요양일불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 2. 191). 원고에 대하여 한 요양일부불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○○ ○○지사 제설팀에서 근무하던 중인 2019. 12. 12. 고속도로 옆 경사로에서 전기톱으로 고사목을 제거하는 작업 과정에서 수차례 미끄러져 넘어지는 사고(이하 ‘이 사건 재해’라 한다)를 당하였다고 주장하며, ‘우측 내측 반월상 연골 파열, 우측 전방십자인대 부분 파열(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다), 우측 슬관절 염좌’를 진단받아 피고에게 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2020. 2. 19. 원고에 대하여 우측 슬관절 염좌는 이 사건 재해와 인과관계가 인정된다는 이유로 요양을 승인하였으나, 이 사건 상병에 관하여는 이 사건 재해와 인과관계가 인정되지 않는다는 피고 자문의 소견을 근거로 요양불승인결정(이하 이와 같은 일부요양불승인결정을 ’이 사건 처분‘이라 한다)을 하였다.다. 이에 원고는 피고에게 심사를 청구하였으나, 피고는 ’영상자료상 우측 전방십자인대의 뚜렷한 파열 소견은 관찰되지 않고, 우측 슬관절 내측 반월상 연골의 경우 파열 소견이 관찰되기는 하나 외상에 의한 급성 파열을 시사하는 소견은 확인되지 않으며, 연령 증가에 따른 자연경과적 변성 변화를 동반한 퇴행성 파열로 판단되므로 이사건 재해와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없다‘는 산업재해보상보험심사위원회의 심의 결과에 따라 원고의 심사청구를 기각하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제4호증의 1, 2, 을 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2019. 12. 12. 고속도로 옆 경사로에서 전기톱으로 고사목을 제거하는 작업과정에서 수차례 미끄러져 넘어지는 사고를 당하였다. 당시 가해진 충격으로 이 사건상병이 발병한 것인바, 이와 전제를 달리하여 한 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법이 정한 ‘업무상 재해’라 함은 근로자가 업무 수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로, 업무와 재해 사이에는 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다.2) 이러한 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제1호증, 갑 제4호증의 1, 2,을 제3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 및 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고의 이 사건 상병이 인정된다거나 업무와의 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.가) 이 법원의 진료기록 감정의는, 이 사건 상병 중 우측 전방십자인대의 부분파열은 뚜렷한 파열 소견이 관찰되지 않고, 우측 내측 반월상 연골파열은 외상에 의한 급성파열보다는 퇴행성 파열로 추정된다는 소견을 제시하였는데, 주요 내용은 다음과 같다.○ 일반적으로 이 사건 상병의 발병 원인이 무엇인지 여부- 십자인대 손상은 대부분 운동 중 외상에 의해 발생함. 외부 충격에 의해 무릎 관절이 뒤틀리면서 안쪽, 바깥쪽, 앞쪽으로 심하게 꺾일 때 십자인대가 손상됨. 반월상 연골판은 노화에 따른 퇴행성 변화로 딱딱하게 변성되기도 함. 원래 반월상 연골판 조직은탄력이 풍부한 조직이었으나 노화에 따른 퇴행성 변화로 딱딱하게 변성되어 탄력성을 잃게 되면 큰 충격을 받지 않더라도 일상 생활 중 쉽게 찢어질 수 있음. 중년 이상의 환자에게는 위와 같은 이유로 대부분 별다른 외상 없이 발생함.○ 원고의 우측 슬관절에서 이 사건 상병이 확인되는지 여부 및 확인된다면 이 사건 재해로 인한 급성 손상인지, 아니면 다른 원인에 의한 것인지 여부- 이 사건 상병 중 우측 전방십자인대의 뚜렷한 파열 소견은 관찰되지 않음. 우측 무릎의 외측 반월상연골에 퇴행성변화가 관찰되고, 이 사건 상병 중 우측 슬관절 내측 반월상 연골의 경우 퇴행성 변화 및 미미한 파열 소견이 관찰됨.○ 피고 산업재해보상보험삼사위원회의 결론에 동의하는지 여부- 동의함.나) 피고 산업재해보상보험심사위원회는 이 사건 상병 중 우측 전방십자인대의 뚜렷한 파열 소견은 관찰되지 않고, 우측 슬관절 내측 반월상연골의 경우 퇴행성 파열 양상이라는 소견을 제시했는데, 이는 이 법원 진료기록감정의의 소견과 일치한다.다) 한편 원고 주치의는 임상적으로 이 사건 상병을 진단하기는 하였으나, 해당 소견서는 원고가 호소하는 통증, 증상을 고려하여 작성된 것으로 보이고, 통상 주치의는 환자가 호소하는 주관적인 증상 등을 바탕으로 진단, 치료를 진행하는 경향이 있는 점등을 고려하면 위 소견서 기재만으로 이 사건 상병의 존재를 바로 인정할 수는 없다.라) 비록 원고가 ‘우측 슬관절 염좌’ 상병에 관하여 피고로부터 요양승인결정을 받았고, 해당 부위가 이 사건 상병과 인접한 부위이기는 하나, 이러한 사실만으로 상병이 명확히 확인되지 않거나 퇴행성 변화가 보이는 이 사건 상병의 경우까지 이 사건 재해나 원고의 업무로 인하여 발생하였다고 볼 수는 없다.3) 따라서 위와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1