진료계획 일부 불승인 처분 취소

【주문】1. 피고가 2020. 5. 7. 원고에 대하여 한 진료계획 일부 불승인 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(생년월일생략생)는 ○○종합건설 주식회사 소속 근로자로, 2018. 6. 12. 공사현장에서 작업 중 철근이 떨어지는 사고로 발생한 업무상 재해로 ‘우측 절구의 폐쇄성 골절, 우측 고관절의 탈구, 우측 손가락의 4, 5 찰과상, 요추의 염좌, 양측 엉덩이의타박상, 우측 엉덩이 대퇴부 좌골신경 손상(이하 통틀어 ’이 사건 상병‘이라 한다)’을 승인받아 요양하였고, 2018. 6. 13. ‘관혈적 정복술 및 금속나사 내고정술(이하 ’종전수술‘이라 한다)’을 시행받았다.나. 이후 원고는 이 사건 상병에 대하여 통원 치료를 받던 중 2020. 3. 5. 및 2020. 4. 16. 피고에게 ‘종전 수술 후 우측 비구부 골절 불유합 및 신경 손상 상태이므로 수술적 치료가 필요하다’는 이유로 수술 또는 전문적인 치료를 위한 전원 요양 신청을하였고, 피고가 ‘영상학적 검사상 우측 비구후벽의 골절부 불유합 소견 확인됨. 따라서 이에 대한 재수술 및 전원 요양 타당함’이라는 자문의의 소견에 따라 위 신청을 승인함으로써 ○○대학교 ○○병원으로 옮겨 요양하였다.다. 원고는 2020. 4. 27. 피고에게 ‘이 사건 상병으로 2020. 4. 19. 입원하여 인공관절 전치환술(고관절)을 진행하였고, 재활 및 물리치료, 경과 관찰이 필요하여 2020. 4. 19.부터 2020. 5. 31.까지 입원 치료 및 2020. 6. 1.부터 2020. 8. 31.까지 통원 치료가 필요하다(이하 ’이 사건 진료계획‘이라 한다)’는 진료계획서를 제출하였는데, 피고는 2020. 5. 7. ‘영상자료에서 외상성 관절염의 소견은 뚜렷하지 않아 인공관절 치환술은 타당하지 않고, 2020. 6. 30.까지 통원 요양 후 증세 고정이 가능하다’는 피고 자문의사회의의 심의결과 등을 이유로 ‘우측 고관절 치환술 불승인, 2020. 6. 30.까지 통원 이후증세 고정’으로 결정하고 이를 원고에게 통지하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 7. 29. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장피고는 이 사건 상병에 대하여 인공관절 치환술(이하 ‘이 사건 수술’이라 한다)이 필요하지 않았다는 이유로 이 사건 처분을 하였으나, 이 사건 수술은 피고의 승인에 따라 전원한 병원의 주치의 소견에 따른 것으로서 원고의 신체 상태를 고려할 때 당연히 예상되는 치료방법에 해당한다. 설령 그렇지 않다 하더라도, 피고는 우측 비구후벽의 골절부 불유합 소견에 따라 재수술 및 전원 요양이 타당하다는 이유로 원고의 전원요양 신청을 승인하였음에도 이 사건 수술을 불승인하는 이 사건 처분을 하였는바, 원고는 위 전원 요양 결정을 신뢰하여 이 사건 수술을 받았으므로, 이 사건 처분은 신뢰보호의 원칙에 위반된다. 따라서 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정사실(의학적 소견)1) 원고 주치의(○○대학교 ○○병원 정형외과 전문의)가) 2020. 3. 4.