요양불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2019. 3. 28. 허용에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다. 2. 소송 비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. 허용은 2008. 5. 6.부터 재단법인 ○○○○○○연구원(이하 ‘이 사건 사업장’이라한다)에서 근무하면서 토양 오염도 조사 및 정화 등의 업무를 담당하였다. 나. 허용은 2016. 4. 6. ‘췌장암, 간전이(이하 통틀어 ’이 사건 상병‘이라 한다)’ 진단을 받고 2018. 10. 1. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여 신청을 하였는데, 피고는 2019. 3. 28. ○○업무상질병판정위원회의 심의 결과 등에 따라 ‘이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다’는 이유로 요양을 불승인하였다(이하 ‘이 사건처분’이라 한다). 다. 허용은 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2019. 9. 6. 기각되었고, 이에 불복하여 2019. 11. 26. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2020. 4. 22. 기각되었다. 라. 허용은 이 사건 소송 계속 중이던 2021. 7. 23. ‘췌장암에 의한 다발성 장기부전’으로 사망하였고, 원고들은 고 허용(이하 ‘고인’이라 한다)의 배우자 및 자녀들로서 이사건 소송절차를 수계하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 26호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고들의 주장 고인은 이 사건 사업장에서 근무하면서 오염된 토양을 조사하는 과정에서 지속적으로 벤젠, 톨루엔, 에틸벤젠 등의 유해 화학물질에 노출되었다. 또 고인은 근무기간중 1/3 이상을 출장을 다니며 업무를 수행하는 과정에서 상당한 스트레스를 받았고, 2012년경 이후로는 음주 및 흡연도 거의 하지 않았으며, 고인의 가족 중에는 췌장 관련 질환자도 없었다. 결국 이 사건 상병과 고인의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 나. 인정사실 1) 고인의 업무내용 및 근무환경 등 ○ 고인(1981. 8. 30.생)은 2008. 5. 6. 이 사건 사업장에 입사하여 토양기술팀소속으로 근무하였다. ○ 고인은 실외의 개방된 현장에서 육안, 후각 등으로 토양의 오염도 확인, 시료채취 및 검증 작업을 수행하였다. 오염된 토양에 포함된 유해물질로는 벤젠, 톨루엔,에틸벤젠, 자일렌, TPH(석유계총탄화수소), 비소, 페놀 등이 있다. 고인은 등산복, 등산화, 라텍스 고무장갑, 안전모, 조끼 등을 착용하고 작업하였는데, 육감을 이용하여 토양의 오염도를 확인하므로 이를 착용하지 않는 경우도 많았다. 이 사건 사업장의 실험실은 작업환경측정 대상이었으나, 고인이 담당한 부서는 작업환경측정 대상이 아니었다. ○ 고인은 2008. 5.경부터 2011. 5.경까지는 토양 오염 유발시설 설치지역 및 주변 지역에서 토양시료를 채취하여 토양 오염 물질의 함유 정도가 기준에 적합한지 여부를 확인하는 토양 오염도 검사(현장 로깅 및 장비 운영) 업무를 수행하였다. ○ 고인은 2011. 6.경부터 2016. 4.경까지는 토양 정밀 조사, 정화 및 검증 업무를 수행하였다. ‘토양 정밀 조사 업무’는 토양 오염 우려 기준을 넘거나 넘을 가능성이크다고 판단되는 지역에 대하여 오염물질의 종류, 오염의 정도 및 범위 등을 조사하는 업무로서, ‘채취할 토양을 만져 보고, 육안으로 확인하고, 냄새를 통하여 오염도 1차 판단 → 시료 채취(한 번 채취시 100~200g) → 채취한 시료를 이 사건 사업장의 실험실에 분석 의뢰 → 실험실의 분석결과 값을 바탕으로 보고서 작성, 정화방법 결정’ 순으로 이루어지며, 시료 채취와 관련하여 현장 출장시 장비 운영 담당자와 함께 2인 1조로 수행하고, 현장 조사는 2~3일 안에 완료되는 단기 작업이다. ‘토양 정화 및 검증 업무’는 정화업체가 오염 토양에 대해 정화를 수행할 경우 정화가 적정하게 이루어지고 있는지 여부에 대해서 정화단계별로 검증하는 업무로서, ‘오염된 현장 확인 → 시료 채취 및 분석 → 정화 예상 면적 부피 확인 → 부지 정화방법, 목표 결정 → 정화업체에서 정화 공사 의뢰 → 정화업체 업무내용 지시 및 감독 업무(오염, 비오염 토지 구분작업 담당) → 정화작업이 종료되면 분석결과보고서 작성’ 순으로 이루어지고, 정화작업이 완료되어야 하므로 2~3개월 정도 오랜 시간 작업이 진행되며, 정화업체에서 설치한 현장 사무실에서 근무하고, 정화작업은 정화업체에서 담당하며, 토양경작장(정화시설)에 오염된 토양을 굴착·이송하여 정화작업을 진행한 후 다시 반출, 되메움 작업을하게 된다. ○ 2008년부터 2016년까지의 고인의 출장일수는 아래 표 기재와 같다. 0183_서울행정법원_2020구단68380_5_0.jpg 2) 고인의 건강상태 및 생활습관 등 ○ 키 171㎝, 몸무게 87㎏ ○ 음주 정상, 흡연 경계(2014년 및 2015. 