추가상병불승인처분취소

【주문】1.원고들의 청구를 모두 기각한다.2.소송 비용은 원고들이 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 6. 18. 망 ○○○에게 한 추가상병불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 ○○○(이하 ‘망인’이라 한다)는 일용직 근로자로, 2018. 10. 29.경 ○○○○의작업장에서 유로폼(pp판넬)을 제작하기 위해 쇠 절단 작업을 하던 중, 망인의 좌측 엄지 손가락 일부가 절단되는 사고가 발생하였다(이하 ‘이 사건 사고’라 한다).나. 망인은 이 사건 사고로 ‘좌측 엄지심부열상, 좌엄지 첨부괴사(이하 ’기존 상병‘이라 한다)’ 진단을 받은 뒤, 피고로부터 기존 상병에 관한 요양승인을 받아, 2018. 10.29.부터 2019. 9. 5.까지 요양하였다.다. 망인은 2019. 5. 3. ‘중대뇌동맥경색, 뇌내출혈(이하 ’이 사건 추가상병‘이라 한다)’ 진단을 받아, 2019. 5. 9. 피고에게 이 사건 추가상병에 관한 요양급여를 신청하였다.라. 피고는 2019. 6. 18. 다음과 같은 이유로 이 사건 추가상병에 대하여 추가상병불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 망인이 제출한 의무기록지, 영상자료, 주치의 소견 등을 종합하여 2019. 6. 17. 수원지사자문의사회의 심의 결과, ‘해당 추가상병은 이번 재해와 직접적인 연관 없다고 사료됨’이라는 공통된 의학적 소견입니다. 따라서 위 의학적 소견 및 관련 규정에 따라 이 사건 추가상병은 불승인 결정하였음을 알려드립니다. 마. 망인은 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2019. 11. 20.기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2020. 6. 23. 기각되었다.바. 망인은 이 사건 소를 제기한 뒤인 2022. 6. 9. 사망하였고, 상속인들인 원고들이이 사건 소송을 수계하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 7, 8호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함), 을 제3 내지 5호증의 각 기재 및 영상, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고들 주장의 요지망인은 이 사건 사고로 급성 스트레스에 노출되었고 이로 인해 이 사건 상병이 발병되었거나 자연적인 진행경과 이상으로 급속하게 악화된 것인 점, 그동안 누적된 망인의 과로 및 업무상 스트레스가 이 사건 추가상병을 유발하거나 촉진시켰을 가능성을고려해야 하는 점, 이 사건 사고와 과로 및 업무상 스트레스 외에 이 사건 추가상병의발병을 유발할 수 있는 망인의 기저질환, 특이병력, 가족력이 인정되지 않으며, 망인은이 사건 추가상병 발병 당시 고령의 나이도 아니었던 점 등의 사정들에 비추어 보면,이 사건 사고와 이 사건 추가상병 사이의 상당인과관계가 인정된다.또한 이 사건 사고 발생 당일 및 다음날 이 사건 추가상병의 전조증상인 ‘오심, 구토’가 관찰되었으므로, 이 사건 추가상병은 ‘증상 발생 전 24시간 이내에 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생으로 뇌혈관의 병변 등이 그 자연경과를 넘어급격하고 뚜렷하게 악화된 경우’에 해당한다. 그러므로 이 사건 추가상병은 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 시행령 [별표3] ‘업무상 질병에 대한 구체적인인정 기준’ 및 피고의 ‘뇌혈관질병？심장질병 업무상 질병 조사 및 판정 지침’에서 정한 업무상 질병에 해당한다.