자 진단서○ 병명(최종진단): 우측 비구후 골절 불유합 상태, 신경 손상○ 치료내용 및 향후 치료에 대한 소견: 상기 진단명으로 수술 후 현재 불유합 상태. 관절 내 불유합 상태임. 신경 손상 상태이고 현재 비구부 불유합이므로 수술적 치료가 필요한 상태임.나) 2020. 5. 14.자 진단서○ 병명(임상적 추정): 우측 비구 골절, 비구 골절 불유합, 좌골 신경마비○ 치료내용 및 향후 치료에 대한 소견: 좌골신경 신경마비가 이미 있던 환자로 비구 골절 불유합 있는 상태. 고관절의 관절 내 골절이고 불유합 확인된 상태로, 이미 좌골신경 마비가 있는 상태에서 다시 재고정술을 시도하는 것보다는 인공관절 치환술이 더 합당하다고 판단됨.다) 2021. 10. 15.자 사실조회결과○ 재수술의 필요성은 진료를 시행한 3차 병원 전문의가 환자 상태에 대한 검토를 진행한 후 결정하는 것이 일반적이고, 소견서에 재수술이 필요하다고 기재되었다고 하더라도 그것이 참고사항은 될 수 있겠으나 소견서 내용에 근거하여 수술을 결정하지는 않음. 전문의의 의학적 판단에 따라 수술의 진행을 결정함.○ 성인을 기준으로 고관절 탈구 및 비구 골절의 내고정술 이후 불유합의 경우 수술적 치료는 필요하다고 판단되고, 내고정술을 다시 하는 방법과 인공관절 치환술을 시행하는 두 가지 방법이 있음. 연령만으로 나누자면 20~30대의 젊은 환자일수록 내고정 수술을 시도하는 것이 추천되고, 50~60대 이상의 장년층 및 노년층에서는 인공관절 수술이 더 추천될 수 있음. 회복 가능성 관점에서는 내고정 수술 이후 불유합에대하여 다시 내고정술을 시도하는 것은 통상적으로 추천되는 경우가 많지 않음. 회복가능성, 즉 유합을 얻을 가능성이 떨어지고 불유합, 부정유합, 신경 손상, 감염, 근육손상 등 합병증의 위험이 높기 때문임. 최근 들어서는 인공관절이 수명이 반영구적이고 그 결과가 양호하여, 비구 골절 또는 대퇴경부골절과 같이 고관절의 관절 내 골절의 고정 실패에 따른 불유합의 경우 인공관절 수술이 보다 더 시행되고 있는 추세임.원고의 연령, 전신 상태에서는 두 가지 모두 가능하겠으나, 통상적으로 비구 골절은 관절 내 골절이고 신경 마비의 가능성이 높아 내고정술 이후 다시 내고정술을 시행하는것보다는 인공관절 치환술을 시행하는 것이 보편적으로 더 선호됨. 비구 골절에 대해서 고정술을 다시 시행하는 경우 자기 관절을 보존할 수 있다는 장점은 있겠으나, 불유합이 재발하거나 부정유합, 외상 후 관절염, 신경 마비, 감염 등의 위험이 높은 단점이 있음. 수술시간 역시 더 오래 걸리며 출혈량, 근육 손상 역시 더 많은 경향이 있음. 반면 인공관절 수술의 경우 자기 관절을 소실하는 단점이 있으나, 신경 및 근육 손상의 위험이 더 적고 외상 후 관절염에 대한 우려가 없으며, 유합 재실패에 대한 우려가 없음. 수술시간 및 출혈량 역시 더 적음. 특히 원고와 같이 수상 및 내고정술 과정에서 이미 신경 손상이 발생한 경우라면 내고정술을 다시 하는 것은 신경 손상을 더욱 악화시킬 위험이 높으며, 후벽 골절은 비구 골절 중에서도 내고정 수술의 예후가 안 좋은것으로 알려져 있어 인공관절 수술이 더 합당하다고 판단됨. 고관절에서 관절 내 골절인 대퇴경부, 대퇴골두, 비구 골절은 고정술이 실패하였고, 이미 신경 손상이 존재한다면 인공관절 수술이 더 바람직하다고 판단됨.○ 비구후벽 골절의 경우 수상 당시, 그리고 내고정술을 시행하는 과정에서좌골신경의 마비 가능성이 있음. 