12. 10. 건강검진 결과) ○ 건강보험 수진내역 - 2011. 10. 13. 상세불명의 급성 췌장염 진료(입원 7일) - 2015. 3. 7. ~ 2016. 3. 28. 당뇨병성 다발신경병증을 동반한 2형 당뇨병 진료(15회) 3) 의학적 견해 등 가) 이 사건 사업장의 보험가입자 의견서 ○ 고인은 2008. 5.부터 2016. 5.까지 약 8년간 근무하였음. ○ 약 20여 명의 직원들이 고인과 같은 조건으로 근무하고 있음. 또한 전국에연구원과 같은 직종으로 토양오염조사기관 약 80개, 토양오염정화기관 약 90개 기관이있으며, 비슷한 근무조건의 근로자 수는 최소 약 800명가량으로 추정됨. 추정되는 근로자를 모두 파악할 수 없지만, 근무환경으로 인해 암이 발병했다는 부분에 대해 선례가 없는 것으로 알고 있음. 나) 고인 주치의의 소견(○○○○○ ○○○○병원) (1) 2018. 6. 14.자 소견서 ○ 재해자가 의료기관에 진술한 재해경위: 직업으로 인한 발암성 물질에 지속적으로 장기간 노출되었다고 함. ○ 현재 환자가 호소하는 증상(환자가 진술하는 대로): 췌장암으로 인한 복통, 전신무력. ○ 상병상태에 대한 종합소견: 현재 췌장암 및 간전이 상태로 전신 항암치료 중임. ○ 상병명과 상병코드: 췌장암(C25.1), 간전이(C28.7) (2) 2020. 12. 8.자 소견서 ○ 병명(최종 진단): (주) 췌장 체부 암, (부) 간으로 전이, 림프절 전이 ○ 치료 내용 및 향후 치료에 대한 소견: 2016. 3. 본원 내원하여 시행한 검사에서 상기 질환을 진단받았음. 이후 현재까지 전신 항암치료 및 내과적 치료 중임. 상기 질환은 가족력이 없고, 현재까지 시행한 검사소견으로는 발병에 관련된 결정적인 유전적 소인 등도 발견하지 못한 상태임. 향후 지속적인 치료가 필요함. 다) ○○○○○ ○○○ ○○병원의 2019. 5. 20.자 업무 관련성 평가서 ○ 직업력 및 과거 병력: 토양 오염 조사 및 평가, 토양 정화 검증 ○ 유해인자: 토양 내 화학물질(유기용제, 중금속), 분진, 스트레스 ○ 작업내용: ① 토양 오염 조사 및 평가(오염된 지역의 토양시료를 채취하여취기 및 토성 확인), ② 검증 업무(정화업체에서 실행하는 정화업무 과정의 검증, 관리), ③ 분석결과를 토대로 보고서 작성 ○ 소견: 췌장암은 발생률이 낮은 질환(인구 10만 명당 10명 내외)으로, 일반적 위험요인으로는 음주, 흡연, 만성췌장염, 연령(60세 이상), 당뇨, 가족력, 감염 등이알려져 있으며, 직업적 요인으로 방사선 및 감마선 노출, 염화탄화수소 화합물, 농약,일부 중금속, 디젤 배출물 등이 언급되고 있으나, 췌장암 발생과의 역학적 근거는 제한적인 상황임. 고인의 경우 급성 췌장염 병력(2011. 10.), 과거 음주력 및 흡연력(2011. 10. 이후 금연, 금주), 당뇨(2015. 3. 진단) 등의 개인적 요인이 췌장암 발생과 관련이있는 것으로 볼 수 있고, 과학적 증거는 제한적이지만 잔류 농약, 중금속, 디젤 배출물등에 직업적 노출이 췌장암 발생과 무관하다고 단정하기 어렵고, 젊은 나이에 발병한점(90% 이상이 55세 이상), 가족력이 없는 점, 상당 기간(약 5년) 금연, 금주한 점, 유기용제(벤젠, 톨루엔, 페놀 등) 노출, 업무 스트레스 등이 발암과정에 영향을 미쳤을 가능성 등을 종합적으로 고려할 때 업무로 인한 췌장암 가능성을 배제할 수 없을 것으로 판단됨. ○ 업무 관련성: □없음(None) □확인불가능(Unidentable) ？가능함(Possible)□가능성높음(Probable) □확실함(Definite) 라) 원처분기관 자문의의 소견 ○ 자문의 1(내과): 제출된 자료(CT, MRCP 조직검사 결과 등) 검토한바, 이사건 상병 확인됨. ○ 자문의 2(직업환경의학과): 현재까지 췌장암을 유발하는 직업적 요인에 대해 알려진 바가 없어 그 관련성에 대해서는 역학조사 필요성에 대한 검토 요. 마) 피고 업무상질병자문위원회의 업무 관련성 전문조사 필요성에 관한 자문 결과 ○ 업무 관련성 전문조사 불필요 ○ 고인은 약 9년간 환경 관련 연구원에서 근무하면서 오염된 토양 조사, 검증하는 업무를 하였고, 2016년 췌장암 진단받음. 현재까지 췌장암의 작업/환경 관련 유해요인으로 전리방사선 이외 잘 알려지지 않아 작업환경에 대한 전문조사의 이득이 낮음. 