따라서 이 사건 처분은 위법하므로, 취소되어야 한다.나. 판단1) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에는 추가상병에대한 요양급여를 신청할 수 있다(산업재해보상보험법 제49조).한편, 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제7호증의 1, 2, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 서울특별시 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지에 의하면, 망인은 이 사건 사고로 인해 ○○○○○○병원으로 후송되어 진료를 받았는데, 이 사건 사고 발생 당일 및 다음날 작성된 진료기록에는 망인이‘오심 및 구토’를 호소하였다고 기재되어 있는 사실, 망인이 이 사고 발생일로부터 이틀 뒤인 2018. 10. 31. 15:00경 화장실로 이동하던 중 쓰러져 ○○○○병원으로 이송되었고, 위 병원에서 이 사건 추가상병 진단이 이루어진 사실, 망인의 주치의(○○○○병원 신경외과 전문의 ○○○, 이하 같다)는 2019. 5. 3. ‘뇌경색 및 뇌출혈로 인한 bedridden state에서 추가상병 발생됨’이라는 소견을 제시한 사실, 이 법원의 직업환경의학과 진료기록감정의(서울특별시 ○○의료원 직업환경의학과 전문의 ○○○, 이하 ‘직업환경의학과 감정의’라 한다)는 ‘이 사건 사고 이후 짧은 기간 내에 뇌심혈관질환이 발생하여 단순히 개인적인 연령, 기저질환과 흡연, 음주 등의 건강 위험요인에 의해 발병되었다고 판단하기는 어렵고, 오히려 개인적인 취약성이 있는 상태에서 이와 같은 사고가 뇌심혈관질환의 발병, 악화, 촉진에 영향을 미쳤을 것으로 판단된다’는 소견과“망인은 이 사건 사고 당일 및 다음날 구토를 하였는데, 당시 구토는 뇌내출혈로 뇌압이 높아져서 생기는 증상으로 이때 뇌내출혈이 시작되어 진행 중이었다고 볼 수 있다.망인에게 고혈압 등 기저질환이 있었다 하더라도 구토 등의 뇌내출혈이 의심되는 전조증상이 외상성 사고 재해 당일과 다음날, 그리고 뇌경색의 증상(구음장애, 좌측 편마비)이 이 사건 사고로부터 3일(수술 2일)째 발생하여 뇌심혈관 질환의 자연경과적인 발생이라 판단하기 힘들다. 즉 ’업무와 관련한 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장？흥분？공포？놀람 등과 급격한 업무 환경의 변화로 뚜렷한 생리적 변화가 생긴 경우‘로서 증상 발생 전 24시간 이내에 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생과급격한 업무 환경의 변화로 뇌혈관의 병변 등이 그 자연경과를 넘어 급격하고 뚜렷하게 악화된 경우라고 볼 수 있다”는 소견을 제시한 사실이 각 인정되기는 한다.그러나 앞서 인정한 사실들 및 앞서 든 증거들에 을 제6호증의 기재, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○병원장 및 서울특별시 ○○의료원장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 위 인정사실 및 원고들이 제출한 증거들만으로는이 사건 추가상병이 이 사건 사고 또는 그로 인해 발생한 기존 상병으로 인해 발병하였다거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것이라고 인정하기 부족하고,달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선원고들의 주장은 이유 없다.① 망인의 주치의는 이 사건 상병을 진단하기는 하였으나, 그 발병원인에 대해서는 ‘not clear’, ‘망인의 경우 뇌경색 부위가 혈관이 재개통된 후 출혈성 변화를 보인경우임. 이 사건 사고 및 기존 상병과 이 사건 추가상병 사이에 간접적 인과관계가 있을 수 있으나 직접적 인과관계가 있지는 않음. 