원고의 경우 본원 내원 당시 이미 등급 3단계 정도의좌골신경 마비가 있었음. 신경 마비가 있는 환자의 경우 재고정 수술을 위해 수술적접근시 좌골신경 손상을 더 악화시킬 가능성이 높음. 또한 관절 내 골절의 불유합이므로, 고관절의 경우 대퇴경부골절/비구 골절과 같은 관절 내 골절의 불유합의 경우 인공관절 치환술을 시행하고 있음.○ 원고가 본원에 가지고 온 x-ray 및 CT 검사 소견에서 비구후벽 골절의 내고정술 이후 1년 8개월 정도 지난 시점임에도 불구하고 골절면의 불유합과 관절면의2mm 이상의 이개가 뚜렷하게 확인되었음.○ 이 사건 수술 직전 원고는 좌골신경 마비에 의하여 발목 및 발가락의 등배굴곡이 중력을 이기기 힘든 3등급 정도의 단계였고, 종전 수술 후 1년 10개월 정도가지났음에도 불구하고 회복되지 않는 신경 손상은 추가적 회복이 힘들다고 판단되며,종전 수술 이후 방문한 외래에서도 신경 마비 정도는 별로 개선되지 않았음이 확인됨.○ 좌골신경 마비는 수상 후 1년, 늦더라도 2년 경과 시에는 호전되는 부분은 희박한 것이 일반적임. 원고는 좌골신경 마비의 해결을 위해 수술을 시행한 것이 아니고, 호전 가능성이 희박한 신경 손상이 이미 동반된 고관절 관절 내 골절인 비구 골절의 불유합을 치료하기 위해 인공관절 수술을 시행한 것임.○ 인공관절 수술의 경우 일반적으로 감염, 탈구, 조기 이완 등의 합병증은 발생할 수 있음. 비구 골절 이후 인공관절 수술에서 해부학적 변형이 없는 골관절염에서의 인공관절 수술보다 위 합병증의 발생률이 다소 높은 것도 사실임. 그러나 이러한 합병증의 가능성이 있더라도 재고정 수술을 시도하면서 발생할 수 있는 합병증 중 가장 중요한 골유합의 재실패 가능성이 더 높을 것으로 판단되고, 더욱이 원고와 같이 이미 신경 손상이 있는 환자에서는 신경 손상이 더욱 악화될 가능성이 높음. 뿐만 아니라 재고정 수술 역시 이소성골화, 외전근 근육 손상, 신경 손상, 혈관 손상, 부정유합, 불유합, 감염 등의 많은 합병증이 동반될 수 있음. 외상성 관절염 역시 원고와 같이 비구 골절 중 후벽 골절의 경우에는 높은 빈도로 동반된다고 알려져 있음. 원고에게는 신경 손상을 최소화하기 위해 좌골신경이 있는 후방도달법이 아닌, 전외측 도달법을 통한 수술적 접근법으로 수술을 시행하여 좌골신경 손상에 대한 위험을 최소화하였음. 내고정술을 시행한다면 골편을 맞추고 고정하기 위해 후방도달법이 불가피함.2) 원고 주치의(○○대학교 ○○○○○○병원 정형외과 전문의)가) 2020. 2. 24.자 소견서○ 병명(임상적 추정): 관골구 불유합○ 치료내용 및 향후 치료에 대한 소견: 원고는 상기 병명 하에 본원 외래 내원하여 진료 시행한 바 있음. 비구후벽 골절 부분적 불유합으로, 일상생활은 가능하나 큰 충격이나 사고 시에는 재골절 및 대퇴골두의 후방탈구가 재발될 수 있고, 현재 수상 1년 5개월 경과시점에서 좌골신경의 회복이 미미한 것으로 보아 앞으로 회복은 크게 기대되지 않음.나) 2021. 5. 6.자 사실조회결과○ 원고는 2019. 8. 21., 2020. 2. 24. 두 차례 본원 외래에 내원하였고, 그날받은 진료 내용을 소견서 형식으로 발급받음. 의무기록에 의하면 2018. 6. 12. 사고를 당했고, 같은 달 13. 