바) ○○업무상질병판정위원회의 2019. 3. 25. 심의 결과 ○ 의무기록 등 검토 결과 췌장암과 그에 따른 간전이 소견이 확인되며, 췌장암은 과거 급성 췌장염이 악화되어 발병한 것으로 보인다는 소견임. ○ 고인은 토양 오염 조사와 검증 업무 과정에서 오염된 토양을 취급하면서 토양의 오염물질에 노출되었던 것으로 판단되나, 오염된 토양에서 발생하는 유해물질의 노출 정도는 현저하지 않으며, 현재까지 연구 보고에 의하면 췌장암의 발병원인으로는 전리방사선이 알려져 있는데, 토양 오염 검사 등의 업무에 종사한 경우나 벤젠, 톨루엔 등 물질이 췌장암을 유발한다는 객관적 근거는 희박한 점, 게다가 고인은 과거 발병하였던 급성 췌장염이 췌장암과 연관이 있을 것으로 보이는 점 등을 종합하여 판단할 때, 이 사건 상병은 업무 관련성을 인정하기 어렵다는 것이 참석한 위원들의 일치된 의견임. ○ 따라서 이 사건 상병은 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제37조 제1항 제2호에 따른 업무상 질병으로 인정되지 않음. 사) 피고 자문의의 소견 고인은 토양 오염 조사 및 평가 검증 업무에 9년간 종사하였으며, 업무 수행중 잔류 농약, 중금속, 디젤 배출물, 벤젠, 톨루엔 등에 노출되었다고 주장하나, 아직까지 췌장암을 일으키는 직업적 발암인자로 확인된 것은 알려진 것이 거의 없으며, 고인이 노출되었다고 하는 유해인자들도 췌장암을 일으키는 것으로 인정되는 것은 없고, 과거에 급성 췌장염으로 치료받은 적이 있음. 따라서 업무 관련성은 낮음. 아) 이 법원 감정의(소화기내과-담도)의 소견 ○ 일반적으로 췌장암으로 불리는 ‘췌장분비선암’은 85~90%를 차지하는 ‘관선암종’, 2~3%의 ‘관내 유두모양 점액종양 관련 암종’, 그 외의 ‘점액성 낭성 종양 관련암종’, ‘고형 가유두상 종양’, ‘선방세포 악성종양’, ‘췌아세포 종양’ 등으로 조직학적 분류가 가능함. 췌장암이라는 임상적 진단 안에 실제 종괴를 이루고 있는 조직의 종류나 형태, 기원되는 세포의 분류에 따라 다양한 질환이 포괄적으로 담겨있다는 의미임. 이미 췌장암 4기 및 간전이라는 상병은 이러한 조직학적 분류가 불필요한 정도에 이른 말기 상태를 추정할 수 있으나, 각각의 기원되는 세포에 따라 발생원인 역시 다양하게 작용할 수 있다는 점을 이해할 수 있음. ○ 현대 의학으로 암의 원인은 밝혀져 있지 않음. 단순히 타고난 요인과 그외의 모든 요인(환경적 요인)의 매우 복잡한 상호작용에 의해 진행되는 것으로 추정하고 있음. 분자생물학적인 차원에서의 세포의 변이가 그 원인이라고 할 수 있으나, 그 또한 결과로 볼 수도 있음. 의학적으로는 원인을 논할 수 없기 때문에 통계적 연관성을 따져, 소위 발생의 ‘위험인자’를 언급함. 일반적인 비유전성 췌장암 관련 위험인자는 고령, 흡연, 비만, 신체활동 부족, 포화지방 및 육류 과다 섭취 등의 건강하지 않은 식단 등이 연관된 것으로 알려져 있음. 그 외의 직업적 요인, 특별한 물질의 노출 등도 거론되고 있으나, 전체 인구 대비 일반적이라 보기 어려운 정도로 소수이며 원인 규명을 위한 연구 설계 자체가 비윤리적인 이유로 불가능하기 때문에 명확한 확인은 어려움. 흡연의 경우도 비흡연자에 비해 흡연자에게서 좀 더 높은 확률로 췌장암이 발생한다는 뜻이지, 비흡연자에게서는 췌장암 발생이 없거나, 흡연자에게서 췌장암이 늘 발생한다는 뜻이 아니므로, 흡연을 췌장암의 ‘원인’으로 설명하기에는 제한이 있어 ‘위험인자’라는 용어를 사용함. 위험인자로 알려져 있는 당뇨병이나 당뇨병 전단계 역시 췌장암 사이의 연관성이 있다는 것이지, 원인이나 결과 양쪽 모두에 대해 가능성이 있음이여러 연구로 주장되고 있음. 이외에도 커피 음용이나 과도한 알코올 섭취 역시 이론이있으나 위험인자로 언급되는 바가 있으며, 아스피린, 비스테로이드성 소염진통제의 장기 사용도 위험요인으로 지목되는 연구 결과와 연관성이 없음을 입증하는 연구 결과, 심지어 췌장암의 예방요인으로 주장되는 경우까지가 상충됨. 헬리코박터 파이로리 감염증, B형 간염, C형 간염 감염과도 연관이 되고, 만성 췌장염도 위험요소로 널리 알려져 있음. ○ 각종 화학물질의 노출 역시 췌장암 발병 위험성을 높이는 증거가 있음. 다만 여러 혼합 용제의 노출 경우가 많아, 특정 성분만을 따로 원인으로 규명하는 것은 추후 많은 후속 연구가 필요한 실정임. 암의 발생원인은 아무 것도 명확히 밝혀져 있지 않으며, 의학 지식은 여러 데이터가 축적되며 계속 변화하는 것이 특징임. 췌장암의 발생원인도 추후 계속해서 밝혀져야 할 것으로 보임. ○ 일반적인 췌장암의 예후는 매우 나빠 5년 생존율이 10% 내외밖에 되지 않음. 수술이 가능한 1기(암세포가 췌장에만 있는 상태)나 2기(주위 조직이나 림프절 전이가 있는 상태) 환자는 전체 췌장암 환자 중 30%에 불과함. 