요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2021누42049,2심-대법원,2021두59373,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 10. 10. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○○○ ○○광업소에서 1986. 8. 13.부터 2014. 5. 15.까지 근무한 직업력이 있는 사람으로, 2019. 6. 12. ○○○병원에서 양측 견관절 회전근개 건염 및양측 견관절 충돌증후군(이하 ‘이 사건 제1 상병’이라 한다), 요추 제4-5번간 척추간 협착증(이하 ‘이 사건 제2 상병’이라 하고, 이 사건 제1, 2 상병을 합하여 ‘이 사건 각 상병’이라 한다) 진단을 받고 2019. 7. 1. 피고에게 요양급여를 신청하였다. 나. 피고는 2019. 10. 10. 원고에 대하여 ‘원고의 의무기록 및 영상 의학자료 검토 결과 이 사건 제1 상병은 확인되나 이 사건 제2 상병은 임상적으로 이를 인정할 만한 객관적인 근거가 없고, 원고가 2014. 5. 15. 퇴직 후 어깨 부담 작업을 수행한 사실이 없는 점과 퇴직일로부터 약 5년이 경과한 후 진단된 점, 어깨 부담 작업에서 벗어나 충분히 휴식한 점 등을 감안하면 이 사건 각 상병은 상당인과관계가 인정되지 않는다.’라는 이유로 요양불승인결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 2020. 6. 1. 이 사건 처분과 같은 이유로 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 16, 19호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 1986. 8. 13.부터 2014. 5. 15.까지 광업소에서 채탄보조부, 보갱보조부로 장기간 근무하면서 허리와 어깨 및 팔에 부담을 주는 동작과 자세를 반복하고 무거운 장비를 취급하였고, 전신 진동에 노출되는 등 허리와 어깨 및 팔에 신체적 부담이 누적되어 이 사건 각 상병이 발병하였거나 자연적인 진행 경과 이상으로 급격히 악화되어 현재의 상태에 이르게 되었다. 따라서 이 사건 각 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다 할 것임에도 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 1) 산업재해보상보험법상 ‘업무상 재해’라 함은 근로자의 업무 수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결 등 참조). 2) 살피건대, 갑 제4 내지 13호증, 을 제1호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 원고는 ○○○○○○ ○○광업소에서 1986. 8. 13.부터 1989. 9. 1.까지, 1992. 2. 28.부터 2001. 4. 30.까지, 2001. 5. 1.부터 2004. 4. 23.까지, 2004. 4. 24.부터 2014. 5. 15.까지 25년 5개월간 채탄보조부 또는 보갱보조부로 근무한 사실, ② 원고가 수행한 업무는 갱도 내 중량물(자재) 운반, 굴착 업무, 화약 발파 후 폐석 및 탄 처리, 지주 설치 등 어깨 및 요추 부위에 부담이 되는 업무인 사실, ③ 원고는 2009. 11. 26.부터 2011. 6. 14.까지 ‘어깨의 석회성 힘줄염’으로 몇 차례 진료를 받았고, 2011. 8. 4.및 2011. 8. 23. 각 ‘상세불명의 관절통(아래팔)’으로, 2015. 9. 16.에는 ‘근육긴장(어깨부분)’으로 각 진료를 받은 사실은 인정할 수 있다. 3) 그러나 한편, 앞서 본 증거들 및 을 제2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장, ○○○○○ 병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고의 이 사건 제1상병이 업무로 인하여 발병하였다거나 자연적인 진행 경과 이상으로 급격하게 악화되었다고 보기 어렵고, 원고의 이 사건 제2 상병이원고에게 발병되어 있는 상태라고 보기도 어려우므로, 원고의 업무와 이 사건 각 상병사이에 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다. 가) 원고는 2009. 11. 26.부터 2011. 6. 14. ‘어깨의 석회성 힘줄염’으로 7차례 진료를 받고, 2011. 