우측 비구 골절에 대하여 타 병원에서 내고정술을 받았다고 하며, 좌골신경 마비는 수상 당시부터 동반되었다고 함. 최종 외래 진료 당시(수상 1.5년 후)좌골신경 손상으로 인하여 발목은 미약하나마 움직였으며(grade 1), 엄지발가락은 신전이 불가능한 상태였음(grade 0). 단순방사선사진상 3개의 금속 나사못이 비구후벽골편을 골반골에 고정한 상태이며, 고관절의 정복 상태는 양호하고 외상성 관절염의 징후는 관찰되지 않았음. 그러나 CT 영상에서는 후벽 골편 주변으로 부분적인 불유합 소견이 관찰되었으며, 원고에게는 조심해서 험한 운동하지 않고 살면 문제는 없을 듯하며6개월 후에 다시 진료하기로 설명함. 좌골신경 손상은 통상 3년간 회복을 관찰한다고하여도 첫 1.5년에 회복이 되어야 기능적 회복이 가능하고, 첫 1.5년에 충분한 회복이이루어지지 않는 경우에는 기능적 회복을 기대하기 어려움. 따라서 원고는 좌골신경의회복이 미흡하여 향후 비골신경 기능 회복의 가능성이 매우 낮은 환자임(좌골신경의회복이 미미하여 죄골신경의 회복은 크게 기대되지 않음). 후벽의 불유합에 대해서는단정적으로 현 상태를 유지하면서 (다소 불안한) 부분적인 불유합이 잔존할 것인지, 유의미하게 유합이 진행되어 비록 부분적인 불유합이 남아도 생활에 지장이 없는 수준으로 향상될지 단언하기 어려움. 그러나 원고는 동측에 심각한 좌골신경 손상이 있고 그회복이 향후 별로 크게 기대되지 않는 상황이므로 비구후벽에 무리가 가는 심한 운동이나 작업을 하지 않을 것으로 판단되며(일상생활에는 지장이 없어 보이는 불유합으로판단하였음), 넘어지거나 다시 사고를 당하는 경우에는 재손상의 가능성을 배제할 수없지만 인공관절 치환술의 경우도 낙상과 사고 시에는 합병증이 발생할 수 있음. 좌골신경 손상 자체는 비구 불유합과 상관관계는 없으나 신경 손상에 따른 발목의 신전력감퇴로 인하여 낙상의 위험이 높아서 고관절 골절 등의 재손상의 가능성이 높아짐.○ 인공관절 치환술은 원칙적으로 성인에서 외상성 관절염(고관절 관절 간격감소와 골극 형성)과 대퇴골두 무혈성 괴사가 합병증으로 발생하는 경우에 시행되며,골절부 골 결손이 있는 경우에 조기에 인공관절 치환술을 시행하기도 하나, 일반적으로 외상성 관절염의 발생 여부 및 정복 소실 등을 추적하면서 시행하는 것이 관례임. 본 건은 불유합에 따른 골 결손부가 넓지 않아 경과 관찰 후에 인공관절 치환술이 가능한데, 첫 번째 수술에서 금속 나사와 금속판을 함께 사용한 경우에는 불유합이 부분적으로 발생해도 견고한 내고정을 유지할 수 있으나, 본 건과 같이 나사만을 이용한 내고정에서는 부분적인 불유합 발생시 환자의 자세에 따라서 다소 고정력이 불안해질수 있음. 본원에서 촬영한 CT 영상에서는 돔 부분이 잘 유합되어 있어서(불유합 부위는 상대적으로 덜 위험한 아래쪽에 위치함) 일상생활이 가능하고 경과 관찰이 가능하다고 판단하였음.○ 본 건에서 당시 진료 시 상황의 치료로 재고정술은 해당되지 않으며, 향후 낙상에 의한 재골절 등에 따른 후속 조치로 재고정을 고려해 볼 수는 있음. 개인적으로는 경과 관찰 후에 필요시 인공관절 치환술을 시행하는데, 통상 외상성 관절염이 발생하는지 2~3년 관찰 후에 시행하게 됨. 때로는 방사선적으로 양호한 경우에도 환자가 통증을 지속적으로 호소하는 경우에는 증세 호전을 목적으로 인공관절 치환술을 시행하기도 하나, 본 건과 같은 경우에는 분쟁의 소지가 있음.