수술 후 침상안정으로 누워있다 중뇌동맥 경색이 생길 수 있으나 직접적 인과관계가 있다고 보기는 어려움이 있음’이라는 소견을 제시하였다.② 피고 수원지사 자문의사회의 당시 자문의사들은 다음과 같은 소견을 제시하였다. ○ 자문의1: 이 사건 추가상병은 이 사건 사고와 직접 연관 없다 사료됨.○ 자문의2: 추가상병 불승인(기존 상병과 이 사건 추가상병 간의 인과관계 없음).○ 자문의3: 이 사건 추가상병은 이 사건 사고와 인과관계 없음.○ 자문의4: 자연 발생에 의한 것으로 보임. 기존 상병과 인과관계가 없음.○ 자문의5: 이 사건 사고와 상당인과관계를 인정하기 어렵습니다.○ 자문의6: 이 사건 사고와 관련성이 낮은 자연발생 개인질환으로 사료됨. ③ 산업재해보상보험심사위원회는 망인의 의무기록 등을 검토한 뒤, 다음과 같은 취지의 의견을 제시하였다. 이 사건 추가상병은 일반적으로 고혈압, 당뇨 등 기저질환이 원인이 되어 발병하는 것으로 요양 중에 있던 망인의 경우는 업무나 기존 상병과 이 사건 추가상병의 발병과는 관련이 없다는 소견임. ④ 이 법원의 신경외과 진료기록감정의(○○병원 신경외과 전문의 ○○○○, 이하 ‘신경외과 감정의’라 한다)는 다음과 같은 의학적 소견을 제시하였다. [진료기록 감정서]○ 뇌졸증(뇌경색 및 뇌출혈)- 위험인자: 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 흡연, 심장질환, 비만, 뇌동맥류, 목동맥(경동맥) 협착 등이 있음.- 특히 고혈압, 심장질환과 흡연이 매우 중요한 인자로 언급되고 있음.○ 외상 후 스트레스 장애에 해당하는 증상은 보이나 증상 지속기간이 진단 기준보다 짧고 그에 대한 명확한 의무기록이 없어 확진하기는 어려움. (이 사건 사고로) 육체적그리고 정신적 통증 및 충격이 발생한 것으로 추정되지만 알려진 원인 인자에 해당하지 않아 이 사건 추가상병의 발병원으로 보기 어려움.○ 과로로 인한 육체적 부담 및 업무상 스트레스를 이 사건 추가상병의 발병요인으로 인정하기 어려움.○ 망인에게 고혈압(특히 고혈압의 정기적인 복용이 확인되지 않는 조절되지 않을 가능성이 높은 뇌졸중의 위험인자), 흡연 등의 명확한 뇌졸중 위험 인자가 있는 반면 확실하지 않은 외상 후 스트레스 증후군의 추정으로 직접적인 뇌졸중 발생 가능성을 판단하는 것은 타당하지 않아, 이 사건 사고 및 기존 상병과의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 피고의 자문의사 및 의사위원 소견에 본 감정인은 동의함.[2021. 2. 26.자 사실조회회신]○ 만성적인 혈관 내 손상에 의한 혈관 자동조절기능저하 및 혈전 생성이라는 뇌졸중의병태생리학적 과정과 망인의 만성 고혈압과 흡연력을 고려하면 사실상 이 사건 사고로 인하여 발병하였을 가능성을 배제할 수 있음.○ 사고 당일과 그 다음날 경과기록에는 ‘구토 호소함’ 이외의 동반된 신경학적 이상 소견 없어 ‘중대뇌동맥경색과 뇌내출혈의 전조증상 또는 증상’으로 보기 어려움.○ 객관적으로 알려진 고혈압 및 흡연이라는 위험인자를 가진 경우(독립적 위험인자), 육체적 그리고 정신적 통증 및 충격 없이도 뇌졸중(뇌경색, 뇌출혈) 발생 가능성이 높음. 또한 일시적 육체적 그리고 정신적 통증 및 충격에 의해 뇌혈관의 폐색이나 파열이 발생하기보다는 이전에 고혈압과 흡연 등으로 만성적인 혈관 내 손상이 발생하여죽상동맥경화나 혈관 자동조절기능저하로 상병이 발생하였거나 악화된 것으로 판단됨.따라서 망인이 겪어야 했던 ‘육체적 그리고 정신적 통증 및 충격’이 상병 발병 가능성을 높였다고 할 수 없음.○ 만성 고혈압 및 흡연이 가장 주요한 원인이라고 판단함. ⑤ 직업환경의학과 감정의는 앞서 본 바와 같이 ‘개인적인 연령, 기저질환과 흡연, 음주 등의 건강 위험요인에 의해 이 사건 추가상병이 발병되었다고 보기 어렵고,개인적인 취약성이 있는 상태에서 이 사건 사고가 이 사건 추가상병의 발병, 악화, 촉진에 영향을 미쳤을 것으로 판단된다’는 소견을 제시하였으나, 한편으로는 다음과 같은소견을 제시하기도 하였다. 