암이 상당히 진행된 3기나 간이나 폐 등으로 원격 전이가 된 4기 환자는 수술이 불가능함. 다행히 1, 2기에 속해 수술을 받았다 하더라도 5년 생존율이 20%로 낮은 편임. 4기 환자는 일부 사례로서 7~8년 이상 생존하는 경우도 있으나, 평균 기대수명은 1년 미만으로 보는 것이 보통임. ○ 고령의 나이는 췌장암의 주요 위험인자로, 80% 이상의 환자가 60세 이상의 노년기에 발병하는 것으로 알려져 있음. 보건복지부에서 발표한 국내 통계 결과에도 췌장암의 가장 호발연령은 70세에서 74세 사이로 보고되었으며, 국내 보건복지부암 등록 통계 결과에 따르면 2016년 한 해 동안 30~34세 사이 남성의 췌장암 발생자수는 15명으로, 조발생률 10만 명당 0.8명꼴인 것으로 확인됨. 70세 이상의 동기간 발생자 수가 10만 명당 325명인 것에 비하면 이는 매우 드문 경우임. ○ 조기 발병 췌장암으로 분류하는 연령 기준에 대하여 명확한 정의는 없으나, 다수의 연구 논문들은 40세를 기준으로 함. 40세 이하의 젊은 연령에 발생한 췌장암의 발생 이유에 대해서는 명확히 밝혀지지 않았으며, 고령에서 발생하는 췌장암과는 다를 수 있다고 보고 있음. 여러 논문에서 주로 지적하는 점은 흡연이 췌장암 발생을 1.5배에서 3배 높인다는 점임. 흡연량이 많고 흡연기간이 길수록 췌장암 발생이 더 증가함을 확인하였음. 반면, 일반적인 췌장암 발병 위험인자로 알려진 만성 췌장염은 젊은 나이에 발생한 췌장암의 위험인자로서는 통계적 의미를 갖지 못하였음. 그러나 만성 췌장염은 초기 증상 호소가 없거나 비특이적인 경우가 흔하며, 영상 검사 소견도 특별한 이상 소견을 보이지 않을 수 있고, 정확한 유병기간을 측정하기도 어려워, 젊은나이에 발생한 췌장암에서 만성 췌장염과의 관계를 완전히 부정하기는 어렵다고 생각됨. 한편, 유전성 췌장염은 젊은 나이에 발병한 췌장암과의 통계적 연관성이 없음을 보고하는 경우가 많고, 조기 발병 췌장암 환자들의 가족력, 유전변이 모두 만기 발병 췌장암 환자와 차이가 없었다는 것이 알려져 있어, 조기 발병 췌장암은 유전적 요인보다도 다양한 체세포 돌연변이에 기인할 수 있다고 보고 있음. ○ 암 발생에 대해서는 특정한 원인을 규명하기 어렵고, 통계적인 이유로 위험인자로 분류할 수 있는 것이 최선인 현대 의학의 수준에서는 단정지을 수 있는 발생이유를 제시하기 어려움. 고인의 경우 다양한 종류의 화학물질에 노출되었던 점을 주목하며, 벤젠 등의 화학물질에 노출된 젊은 연령의 췌장암으로 인한 사망률이 5배 높아지는 것이 연구 논문으로 확인된바, 이 사건 상병에도 일정 부분 기여했다고 볼 수 있음. ○ 고인의 경우 2016년 진단 당시는 췌장암 4기(간 다발성 전이) 상태였으며,이후 영상 검사에서 주로 전이 병소의 급격하거나 완만한 속도의 차이는 있으나 점진적이고 지속적인 악화를 보이는 것이 확인됨. 통증, 전신 쇠약 등의 환자가 호소하는 증상과 실제 질병의 상태는 상이할 수 있으며, 이는 이 사건 상병의 경우를 비롯한 악성 질환의 특징임. 질병의 악화가 저명했던 2018. 6., 2019. 2., 2019. 11.에 각각 그 결과로 인하여 항암치료의 치료제 조합이 변경되었음. 말기 상태의 췌장암은 근치적인치료가 불가하여, 생존기간의 연장과 증상에 대한 처지로 고통을 줄여주는 방향으로 치료를 받게 됨. 첨부된 의무기록은 2019. 12.까지로 확인되며, 이후의 상태는 점진적이지만 확실한 방향성을 갖는 말기 질환의 전형적인 악화를 보였을 것으로 생각됨. ○ 벤젠, 톨루엔, 에틸벤젠, 자일렌, TPH, 비소, 페놀 등의 화학물질(이하 ‘이사건 화학물질’이라 한다)에 지속적으로 노출되는 것도 이 사건 상병 발생의 위험요인으로 포함될 수 있음. 이 사건 화학물질을 포함한 여러 환경 화학물질 등이 췌장암 발병의 위험인자로 알려져 있는 제한된 정보 안에 통계적으로 유의미한 연구 결과가 상당수 발표된 바 있음. ○ 이 사건 화학물질에 지속적으로 노출되는 것이 이 사건 상병의 악화에 영향을 미칠 가능성이 없다고 할 수 없음. 다만, 위 상병 자체가 원인 규명이 어려운 질병의 성격과 함께 다양하고 복잡한 요소가 관여되는 것으로 알려져 있어 단정지어 판단할 수 없음. ○ 췌장암 4기, 즉 말기 상태는 여타 말기 악성 질환의 경우와 더불어 급격하거나 완만한 속도의 차이는 있으나 점진적이고 지속적인 악화의 방향성을 가짐. 확연하게 나빠졌다는 소견을 듣지 못하더라도, 영상으로 확인되는 검사 결과에서는 지속적으로 악화되는 것이 확인되며, 이는 환자의 자각 증상과는 상이할 수 있음. 이 사건 화학물질의 노출과 발병이 연관되는 것처럼, 지속적인 노출이 악화에 영향을 끼칠 가능성도 있으나, 이는 이 사건 상병의 원인 파악이 어려운 것처럼 정량적인 규명은 어려움. ○ 25만 명을 32년간 조사한 대규모 연구에 따르면, 급성 췌장염의 경우에는 10년 뒤까지도 췌장암 발생과 연관이 될 확률이 2배 높았음이 보고되었음. 