이질통의 증거가 있어야 한다. 2) 혈관운동 이상 : 양측 체온의 1도 이상의 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형에 대한 증거가 있어야 한다. 3) 발한 이상/부종 : 부종, 발한의 변화와 불균형의 증거가 있어야 한다. 4) 운동기능 이상/이영양성 변화 : 운동 가동역 감소, 운동부전, 모발, 손발톱, 피부에 있어서의 이영양성 변화에 대한 증거가 있어야 한다. 4. 다른 진단이 이러한 증상들이나 질환들을 더 잘 설명해주는 경우에는 진단에서 배제한다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제8, 9, 10호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고를 직접 진찰, 치료한 원고의 주치의들은 모두 이 사건 추가상병의 존재 및 치료의 필요성을 인정하고 있음에도, 위 추가상병이 이 사건 진단기준에 미치지 못한다는 이유로 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병 등을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니며, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2010. 3. 25. 선고 2009두14163 판결, 대법원 2021. 9. 9. 선고 2017두45933 전원합의체 판결 등 참조). 2) 살피건대, 갑 제4, 12호증의 각 기재에 의하면, 원고의 주치의들(○○○○○○○○병원 신경외과 전문의, ○○○○○병원 마취통증의학과 전문의)이 “원고에게 나타나고 있는 증상과 징후는 이 사건 진단기준의 증상과 징후 중 ’발한 이상/부종‘을 제외한 3범주 또는 4범주 전부에 해당하여, 이 사건 추가상병은 복합부위통증증후군의 진단기준을 충족한다.”는 소견을 제시한 사실은 인정된다. 그러나 다른 한편, 을 제1, 2호증의 각 기재 및 이 법원의 의료법인 ○○○○○ ○병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 위 인정사실 및 원고가 제출한 나머지 증거들만으로는 원고에게 이 사건 추가상병이 발병하였다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고에게 이 사건 추가상병이 발병하였음을 전제로 한 원고의 주장은 이 사건 사고 또는 그로 인해 발생한 기존 상병과 이 사건추가상병 사이의 상당인과관계 유무에 관하여 더 나아가 살펴 볼 필요 없이 이유 없다. 가) 피고의 자문의는 “검사상 thermography에서 1도 이상의 온도 차이, 3 phasebone scan에서 우측 다리는 유의한 소견이 있어 이 사건 진단기준의 ’징후‘ 중 ’혈관 이상‘ 범주에 대해서는 sign이 있다고 판단되나, 나머지 3범주에 대해서는 의무기록이나 사진에서 이상 여부가 명확히 확인되지 않으므로 이에 대한 확인이 필요하다.”는 소견을 제시하였고, 피고 자문의사회의는 ’영상, 본 스캔 자료 검토 및 진찰 결과 원고의 좌측 하지는 이 사건 진단기준의 증상 4범주 중 0개 범주, 징후 4범주 중 0개 범주에 해당하고, 우측 하지는 위진단기준의 증상 4범주 중 총 2개 범주(감각과민, 부종), 징후4범주 중 총 1개 범주(부종)에 해당하므로, 원고의 좌우 하지의 증상, 징후는 복합부위통증증후군에 해당하지 않는다’는 내용의 심의의결을 하였다. 나) 이 법원의 감정의 또한 아래와 같은 이유로 원고에게 나타나는 양 하지의 지속적인 통증 등은 복합부위통증증후군에 해당하지 않는다는 소견을 밝혔다. ○ 증상 1) 감각 이상 : 이질통 호소함. 2) 혈관운동 이상 : 온도 비대칭, 피부색 비대칭, 피부색 변화 등 해당사항 없음. 3) 발한 이상/부종 : 부종, 발한 이상, 발한 비대칭 증상이나 징후 등 이상 없음. 4) 운동 이상/이영양성 변화 : 근 위축, 근 감소, 운동 이상(근력저하, 떨림, 근긴장이상 전혀 없음), 근이영양성 변화 없으며, 운동 제한 등 검사시 만질 때 통증이있다고 하나 실제 ‘평상시 운동을 많이 하셔야 한다’고 했을 때 원고 본인이 자유자재로 움직임. 기타 발톱 변형 없음. ○ 징후 1) 감각 이상 : 원고는 통증이 심하고 바늘로 찌르는 것 같다고 하고 살이 찢어지는 통증이 있다고 하며 NRS 9-10/10이라고 표현하고 발에 힘을 주면 뒤틀리는 증상이 있다고 하나, 실제 이학적 검사소견인 근전도나 신경전도상 이상소견 없음. 2) 혈관운동 이상 : 온도 비대칭, 피부색 비대칭, 피부색 변화 등 해당사항 없음. 3) 발한 이상/부종 : 부종, 발한 이상, 발한 비대칭 증상이나 징후 등 이상 없음. 4) 운동기능 이상/이영양성 변화 : 근 위축, 관절구축, 근 감소, 근이영양성 변화없으며, 운동 제한 등 검사시 만질 때 통증이 있다고 하나 실제 ‘평상시 운동을 많이 하셔야 한다’고 했을 때 원고 본인이 자유자재로 움직임. 기타 발톱 변형없음. ○ 원고는 총 4개의 증상 중 한 개의 증상에서 이질통 호소, 운동범위 감소가 있으나 근력저하 없고 근긴장 이상, 떨림 증상이 나타나지 않음. 징후에서는 1로 피부온도부분에서 첫 날 방문시 측정결과는 차이 없고 정상이었으며, 적외선체열 촬영시 다른 부위는 정상 범위였지만 발바닥에서 1도의 차이가 있었으나, 이 검사의 민감성이나 특이성은 매우 낮으며 주위환경이나 온도, 습도에 의해 민감한 영향을 받기때문에 참고적으로 쓰일 뿐 결정적 진단검사로는 사용되지 않고 있음. ○ 이 사건 진단기준에 의하면, 원고에게 나타나는 양 하지의 지속적인 통증 등은 복합부위통증증후군에 해당된다고 볼 수 없을 것으로 사료됨. 척추에 발생한 여러 가지의 질환 문제로 발생 가능한 증상임. 즉 우측 골반의 다발성 골절, 제5요추의 골절, 척수신경근의 손상(L5), 좌측 대퇴간 골절, 제2-4요추 횡돌기 골절, 우측 천골골절 등의 골절 수술 후 디스크 질환과 척추 후방전위, 그리고 척추의 비틀림에 의한 증상에 합당한 증상을 호소하고 있음. 이렇게 수술 후나 잘못된 자세로 인한 척추 변형을 복합부위통증증후군으로 진단한다면 모든 환자가 여기에 해당된다고 볼수 있음. ○ 원고 관찰시 과도한 증상을 호소하나, 실제 정밀 관찰시 호소하는 증상과 맞지 않는 행동을 보여주고, 원고의 근육 상태나 통증숫자등급 10에서는 움직이지 못할 텐데도 불구하고 골다공증은 정상인보다 우세하고 근육 상태나 근력, 근육 양도 매우양호한 상태임. 그리고 우측 골반의 다발성 골절, 제5요추의 골절, 척수신경근의손상(L5), 좌측 대퇴간 골절, 제2-4요추 횡돌기 골절, 우측 천골 골절 등의 골절수술 후 디스크 질환과 척추 후방전위, 그리고 척추의 휨에 의해 유발된 증상에 합당한 증상으로 사료되고, 증상이 다친 쪽 이외로는 더 이상 퍼지지 않고 있음. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사