따라서 직업환경의학과 감정의의 위와 같은 소견만으로 이사건 사고와 이 사건 추가상병 사이의 상당인과관계가 인정된다고 보기 어렵다. [진료기록 감정서]○ 피고 자문의사와 산업재해보상보험심사위원회의 의견처럼 망인의 이 사건 사고를 급성 외상성 사고이지만 이 사건 사고가 이 사건 추가상병의 발병과 직접적인 연관성을갖는다고 판단하기는 어렵다. 또한 이 사건 추가상병은 망인의 기저질환인 고혈압, 당뇨와의 관련성이 크며, 또한 오랜 기간 흡연과 음주 등의 건강 위험요인도 가지고 있어 기존 상병과 인과관계를 갖는다고 보기 힘들다.○ 또한 망인이 이 사건 사고가 발생한 2018. 10.경 한 달 동안 정기 근무 외 약 10일의연장근로를 하였으나 정확한 업무시간에 대한 평가가 이루어지지 않아 단기간 또는만성적인 과중한 업무 부담으로 뇌심혈관질환이 발병하였다고 판단하기 어렵다. 그리고 용접으로 인한 인체에 해로운 연기와 소음 작업환경에 대해서는 작업환경측정 등정확한 평가가 이루어지지 않은 상태이나 이와 같은 작업환경이 이 사건 추가상병의발생과 관련을 갖는다고 보기 어렵다.[2022. 9. 13.자 사실조회회신]○ 정형외과 수술 후 발생하는 뇌졸중(뇌경색)은 대개 장관골의 심한 골절 후 거동을 못하는 경우 혈전이 생겨 발생하는 경우가 있는데, 금번 재해의 경우 손상 부위를 고려할 때 이 사건 사고와 연관되어 발생하였다고 보기 어렵다.[2022. 10. 14.자 사실조회회신]○ 망인의 고혈압 등 기저질환이 건강보험요양급여내역이나 건강검진 등의 자료 등을 통해 확인되지 않은 상태이며 또한 망인이 이 사건 추가상병을 유발할 만한 기저질환,가족력 등이 없다고 주장하고 있어 이 사건 추가상병이 기저질환이 원인이 되어 전적으로 발병하였다고 단정할 수 없다. 또한 이 사건 추가상병의 발병 과정에서 재해(좌측 엄지 일부 절단) 자체가 업무와 관련되어 발생되었으며, 이 사건 사고 치료(수술)과정과 이후 일련의 구토 증상과 뇌경색의 전조증상 및 뇌출혈이 진행되었기 때문에이 사건 재해로 인해 자연경과적 속도 이상으로 발병, 악화, 촉진하는데 있어 영향을미쳤다고 추정할 수 있으나, 객관적이고 과학적인 근거를 제시하기는 어렵다. 따라서이 사건 사고가 유의미한 원인으로 작용하였을 가능성이 크다고 보기 어려워 이 사건사고와 이 사건 추가상병이 상당인과관계를 갖는다고 판단하기 어렵다. ⑥ ○○○○병원에서 작성된 의무기록에는 ‘망인에게 고혈압의 기저질환이 있었고, 망인이 흡연과 음주를 하였다’고 기재되어 있다.이처 럼 망인은 이 사건 추가상병의 가장 주된 발병원인인 고혈압의 기저질환을 가지고 있었고, 흡연 및 음주를 하기도하였던 것으로 보이는 점, 망인의 건강보험요양급여내역상 망인이 고혈압에 대한 약물을 처방받거나 치료를 받았다고 볼 만한 정황을 찾아볼 수 없는 점 등의 사정들에 비추어 보면, 이 사건 추가상병이 이 사건 사고와 무관하게 발병하였을 가능성을 배제하기 어렵다. 망인의 주치의, 피고 자문의사회의 소속 자문의사들, 산업재해보상보험심사위원회, 신경외과 감정의 및 직업환경의학과 감정의 역시 모두 이러한 사정을 고려하여 이 사건 추가상병의 발병원인을 알 수 없다거나 이 사건 추가상병과 이 사건 사고사이의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 취지의 소견을 제시하였던 것으로 보이는바, 이와 같은 일치된 의학적 소견에 어떠한 잘못이나 오류가 있다고 볼 만한 사정을찾기 어렵다.⑦ 원고들은 이 사건 추가상병의 전조증상인 ‘오심 및 구토’가 이 이 사건 사고발생 당일 및 다음날 발생하였으므로, 이 사건 추가상병은 산재보험법 시행령 [별표3]‘업무상 질병에 대한 구체적인 인정 기준’ 및 피고의 ‘뇌혈관질병？