○ 부분적인 불유합과 좌골신경 손상으로 인하여 일상생활이 불가능하다고 판단하지는 않았으나, 통증은 환자만이 느끼는 환자 고유의 증상이기에 제3자는 정확히 평가하기 어려움. 인공관절 치환술을 시행하여도 손상된 좌골신경 회복 여부와는 관계가 없기 때문에 인공관절 치환술은 비구후벽 불유합에 대한 수술로 보아야 하며, 방사선학적으로 객관적(수술을 꼭 해야 할) 증거는 발견되지 않음. 단, 불유합에 따른 비구후벽의 불안정성 여부는 인공관절 치환술을 시행한 주치의의 판단영역임.○ 2020. 2. 24. 작성한 소견서에는 고관절 수술이 필요하다는 의견이 없음.좌골신경은 수술의 대상이 아니고 회복의 경과만을 관찰해야 한다는 것은 모든 정형외과 의사가 알고 있고, 비구후벽 골절에 불유합이 있지만 일상생활에는 지장이 없을 정도로 그 정도가 크지 않다는 의미로 작성되었음. 즉, 부분적인 불유합으로 인하여 어떤형태의 수술이 필요하다는 의미로 작성된 부분은 없으며, 1.5년이 경과하였기에 좌골신경의 회복은 크게 기대되지 않는다고 기록함. 또한 외래 기록에는 6개월 후 재진을 추천한 바 있음.○ 인공관절 치환술에 대하여는 이를 직접 시행한 주치의에게 문의하기 바람.개인적으로 소견서에 인공관절 치환술이 필요하다고 작성하지 않았음.3) 피고 자문의사회의의 2020. 5. 6.자 심의소견○ 위원 1(정형외과): CT 소견상 외상성 관절염 소견이 명확하지 않아 인공관절치환술 불승인, 2020. 6. 30.까지 통원 이후 종결(변경 승인).○ 위원 2(정형외과): 영상자료에서 외상성 골관절염의 소견은 뚜렷하지 않아 인공관절 치환술의 적용은 아닌 상태로 사료됨. 승인 상병으로 보아 2020. 6. 30.까지 통원 요양 후 종결.○ 위원 3(신경외과): 영상으로 보아 외상성 관절염 심하지 않으므로 인공관절치환술은 타당하지 않음. 2020. 6. 30.까지 통원으로 변경 승인, 이후 종결.○ 위원 4(신경외과): 영상의학적으로 외상 후 수술 전 CT 소견상 퇴행성 관절염의 소견이 심하지 않아 인공관절 치환술은 타당하지 않음. 2020. 6. 30.까지 통원으로 변경 승인하며, 이후 종결 요망.4) 이 법원의 진료기록감정의(○○대학교병원 정형외과 전문의)○ 원고의 불유합된 비구 골절 부위는 통원 치료만으로도 아직 호전될 여지가있었다고 보이고, 좌골신경 마비는 수상 후 3년까지도 호전을 기대할 수 있으므로 더 기다려 볼 수 있었다고 판단됨. 일반적으로 비구 골절이 불유합 소견일지라도 젊은 나이에서 관절면의 이격(단차)이 거의 없이 외상성 관절염 소견이 보이지 않는 본 건의 경우에는 비수술적인 방법으로 자연치유의 경과를 기대해 볼 수 있다고 판단됨.○ 관절 보존을 위한 수술, 즉 비구 골절부에 대한 관혈적 정복술과 골이식술은골절부 불유합에 대해서 재수술을 하는 것으로, 골절부를 다시 정복하고 자가골이식을하여 골유합을 유도하는 것임. 본 건과 같이 관절면이 잘 보존되어 있고(흔치 않음) 비교적 어렵지 않게 관절면을 복구할 수 있다면, 환자의 나이 및 직업을 고려한다면 인공관절 수술보다 합리적일 수 있는 선택 중에 하나임. 그러나 주치의의 소견상 1년 8개월간의 비수술적 치료과정을 평가한 후 재고정술을 시도하는 것보다는 인공관절 치환술이 더 합당하다고 판단하였기 때문에 관절 보존수술(비구 골절부에 대한 관혈적정복술과 골이식술)은 선택하지 않은 것이라고 추정함.