췌장암과의 시간적 인과관계가 잘 알려진 만성 췌장염과는 달리, 고인이 진단받았던 것과 같은 급성 췌장염은 원인 혹은 단순 연관, 혹은 악성 질환으로의 진행의 초기 발현 증상 모두 가능성이 있는 ‘통계적 양의 상관관계를 갖는 연관성’이므로, 췌장암의 증상일 가능성에 대해서는 판단하기에 정보가 매우 제한적임. 당뇨에 대해서도, 기존 당뇨병의 급성악화는 췌장암과 높은 상관관계를 보이는 것으로 알려져 있으나, 당뇨병 자체는 췌장암의 원인 혹은 결과적인 증상 모두 가능성이 있음을 보여주는 연구 결과들이 상충하고 있어 명확한 결론을 내리기 어려움. 췌장염, 당뇨 등 질환이 이 사건 상병으로 악화된다는 증거는 부족함. ○ 췌장은 복강 내 후복벽에 위치하며, 초기 증상이 없고, 예비 기능이 충분한 장기로, 일정 수준 이상의 암 발생 혹은 침범 이전에는 증상이 확연하지 않아 일반적인 다른 진료를 이어가더라도 발병 여부를 알 수 없는 경우가 많음. 또한 물리적인 장기의 두께는 2㎝ 정도로 얇고 피막만으로 쌓여있는데다가, 소장이나 간으로의 혈류가 밀착되어 있어 암의 침윤도 쉽게 일어남. 나이를 떠나서 이미 발병된 상태라면 초기혹은 중기에 발견될 확률보다 수술이 어려운 진행 상태에 발견될 확률이 매우 높은 질병임. 이 사건 상병은 병세의 급격한 악화 혹은 발병 후 말기에 발견될 확률이 높은 질병임. ○ 고인의 주치의 등을 비롯한 의료진의 고인에 대한 소견 및 진단내용 등에 있어서 명확하게 잘못된 점 등은 확인되지 않음. ○ 약 9년간 담당한 업무로 인하여 이 사건 화학물질에 지속적으로 노출되었음을 고려하는 경우, 이 사건 상병과 고인의 업무와의 상당인과관계를 확실하게 부인할 수 없음. ○ 고인에게 노출된 유해물질 가운데 일부 혹은 상당 부분은 췌장암 발병의 위험요인으로는 볼 수 있음. ‘가능성을 배제할 수 없다’는 문장은 환자-의사 관계 하의모든 변수를 통제하거나 모든 정보를 알 수는 없는 의료 임상적 상황에서 자주 쓰이는 용어이지만, 역학적 판단에 있어 최소한의 가능성에 대한 언급이 개개인의 질병 상황에서도 원인 가능성이 낮다는 말과 혼동되어서는 안 됨. 고인에게서도 ‘흡연’이라는 췌장암의 유력한 발병 위험요소가 있으며, 당뇨병, 급성 췌장염 등의 연관 가능성이 있는 질환들이 있었으나, 췌장암 발병의 드문 경우로 볼 수 있는 연령 요인을 고려하면 유해물질 노출과 같은 일반 인구군에서의 드문 환경적 요소가 상당한 인과관계로서 고려될 수 있을 것으로 생각됨. ○ 의무기록 및 제출된 자료에서는 유해물질에 노출된 바와 췌장암 발병이 있었다는 사실은 객관적으로 확인됨. 췌장암의 원인 규명이 완전하지 않은 현재의 의학적 환경에서 인과관계에 대한 객관적인 정보는 확인할 수 없을 것으로 생각됨. ○ ○○업무상질병판정위원회와 피고 자문의의 의견은 유해물질의 노출 정도,췌장암 유발의 객관적 증거를 갖는 원인 물질, 급성 췌장염의 연관 등 본 감정평가의답변들과 배치하지 않는 의견으로 볼 수 있으나, 본 감정평가에서 내리는 종합적인 판단은 ○○업무상질병판정위원회와 피고 자문의의 의견에 일치하기 어려움. ○ 급성 췌장염 원인의 40~70%를 차지하는 것은 미세결석을 포함하는 담낭결석임. 반대로 담석증 환자의 3~7%만이 급성 췌장염을 겪는 것으로 알려져 있음.25~35%는 알코올 섭취가 연관이 되며, 고중성지방혈증, 유전적 원인, 약물 유발성, 그리고 복부 충격 혹은 사고로 인한 경우가 원인으로 제시되고 있음. 드문 원인으로는담즙 찌꺼기, 담관 폐쇄(기생충, 종양, 해부학적 구조 이상), 고칼슘혈증이나 바이러스,세균, 진균, 기생충 감염증, 자가면역질환을 포함한 혈관 이상, 그리고 원인이 밝혀지지않는 특발성의 경우가 보고에 따라 15~25%까지 있는 것으로 알려져 있음. ○ 흡연은 대표적으로 췌장암과 연관되는 가장 중요한 위험요인으로 알려져있음. 흡연자에게서 췌장암 발생 위험성이 최소 1.5배 이상인 것으로 알려져 있으며,췌장암 연관 사망의 추정 기여비율은 11~32% 정도로 보고됨. 흡연량에 따라 위험이증가하며, 금연 기간 10~15년 사이 비흡연자 수준으로 위험성이 감소하는 것으로 알려져 있음. 음주에 대해서는 위험요인으로서 상충되는 연구 결과가 있어 아직 논란의 여지가 있으며, 만성 췌장염을 일으킬 정도의 과도한 음주는 위험요인으로 보고 있음. 그외의 간질환 의심, 고혈압, 당뇨의 소견은 명확한 위험인자로 분류되기 어려움. 자) 이 법원 감정의(직업환경의학과)의 소견 ○ 췌장암의 원인은 아직까지 명확하게 밝혀지지 않았으며, 다른 암에 비해암 발생의 원인으로 작용하는 암 전 단계의 병변 역시 뚜렷하지 않음. 