심장질병 업무상 질병 조사 및 판정 지침’에서 정한 업무상 질병에 해당한다고 주장한다. 원고들의 이 부분 주장은 이 사건 사고 발생 당일 및 다음날 작성된 ○○○○병원 의무기록에 기재된‘오심 및 구토’ 증상이 이 사건 추가상병의 전조증상임을 전제로 하고 있는바, 앞서 본바와 같이 직업환경의학과 감정의가 원고들의 주장에 부합하는 취지의 소견을 제시하기는 하였다. 그러나 직업환경의학과 감정의는 이 법원의 사실조회에 대하여 다음과같은 내용으로 회신하였는바, 이와 같은 직업환경의학과 감정의의 소견에 앞서 본 바와 같은 신경외과 감정의의 소견까지 더하여 보면, 이 사건 사고 발생 당일 및 다음날발생한 ‘오심 및 구토’ 증상이 이 사건 추가상병의 전조증상이라고 단정하기 어렵다. ○ 망인의 구토 등 뇌내출혈로 의심되는 전조증상이 이 사건 사고 당일과 다음날 있었다고 하나, 망인이 2018. 10. 29. 08:00경 수상 후 응급실 내원하여 수술하고 10. 31.15:00-15:30경 뇌졸중 증상 발생 전까지 주치의사인 응급의학과 ○○○, 정형외과 ○○○ 및 ○○○의 진료기록(진료기록, 간호기록)상에는 ‘오심 구토 호소’ 기록이 확인되지 않는다. ‘오심 구토 호소함’의 기록은 마취과 전문의 ○○○의 기록에 한정되고있다. 환자의 신체활력증후 등을 시간대별로 체크하는 간호기록상에도 구음장애와 편측마비 증상 발생 이전 기록에서 뇌졸중 증상을 의심할 만한 내용은 확인되고 있지않다. 마취과 의사인 ○○○의 진료기록상 망인의 ‘오심 구토 호소함’이 PCA의 약물부작용일 가능성이 크지만 관련 증상의 정확한 시간이 기재되어 있지 않아 수술 전또는 수술 중이었는지 수술 후였는지는 확인되지 않는다.○ 망인의 뇌내출혈은 뇌경색 부위가 혈관 재개통된 후 출혈성 변화를 보인 경우로 판단되었다. 뇌경색과 뇌출혈의 증상은 재해로부터 3일(수술 후 2일)째에 발생하였다. 망인이 주장하는 이 사건 사고 발생 당일과 다음날 구토 증상은 진료기록상 불분명하고확인되지 않고 있어 오히려 이와 같은 구토 증상은 뇌내출혈의 전조 증상일 가능성보다는 (재해 발생 후) 수술 과정에서 나타난 부작용일 가능성이 크다.○ 이 사건 사고는 돌발적이고 예측 곤란한 비일상적인 사건에 해당하지만 이 사건 재해일로부터 24시간이 아닌 3일(수술 후 2일)째에 이 사건 추가상병이 발생하였다. ⑧ 나아가 살피건대, 산재보험법 시행령 [별표3] ‘업무상 질병에 대한 구체적인인정 기준’ 및 피고의 ‘뇌혈관질병？심장질병 업무상 질병 조사 및 판정 지침’은 모두‘업무상 질병’에 대한 인정기준을 정한 것이므로, 이 사건 추가상병이 위 기준에 해당하더라도 그러한 사정만으로는 이 사건 추가상병과 이 사건 사고 및 기존 상병 사이의상당인과관계가 인정된다고 볼 수는 없다. 따라서 망인에게 발생한 ‘오심 및 구토’ 증상이 이 사건 추가상병의 전조증상이라고 하더라도, 이 사건 처분이 위법하다고 할 수없다.⑨ 또한 원고들은 ‘그동안 누적된 망인의 과로 및 업무상 스트레스가 이 사건추가상병을 유발하거나 촉진시켰을 가능성을 고려해야 한다’는 취지로 주장한다. 그러나 앞서 본 바와 같은 감정의들의 의학적 소견에 비추어 보면, 원고들이 제출한 증거들만으로는 망인의 과로 및 업무상 스트레스가 이 사건 추가상병의 발병 및 악화에 기여하였음을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다(설령 망인의 과로와 업무상 스트레스가 이 사건 추가상병의 발병 및 악화에 기여하였다고 가정하더라도, 그러한 사정만으로는 이 사건 추가상병과 이 사건 사고 및 기존 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 인정할 수 없다).3. 결론그렇다면 원고들의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사판사