추가상병불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 5. 22. 원고에게 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(상세주소생략)는 ㈜OO이라는 광업소에서 2004. 4.경부터 2016. 12. 31.까지 약 12년 8개월 동안 탄발 업무 등에 종사한 업무이력이 있는 자로, 2017. 2. 1. '우측 견관절 회전근개 파열, 좌측 견관절 충돌증후군, 양측 주관절 내측 및 외측 상과염'을 진단받아 피고에게 요양을 신청하였고, 2017. 3. 29. 피고로부터 요양승인을 받아 요양하였다.나. 원고는 2019. 5. 13. '요추 제3-4-5번간 추간판 탈출증, 요추 제3-4번간 척추관협착증'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)을 추가로 진단받아 2019. 5. 16. 피고에게추가상병 신청을 하였으나, 피고는 2019. 5. 22. 'MRI 소견상 제3-4번 요추간, 제4-5번요추간 추간판의 퇴행성 변화가 증명되고 제4-5 요추간 추간판의 경한 탈출과 제3-4번 요추간 간격이 심하게 좁아져 있음이 증명되는 것으로 보아 신청된 추가상병은 퇴행성 변화에 따른 기존 상병으로 사료됨. 또한 승인된 상병과의 의학적 인과관계 없음'이라는 피고 자문의의 의학적 소견에 따라 이 사건 추가상병을 전부 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사 청구를 하였으나 2019. 11. 6. 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나 2020. 6. 3. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 약 12년 8개월 동안 광산에서 고강도의 육체노동을 수행하면서 부적절한자세, 중량물의 취급 등이 반복됨에 따라 기승인 상병 부위뿐만 아니라 허리 부위에도신체적 부담이 누적되었다. 이 사건 추가상병은 이러한 원고의 업무력이 원인이 되어발병 또는 자연경과적 진행속도 이상으로 악화된 것이므로 이 사건 추가상병과 원고의업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 관련 법리산업재해보상보험법 제49조 제1호는 '업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우, 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여요양이 필요한 경우 그 부상 또는 질병(추가상병)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다'고 규정하고 있다.산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).2) 의학적 소견들가) 2019. 5. 16.자 OO 주치의 소견서(갑 제7호증)- 원고가 광산노동자로 약 13년간 근무하며 수시로 무거운 물건을 이동하거나항시 무거운 장비 및 기구를 사용하여 작업하는 과정에서 발병된 것으로 사료됨나) 2019. 5. 13.자 OO병원 진단서(갑 제8호증)- 원고는 광산노동자로 약 13년간 근무했고 10년 전부터 요통 및 양측 하지저림증 등의 신경학적 증상을 보여 금일 본원 외래에서 MRI 촬영함. 이 사건 상병에 대하여 약물치료, 주사치료를 수차례 했으나 큰 호전이 없어 수술적인 치료가 필요할 것으로 사료됨다) 피고 자문의사들의 의학적 소견- 자문의사 1 : 2019. 5. 13. 촬영한 MRI상 요추 제3-4번 및 요추 제4-5번에 추간판 탈출증이 확인되고, 요추 제3-4번에 후관절 비후 등의 척추관 협착증 소견도 동반되어 있음. 진단을 퇴직 후 약 2년 5개월이 경과하여 받았기 때문에 추간판 탈출이업무에 기인한 것인지 판정하기 어렵고, 척추관 협착증의 정도가 통상적인 퇴행성 변화보다 유의하게 심하다고 보기 어려움. 근무기간 중에 요추부 질환에 대해 치료받은것은 확인되나 추간판 탈출증에 대해 진단받은 것으로 볼 수 없음. 