췌장암 발생의 위험요인에는 45세 이상의 연령, 흡연 경력, 오래된 당뇨병 등이 있으며, 최근에는 만성 췌장염 및 일부 유전질환에서 췌장암 발생률이 증가한다고 알려져 있음. 직업적 요인으로는 방사선 노출 등이 비교적 명확히 밝혀져 있고, 그 외 염화탄화수소 화합물, 농약, 일부 중금속, 디젤엔진 배출물질 등이 언급된 바 있으나, 아직까지 역학적 근거는 불충분한 상황임. 물론, 이러한 물질 외에도 추후의 연구를 통해 발생원인이 추가될 수는 있음. ○ 췌장암 환자의 5년 상대생존율은 상당히 낮은 편임. 2020년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2014~2018년 췌장암의 5년 상대생존율은 12.6%(남자11.9%, 여자 13.2%)였음. ○ 췌장암 발생률은 높은 연령대에서 크게 증가함. 일반적으로 췌장암 발생의평균 나이는 65세로, 30세 이전에 췌장암이 발생하는 경우는 매우 드물며 50세 이전에도 많지 않음. 50세 이전에 췌장암이 발생했다면 가족성 췌장암일 가능성을 우선 의심함. 아직 가족성 췌장암에서 특별한 유전적 이상이 확인된 바는 없지만, 유전적 소인과유전자 이상도 췌장암 발생에 관여하는 것으로 의심됨. 다른 악성 종양 없이 한 가계에서 3대에 걸쳐 췌장암이 발생한 사례가 있음. 또 유전적 소인이 췌장암 원인의 약10% 정도를 차지한다고 알려졌음. ○ 고인은 췌장암 4기로 간전이 상태임. ○ 이 사건 화학물질이 췌장암의 발생원인이 아니라거나, 위 화학물질에 지속적으로 노출되는 것이 이 사건 상병의 악화에 영향을 미칠 가능성이 없다고 단정적으로 이야기할 수는 없으나, 현재까지는 의학적인 연구로 밝혀져 있지는 않음. ○ 고인이 2016년경 이 사건 상병을 진단받은 때부터 이 사건 사업장에서 휴직을 한 상태라고 하더라도, 이 사건 화학물질에 노출되지 않았기에 위 상병이 더 심한 정도로 악화되지 않았을 가능성은 거의 없다고 판단됨. ○ 고인의 췌장염, 당뇨 등이 췌장암의 초기 증상일 가능성이 있다고 생각함. 췌장암의 증상은 비특이적으로, 여러 가지 췌장 질환에서 볼 수 있는 증상이 나타날수 있으며, 복통, 식욕 부진, 체중 감소, 황달 등이 가장 흔한 증상임. 종양의 위치와 크기, 전이 정도에 따라 다르게 나타나는데, 췌장암 환자의 대부분에서 복통과 체중 감소가 나타나고, 췌두부암 환자의 대부분에서 황달이 나타남. 췌장의 체부와 미부에 발생하는 암은 초기에 거의 증상이 나타나지 않아 시간이 지나서 발견되는 경우가 많음. 이외에도 지방의 불완전한 소화로 인해 기름진 변의 양상을 보이는 지방변 또는 회색변, 식후 통증, 구토, 구역 등의 증상이 있으며, 당뇨병이 새로 발생하거나 기존의 당뇨병이 악화되기도 하고, 췌장염의 임상 증상을 보이기도 함. 소수의 환자에서는 위장관출혈, 우울증이나 정서불안 등의 정신장애, 표재성 혈전성 정맥염이 나타나기도 하며 허약감, 어지러움, 오한, 근육경련, 설사 등의 증상이 드물게 나타날 수 있음. ○ 복부 깊숙이 다른 장기들에 둘러싸여 있는 췌장의 암은 초기 증상이 거의 없는데다, 있다 해도 다른 소화기계 장애의 증상들과 뚜렷이 구분되지 않기 때문에 조기에 발견하기가 매우 어려움. 그래서 증상이 나타난 뒤에 암을 발견하면 이미 상당히 진행된 경우가 많음. ○ 만성 췌장염이 있으면 췌장암의 위험이 증가하므로 이것을 췌장암의 위험요인으로 볼 수 있음. 만성 췌장염이 있으면 췌장암 발생 위험이 일반인의 최고 16배까지 증가할 수 있고, 위험도는 만성 췌장염을 처음 진단받고 10년 이내에 특히 높음.한편, 당뇨는 췌장암의 원인이 될 수도 있지만, 반대로 췌장암과 연관된 2차적인 내분비 기능 장애가 당뇨를 일으키는 것으로 보기도 함. 5년 이상 당뇨를 앓고 있는 환자들은 췌장암 발생률이 증가한다는 등의 연구 보고가 있음. 인과관계를 이와 반대로 보는 견해의 근거는, 췌장암을 진단받기 2년 전쯤에 흔히 당뇨가 발생하고, 그런 환자가수술을 통해 암을 제거하면 3개월 이내에 당뇨가 호전되기도 한다는 점임. 인슐린 비의존성 당뇨(제2형 당뇨)가 있는 경우 췌장암 발생 위험은 1.8배로 높아짐. 우리나라 췌장암 환자의 당뇨 유병률은 20~30%로 일반인(7~9%)의 3배 이상임. ○ 고인이 이 사건 사업장에서 근무하면서 이 사건 화학물질이 포함된 토양을 만지고, 냄새를 맡고, 채취하는 등의 작업을 한 것이 췌장염, 당뇨 등 질환을 이 사건상병으로 악화되게 하는 과정에 악영향을 주었을 가능성이 없다고 단정적으로 이야기할 수는 없으나, 의학적인 연구로 밝혀져 있지는 않음. ○ 고인의 주치의의 소견 및 진단내용 등에 있어서 명확하게 잘못된 점은 확인되지 않음. ○ ○○○○○ ○○○ ○○병원의 업무 관련성 평가서상 ‘~ 종합적으로 고려하였을 때, 업무로 인한 췌장암 가능성을 배제할 수 없을 것’으로 판단한 것에 명확하게 잘못된 점은 없는 것으로 보임. ○ 이 사건 상병과 고인의 업무와의 상당인과관계를 확실하게 부인할 수는 없겠으나, 인정할 수 있는 근거도 부족하다고 생각함. ○ 일반적으로 단일물질보다는 혼합물질에 노출되는 경우 각종 질환의 위험이더 커지는 경우가 많음. ○ 이 사건 화학물질과 그에 따른 위험성을 알고 적절한 보호장구 등을 착용하였을 경우 이 사건 상병의 진단 및 예후 등이 달라졌을 가능성이 있음. 