○ 원고의 경우 외상성 관절염 및 대퇴골두 무혈성 괴사 등의 합병증이 동반되지 않았고 좌골신경 마비의 자연적 관찰기간인 3년이 지나지 않은데다가 관절면의 이격이 잘 보존되어 있으며, 아직 자연치유(유합)를 기대할 수 있는 소지가 있다고 보임. 인공관절 수술을 한다면 추후 재수술을 1번 이상은 해야 할 소지가 다분한 경우(1964년생 55세 남자, 건설 노동자)의 불유합 상태이기 때문에 비수술적인 방법으로 수술후 3~5년간 관찰하는 경과(부정유합, 즉 malunion은 아닌 상태이므로 유합을 바라면서)를 거치는 것이 타당하다고 추정함.○ 이 사건 수술이 최적의 진료계획이 아니었다고 치더라도 원고의 이 사건 상병에 따른 증세가 호전되는 데에는 분명히 도움이 되었을 것임.○ 비수술적인 방법으로 종전 수술 후 3~5년 경과 시까지 지켜보고 나서 무혈성괴사, 외상성 관절염 및 불유합의 잔존 등을 고려하여 적절한 수술방법을 선택하는 것이 좋다고 생각됨.○ 이 사건 수술 직전의 원고의 상태와 같은 환자가 있다고 가정하였을 때 의학전문가라고 하더라도 의사 개인의 판단에 따라 진료계획이 달라질 가능성이 있음.○ 통상적으로 정형외과 수술을 시행할 때 의료진이 환자에게 환자의 현재 상황에서 가능한 수술방법을 모두 설명하고 환자의 선택을 반영하여 치료방향을 정하게 되는 경우와 환자에게 주치의의 진단에 따른 수술을 하도록 권유하는 경우 중 전자의 빈도가 더 높음.○ 비구후벽 골절 부분적 불유합으로 일상생활이 가능하다는 소견에 동의함. 그이유는 일상생활이라는 통상적 개념의 동작이나 운동 하에서 골절부의 골편들이 상대운동(미세하게라도)이 나사못 고정상태가 양호하여 일어나지 않거나, 원고의 경우와 같이 관절면의 단차(울퉁불퉁함)가 거의 없거나, 외상성 관절염이 심하지 않으면 동통을 많이 유발하지 않을 수도 있기 때문임. 더구나 진료기록에서와 같이 원고가 계속해서 진통소염제 및 기타 진통제를 복용하고 물리치료 등을 계속하고 있었다면 일상생활이가능할 수 있음.○ 일반적으로 고관절(비구)골절 및 탈구 후유증으로 발생한 좌골신경 손상은 3년까지 자연회복을 기대할 수 있음. 더구나 이런 골절에서 외상성 관절염의 발생률은4~10%이고 대개 수술 후 1년 이내에 생기기 때문에 수상 후 1년째의 추시 소견이 중요함. 원고의 해당 추시 방사선사진에서 외상성 관절염이 거의 관찰되지 않기 때문에 ○○대학교 ○○○○○○병원 주치의의 소견서에 ‘회복이 기대되지 않거나 증세의 변화가 미미하다’고 한 것은 증상은 있고 불편하지만 더 이상의 수술을 하는 것보다는비수술적 치료를 일정 기간 더 해보는 것이 좋겠다는 의미였을 것으로 추정함.○ 외상성 관절염 및 대퇴골두 무혈성 괴사 등의 합병증이 동반되었다면 고관절인공관절 전치환술은 일반적으로 고려됨. 그리고 불유합의 경우에는 일상생활이 불가능할 정도의 동통이 수반되면서 관절면이 잘 보존되어 있지 않았거나 아주 어렵게 관절면을 복구해야 할 것으로 추정되는 경우에는 고관절 인공관절 전치환술이 일반적으로 우선 선택됨. 그러나 본 감정건에서는 이런 우선 선택의 결정은 집도의와 원고의 의학적 장단점을 깊이 상의한 후 내린 결단을 인정해야 하는 경우에 해당된다고 판단됨. 이 사건 수술 집도의와 원고가 합의하였기 때문에 이 사건 수술을 했다는 경과는 제출된 자료에서 추론할 수 있겠음.