8. 4.과 2011. 8. 23. ‘상세불명의 관절증(아래팔)’으로 2회 진료를 받은 후 2015. 9. 16. ‘어깨부분 근육긴장’으로 진료를 받은 것 이외에 2019. 1. 11. ‘회전근개증후군’으로 진료를 받을 때까지 약 7년 5개월 동안 어깨 부위와 관련된 치료를받은 바 없다. 나)정형 외과 감정의는 원고의 이 사건 제1 상병에 관하여 아래와 같은 감정 의견을 밝혔다. ○ 원고에게 양측 견관절 회전근개건염, 양측 견관절 충돌증후군의 상병이 확인됨. ○ 원고의 업무는 육체노동이 심한 것으로 사료됨. 이러한 노동의 퇴행성 질병의 빠른 악화를 유발할 수 있음. ○ 원고의 상병은 퇴행성 변화가 동반된 것으로 사료됨. 하지만 원고의 연령에 비추어 노동의 정도와 상관없이 발생할 수 있는 정도로 보임. ○ 퇴행성 변화로 이 사건 제1 상병이 발생할 수 있으며, 이는 과도한 노동을 통해 악화될 가능성이 있으나 원고의 현재 상태가 업무상 인과관계가 확실하다고 말할수는 없음. ○ 이 사건 제1 상병은 나이가 들면서 발생하고 악화되는 퇴행성 변화와 관련성이 높은 바, 5년이 지난 시점에서는 작업 중당 이후 나이 증가에 따른 질환의 악화인지 작업 관련된 변화인지 인과관계를 판단하기에 어려움이 있음. ○ 원고의 상병은 나이의 증가에 따른 변화일 수도 있고, 장기간 강도 높은 노동에 의한 변화의 가능성도 존재함. 다만 노동을 하지 않은 경우에 있어서도 원고의상병 및 상태를 나타낼 수 있음. ○ 원고의 상병은 일반인과의 경우에서 차이점을 찾기 어려우며, 상기 연령대에서 많이 나타나는 정도의 상병으로 사료됨. 다) 원고는 2014. 5. 15. 광업소에서 퇴사한 후 2014. 8. 1.부터 2015. 2. 28.경까지 약 7개월간 사무직(관리자)에 종사하였고, 2018. 10. 3.부터 2018. 10. 29.까지 약 1개월간 화물차 운전에 종사하였는바, 위 각 업무는 어깨 부위에 부담을 주는 업무는 아닌 것으로 보인다. 라) 원고는 2014. 5. 15. 광업소에서 퇴사한 후 5년이 경과한 2019. 6. 12. ○○○병원에서 이 사건 제1 상병의 진단을 받았는바, 원고의 퇴사 이후 일상생활, 운동 등업무 외적인 영역에서의 활동으로 인하여 원고의 어깨 부위에 신체적 부담이 발생하였을 가능성을 배제하기 어렵다. 마) 위 나)항에서 본 감정 의견과 이 사건 제1 상병 진단 당시 원고의 나이(만55세), 원고의 광업소 퇴사 시기와 퇴사 이후 원고가 수행한 업무, 원고의 어깨 부위진료 내역 및 이 사건 제1 상병 진단 시기 등에 비추어 보면, 원고의 이 사건 제1 상병은 퇴행성 병변으로 보이고, 그 정도 또한 자연적인 진행 속도 이상으로 악화되었다고 보이지는 않는다. 바) 원고는 광업소에서 퇴사한 2014. 5. 15.로부터 약 2년이 경과한 2016. 4. 12.최초로 요추 관련 병명으로 진료를 받았고, 그 이전에는 요추 관련 병명으로 진료를 받은 사실은 없다. 사) 원고의 이 사건 제2 상병에 관하여 신경외과 감정의는 아래와 같은 감정 의견을 밝혔다. ○ 2019. 6. 12. ○○○병원 MRI상 뚜렷한 척추협착증, 추간판탈출증이나 신경압박소견이 관찰되지 않는다. ○ 원고의 척추 상태는 업무와 인과관계가 있다고 할 만한 재해성 외상, 반복 손상에 의한 질병 상태는 뚜렷하게 관찰되지 않는다. 따라서 일반적으로 나이가 들어 발생하는 퇴행 소견으로 그 정도가 심하지 않아 이 사건 제2 상병 상태는 뚜렷하게 관찰되지 않는다. ○ 동 연령대의 일반인보다 퇴행이 심한 소견이 관찰되지 않는다. 원고의 나이에 비해 비정상적인 퇴행이나 손상 소견은 관찰되지 않는다. ○ 원고가 2014. 5. 15. 퇴직하고 나서 약 2년 후 2016. 4. 12. 요통 등 증상이 나타났다면 그 원인을 업무에 의한 증상, 질병보다는 원고의 노화, 퇴행에 따른 것이라고 판단하는 것이 적절하다. ○ 원고의 척추관협착증이나 추간판탈출증 등 뚜렷한 척추질병 상태가 확인되지 않으며 증세 발현 시기가 퇴직 후인 것으로 볼 때, 원고의 척추 증상이 업무와 연관되어 발생하였을 가능성은 희박하다고 사료된다. ○ 따라서 원고의 진단병은 요추부 퇴행증이다. 아) 전항과 같은 감정 의견과 이 사건 제2 상병 진단 당시 원고의 나이(만 55세), 원고가 최초로 요추 관련 병명으로 진단을 받은 시기 등에 비추어 볼 때 원고의 요추부 증상은 퇴행성 병변으로 봄이 상당하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사