그러나 해당물질 노출로 인해 이 사건 상병의 위험이 높아진다는 의학적 근거는 부족하므로, 이를 증명하는 것은 현재로서는 매우 어려운 상황임. ○ 현재까지의 근거수준을 볼 때, 고인에게 노출된 오염 토양 또는 유해물질이 췌장암을 발생하게 했다고 이야기하기는 어려움. 노출된 오염 토양 또는 유해물질이 췌장암의 진행에 영향을 줄 수 있다고 본다면, 그 정도는 ‘가능성을 배제할 수 없는 정도’일 뿐 ‘상당한 인과관계가 인정되는 정도’는 아님. ○ 업무 관련성 전문조사(역학조사)가 불필요하다는 피고 업무상질병자문위원회의 자문 결과에 동의함. ○ ○○업무상질병판정위원회의 판단과 피고 자문의의 판단에 동의함. ○ 급성 췌장염의 가장 흔한 원인은 담석과 알코올이며, 급성 췌장염 원인의60~80% 정도를 차지함. 그 외의 발병원인으로는 수술이나 내시경적 역핵성 담췌관조영술, 고중성지방혈증, 부갑상선기능항진증과 고칼슘혈증, 기생충이나 바이러스에 의한감염, 외상 및 종양, 약제 등이 있음. ○ 흡연은 다른 암에서와 마찬가지로 췌장암의 발생과 관련이 깊음. 흡연을 할 경우에는 췌장암의 상대 위험도가 2~5배로 증가함. 담배는 현재까지 알려진 가장 중요한 위험인자임. 한편, 과음이 췌장암 발생 위험을 키운다는 주장이 많았으나, 많은음주자가 흡연을 즐긴다는 점을 고려하면 술보다는 흡연의 영향이 컸을 수 있음. 최근에는 음주와 췌장암 발생 사이에 유의미한 관계가 없다는 보고가 많음. 그 관계는 또인종과 성별에 따라 다르고, 술의 종류나 음주량, 술을 마신 기간에 따라서도 다름. 그러나 술을 많이 마시는 것은 췌장염의 주요 원인이기 때문에 췌장암 발생과 적어도 간접적으로는 관련됨. [인정근거] 다툼 없는 사실, 앞서 든 증거들, 갑 제2 내지 5, 9, 20, 21, 30호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○ ○○○○병원장 및 ○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 1) 산재보험법 제5조 제1호가 정하는 업무상의 사유에 따른 질병으로 인정하려면업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고 그 증명책임은 원칙적으로 근로자 측에있다. 여기에서 말하는 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야하는 것은 아니고 법적·규범적 관점에서 상당인과관계가 인정되면 그 증명이 있다고 보아야 한다. 산업재해의 발생원인에 관한 직접적인 증거가 없더라도 근로자의 취업당시 건강상태, 질병의 원인, 작업장에 발병원인이 될 만한 물질이 있었는지 여부, 발병원인물질이 있는 작업장에서 근무한 기간 등의 여러 사정을 고려하여 경험칙과 사회통념에 따라 합리적인 추론을 통하여 인과관계를 인정할 수 있다. 이때 업무와 질병사이의 인과관계는 사회 평균인이 아니라 질병이 생긴 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2017. 8. 29. 선고 2015두3867 판결 등 참조). 한편 근로자에게 발병한 질병이 첨단산업현장에서 새롭게 발생하는 유형의 이른바‘희귀질환’에 해당하고 그에 관한 연구결과가 충분하지 않아 발병원인으로 의심되는 요소들과 근로자의 질병 사이에 인과관계를 명확하게 규명하는 것이 현재의 의학과 자연과학 수준에서 곤란하더라도 그것만으로 인과관계를 쉽사리 부정할 수 없다. 특히, 희귀질환의 평균 발병률이나 연령별 평균 발병률보다 특정 산업 종사자 군이나 특정 사업장에서 그 질환의 발병률 또는 일정 연령대의 발병률이 높거나, 사업주의 협조 거부또는 관련 행정청의 조사 거부나 지연 등으로 그 질환에 영향을 미칠 수 있는 작업환경상 유해요소들의 종류와 노출 정도를 구체적으로 특정할 수 없었다는 등의 특별한사정이 인정된다면, 이는 상당인과관계를 인정하는 단계에서 근로자에게 유리한 간접사실로 고려할 수 있다. 나아가 작업환경에 여러 유해물질이나 유해요소가 존재하는경우 개별 유해인자들이 특정 질환의 발병이나 악화에 복합적·누적적으로 작용할 가능성을 간과해서는 안 된다(대법원 2017. 11. 14. 선고 2016두1066 판결 등 참조). 2) 살피건대, 앞서 본 것처럼 이 사건 사업장에서 고인과 같은 업무를 수행하고있는 직원들 중 췌장암이 발병한 사례는 없고, 췌장암의 원인이 명확하게 밝혀지지 않아 이 사건 화학물질을 비롯한 발암물질이 이 사건 상병의 발생 내지 악화에 영향을 미친다는 사실이 의학적으로 확립되어 있지는 않다. 