○ 피고 자문의사회의의 심의소견에 대부분 동의함. “절대 동의“하지 않는 이유는 본 감정건의 경우처럼 객관적인 증거인 영상의학적 자료에 저명하게 나타나지 않았을지라도 외상기전상 외상성 관절염이 전혀 발생하지 않았다고 볼 수는 없는 상황이고, 수상 후 1년 8개월 이상 동통(그 정도가 원고가 진정 견딜 수 없어 일상생활을 전혀 못할 정도인지 확인은 되지 않지만)을 이 사건 수술의 집도의가 증상의 호전을 기대하고 선관의무에 의거하여 원고에게 수술을 권하고 집도하였을 것이라고 판단되기때문임.[인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 제7호증의 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○○○○○병원장 및 ○○대학교 ○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단살피건대, 앞서 본 인정사실과 앞서 든 증거들 및 갑 제6호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 수술이 원고에 대한 절대적이고 유일한 치료방법은 아니라 하더라도 원고의 상태를 호전시킬수 있는 치료방법 중 하나였다고 봄이 타당하므로, 원고에게 이 사건 수술이 필요하지 않았다거나 적절하지 않은 치료방법이었다는 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 원고의 나머지 주장에 관하여 더 살펴 볼 필요 없이 위법하여 취소되어야 한다.1) 원고는 이 사건 사고로 이 사건 상병을 입어 2018. 6. 13. 종전 수술을 받은 것을 비롯하여 2018. 6. 12.부터 2020. 3. 4.까지 입원 치료를 받았고, 2020. 3. 5.부터 통원 치료를 받던 중 ‘종전 수술 후 우측 비구부 골절 불유합 및 신경 손상 상태이므로 수술적 치료가 필요하다’는 ○○대학교 ○○병원 주치의의 소견에 따라 2020. 4. 19.이 사건 수술을 받게 되었다. 위 수술 등을 위한 원고의 전원 요양 신청 당시 피고의자문의는 ‘영상학적 검사상 우측 비구후벽의 골절부 불유합 소견이 확인되고, 따라서 이에 대한 재수술 및 전원 요양이 타당하다’는 소견을 제시하였다.2) 비구 골절은 보통 대퇴골 근위부에서 골반 내로 과도한 힘이 가해지는 고에너지 외상으로 인하여 발생하는 경우가 흔하다. 과거에는 고관절의 불안정성이 동반된비구 골절의 경우 1차적인 치료는 관혈적 정복술과 내고정술이었고, 대퇴골두나 경부골절이 동반되어 있는 경우를 제외하고는 2차적으로 외상 후 퇴행성 관절염이 발생하거나 대퇴골두 골 괴사가 발생하는 경우에 한하여 인공 고관절 전치환술을 시행하였으나, 최근에는 환자의 나이 및 골질, 골절 형태 등을 고려하여 1차적인 치료방법으로 인공 고관절 전치환술을 선택하는 경우가 과거에 비해 많이 증가하는 추세이다. 