그러나 다른 한편, 앞서 본 인정사실과 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 상병의 발병·악화와 고인의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다고 봄이 타당하므로, 이와 다른 전제에 선피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 가) 고인은 이 사건 사업장에서 약 7년 11개월 동안 근무하면서 오염된 토양을 손으로 만져 보고 냄새를 맡는 등으로 그 오염도를 검사하면서 이 사건 화학물질을 비롯한 여러 가지 발암물질에 지속적으로 노출되었다. 비록 고인이 실외의 개방된 현장에서 고무장갑 등을 착용하고 토양 오염도 조사 업무를 수행하였다고 하더라도, 육감을 이용하여 토양의 오염도를 확인하므로 고인은 많은 경우 고무장갑 등을 착용하지 않은 상태에서 오염된 토양을 직접 손으로 만지거나 냄새를 맡는 등으로 업무를 수행하였는바, 그 과정에서 이 사건 화학물질을 비롯한 여러 가지 발암물질에 장기간 지속적으로 노출됨으로써 건강상 장애를 초래하였을 가능성이 있다. 또한 여러 유해인자에복합적으로 노출되거나, 잦은 출장 등 근무조건의 유해요소까지 복합적으로 작용하는 경우 등에는 유해요소들이 서로 상승작용을 일으켜 질병 발생의 위험이 커질 수 있다고 할 것인데, 고인은 2008년부터 2015년까지 적게는 연간 94일, 많게는 연간 172일에 달하는 출장 업무를 수행하였다. 나) ‘췌장암의 작업/환경 관련 유해요인으로 전리방사선 이외에는 잘 알려지지않아 작업환경에 대한 전문조사의 이익이 낮다’는 피고 업무상질병자문위원회의 자문결과에 따라, 고인의 작업환경 및 유해 화학물질 노출 정도 등에 대한 업무 관련성 전문조사(역학조사)는 이루어지지 않았다. 고인의 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 판단할 때에는 위와 같은 사정도 고려하여야 한다. 다) 고인은 이 사건 사업장 입사 전에는 건강에 별다른 이상이 없었고, 췌장암과 관련된 가족력이나 유전적 소인도 없거나 발견되지 않았는데, 이 사건 사업장에서 8년가까이 근무하던 중 우리나라의 평균 발병연령보다 훨씬 이른 시점인 만 34세에 췌장암이 발병하였다. 라) 고인은 2011. 10.경 급성 췌장염으로 1주일간 입원 치료를 받았고, 2015. 3.경부터 2016. 3.경까지 15회에 걸쳐 2형 당뇨병으로 통원 치료를 받았는데, 급성 췌장염과 당뇨병이 췌장암의 초기 증상이거나 췌장암과 연관되었을 가능성이 있다는 의학적 소견이 있다. 또 고인에게 ‘흡연’이라는 췌장암의 유력한 발병 위험요소가 존재하는것도 사실이다. 그러나 췌장암의 위험요인으로 볼 수 있는 만성 췌장염과 달리, 급성 췌장염과 췌장암의 연관성은 원인 또는 단순 연관, 혹은 악성 질환으로의 진행의 초기 발현 증상 모두 가능성이 있는 ‘통계적 양의 상관관계를 갖는 연관성’이므로, 급성 췌장염이 췌장암의 증상이라거나 췌장암과 연관되었다고 단정하기는 어렵다는 의학적 소견도 있는 점, 당뇨병 역시 췌장암의 원인이 될 수도 있지만, 반대로 췌장암의 결과로 발생할 수 있다는 연구 결과도 있어, 당뇨병이 췌장암의 증상이라거나 췌장암과 연관되었다고 단정하기도 어려운 점, 고인은 이 사건 상병이 발생한 2016. 4. 6.로부터 약 4년 6개월 전인 2011. 10.경 이후 금연, 금주한 것으로 보이는 점을 비롯하여 앞서 본 고인의 업무내용 및 췌장암 발병 시기 등의 제반 사정을 종합하여 보면, 이 사건 상병의 발생내지 악화가 고인의 업무와 관계없이 오로지 고인의 개인적인 소인에 기인한 것이라고볼 수는 없다. 마) 이 법원의 감정의(소화기내과-담도)는 “이 사건 화학물질에 지속적으로 노출되는 것이 이 사건 상병 발생의 위험요인으로 포함될 수 있다. 위 화학물질을 포함한여러 환경 화학물질 등이 췌장암 발병의 위험인자로 알려져 있는 제한된 정보 안에 통계적으로 유의미한 연구 결과가 상당수 발표된 바 있다. 고인에게 ‘흡연’이라는 췌장암의 유력한 발병 위험요소가 있으며, 당뇨병, 급성 췌장염 등 연관 가능성이 있는 질환들이 있었으나, 췌장암 발병의 드문 경우로 볼 수 있는 연령 요인을 고려하면 ‘유해물질 노출’과 같은 일반 인구군에서는 드문 환경적 요소가 상당한 인과관계로서 고려될수 있다.”는 소견을 밝혔고, 이 법원의 감정의(직업환경의학과)도 ‘이 사건 화학물질에지속적으로 노출되는 것이 췌장암의 발생·악화에 영향을 미칠 가능성이 없다고 단정할수는 없다’는 소견을 밝혔다. 3. 결론 그렇다면 원고들의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사