비구 골절에서 급성기로서의 인공 고관절 전치환술에 대한 절대적인 기준이나 적응증은 현재까지 알려져 있지 않은데, 일반적인 관혈적 정복술이나 내고정술 또는 비수술적 치료방법으로 만족할 만한 결과가 예측되는 경우에는 인공관절 치환술은 필요하지 않으나,관혈적 정복술 및 내고정술이 만족스러운 결과를 가져오지 못하여 불유합이나 관절염이 발생한 경우에는 2차적으로 시행하는 인공 고관절 전치환술이 좋은 치료방법이 될수 있다.3) 이 사건 수술 시행 당시 원고는 종전 수술 후 1년 8개월 정도가 지났음에도 비구후벽 골절면의 불유합 및 관절면의 2mm 이상의 이개가 존재하는 상태였고, 좌골신경 마비에 의하여 발목 및 발가락의 등배굴곡이 중력을 이기기 힘든 상태였다.4) 환자의 수술 여부에 대한 결정에 관하여는 환자를 직접 대면하고 진료함으로써 상병의 상태와 제반 정황들을 파악하고 이를 기초로 의학적 판단을 내리는 주치의의 임상적 소견이 중요하고, 주치의의 소견이 특별히 부당하다고 볼 만한 사정이 없다면이는 존중되어야 한다. 이 사건 수술을 시행한 원고의 ○○대학교 ○○병원 주치의는위 수술의 필요 여부에 관하여 ‘원고와 같이 수상 및 내고정술 과정에서 이미 신경 손상이 발생한 경우라면 내고정술을 다시 하는 것은 신경 손상을 더욱 악화시킬 위험이높고, 후벽 골절은 비구 골절 중에서도 내고정 수술의 예후가 안 좋은 것으로 알려져있어 인공관절 수술이 더 합당하다고 판단되었다. 고관절에서 관절 내 골절인 대퇴경부, 대퇴골두, 비구 골절은 고정술이 실패하였고, 이미 신경 손상이 존재한다면 인공관절 수술이 더 바람직하다고 판단되었다. 또한 비구후벽 골절의 경우 수상 당시 및 내고정술을 시행하는 과정에서 좌골신경의 마비 가능성이 있는데, 원고의 경우 본원 내원 당시 이미 등급 3단계 정도의 좌골신경 마비가 있었고, 신경 마비가 있는 환자의 경우 재고정 수술을 위해 수술적 접근시 좌골신경 손상을 더 악화시킬 가능성이 높다.원고에게는 신경 손상을 최소화하기 위해 좌골신경이 있는 후방도달법이 아닌, 전외측도달법을 통한 수술적 접근법으로 수술을 시행하여 좌골신경 손상에 대한 위험을 최소화하였는데, 내고정술을 시행한다면 골편을 맞추고 고정하기 위해 후방도달법이 불가피하다’는 소견을 제시하였다. 또 원고의 ○○대학교 ○○○○○○병원 주치의는 ‘원고의 경우 부분적인 불유합과 좌골신경 손상으로 인하여 일상생활이 불가능하다고 판단하지는 않았으나, 통증은 환자만이 느끼는 환자 고유의 증상이기에 제3자는 정확히 평가하기 어렵다. 방사선학적으로 인공관절 치환술을 꼭 해야 할 증거는 발견되지 않지만, 불유합에 따른 비구후벽의 불안정성 여부는 인공관절 치환술을 시행한 주치의의판단영역이다’라는 소견을 제시하였고, 이 법원의 감정의도 ‘이 사건 수술이 최적의 진료계획은 아니었다고 하더라도 이 사건 상병에 따른 원고의 증세가 호전되는 데에는 분명히 도움이 되었을 것이다. 의사 개인의 판단에 따라 진료계획은 달라질 가능성이있다. 이 사건의 경우 인공관절 전치환술을 시행할지, 아니면 비수술적인 방법으로 경과를 지켜보고 외상성 관절염 및 불유합의 잔존 등을 고려하여 적절한 수술방법을 선택할지 여부는 집도의와 원고가 의학적 장단점을 깊이 상의한 후 내린 결단을 인정해야 하는 경우에 해당된다고 판단된다. 원고의 경우 객관적인 증거인 영상의학적 자료에 저명하게 나타나지 않았더라도 외상기전상 외상성 관절염이 전혀 발생하지 않았다고 볼 수는 없는 상황이고, 수상 후 1년 8개월 이상 동통이 계속되는 점 등을 고려하여 집도의가 증상의 호전을 기대하고 선관의무에 의거하여 원고에게 수술을 권하고 집도하였을 것이라고 판단된다’는 소견을 제시하였다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1