따라서 신청 상병은 업무와 상당인과관계가 있다고 보기 어려움- 자문의사 2 : 원고의 MRI 검사에서 요추 제3-4-5번간 추간판 탈출증이 확인되고 신경공의 협착이 관찰되나 심한 추간판 높이 감소 및 탈수 현상, 추체의 모딕변화 등을 고려할 때 연령증가에 따른 자연경과적 변화 정도로 판단됨. 또한 퇴직 후 2년 반이 경과한 후 증세를 호소한 사실로 보아 신청 상병은 업무와 상당인과관계가 있다고 볼 수 없음라) 산업재해보상보험심사위원회 및 산업재해보상보험재심사위원회의 심의 결과- 원고의 영상자료 및 의무기록지 등을 검토한 결과, 요추 제3-4-5번간 추간판탈출증, 요추 제3-4번간 척추관 협착증은 연령증가에 따른 자연경과적 변화 소견으로보이고, 동일연령 대비 더 진행된 것으로 볼 수 없으며, 요양기간 등을 고려할 때 업무로 인해 발생하거나 악화된 것으로 보기 어려움마) 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견- 제3-4번 요추간 중심성, 좌측으로 탈출된 추간판 소견이 관찰되고 탈출된 추간판이 신경근을 압박하는 소견이 관찰되며, 척추관 협착증은 확인되지 않는다. 제4-5번 요추에서는 경도의 추간판 탈출 및 추간판이 하방으로 전위된(흘러내린) 소견이 관찰되고, 신경근과 접촉은 있으나 심하게 압박하는 소견은 관찰되지 않는다.- 원고의 근무기간은 2016. 12. 31.까지이고 진단 시점은 2019. 5. 13.인바, 최초진단시점과 마지막 근무기간까지 약 2년 이상의 시간적 간격이 존재하기에 추간판 탈출이 업무에 기인했다고 보는 것은 무리가 있다고 판단되고, 척추관 협착증은 2019. 5.13.자 MRI에서 관찰되지 않으며 자연경과적 변화의 범주에 있다고 판단된다.- 육체노동이 추간판의 퇴행성 변화에 미치는 영향을 배제할 수는 없으나, 퇴직후 약 2년 후에 증상이 발생하여 MRI 검사를 한 것을 고려할 때 업무와 추간판 탈출증 사이에 인과관계가 있다고 보기 어렵다. 증상 발생시점과 요양기간을 고려할 때 직업적 요인의 가능성은 매우 낮고, 추간판 탈출증의 원인이 너무나 다양하나 퇴행성 질병(개인적 요소)으로 보는 것이 타당하다고 판단된다. 추간판 탈출은 어린이에게서도발생할 수 있고, 임상에서 원고와 같은 나이의 다른 직종(사무직, 무직, 주부 등) 환자들에게서도 발생할 수 있다. 이는 퇴행성 변화가 육체노동뿐 아니라 여러 가지 변수(유전 및 다양한 환경적 요소)에 의해 영향을 받기 때문이다.- (원고의 상태는 연령 등에 따른 자연경과 이상으로 악화되었는지요?) : 연령등에 따른 자연경과라는 것이 명확히 정해져 있지 않은 것으로 알고 있다. 50대 후반남성 모두에게 추간판 높이의 감소 및 탈수화 소견이 보이지는 않기 때문에 원고의 제3-4번 요추간 추간판의 퇴행성 변화는 자연경과 이상으로 악화되었다고 생각한다.- (추가 사실조회에 대한 답변) : 원고의 상병이 자연경과 이상으로 악화되었다고 볼 수 있으나 다른 요소에 의해 악화되었을 가능성도 얼마든지 있다. 척추의 경우원고 연령에서 60% 이상이 증상과 무관하게 영상검사상 퇴행성 변화를 보이고 있어특별히 직업적인 영향과 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다. 척추의 퇴행성 변화는육체적인 부하가 있는 현장 노동보다 앉아있는 시간이 길고 운동성이 적은 사무실 근로자에게 더 높은 비율로 발생한다. 원고의 경우 반복적으로 허리의 굴곡, 회전, 꺾임자세가 필요하다 하였는데 이는 오히려 사무실 근로자보다 척추면에서 유리한 조건이다. 건강보험 요양내역이 제출되어 있으나 이는 MRI 등의 검사 없이 시행되었던 진료에 대한 상병이고 의무기록이 부재하여 임상적 의미가 있는 진단이라 할 수 없다.[인정근거] 갑 제7, 8호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 OO병원장에대한 진료기록감정촉탁 및 사실조회촉탁 결과3) 구체적인 판단살피건대, 앞서 본 인정사실, 앞서 든 증거들을 종합하여 알 수 있는 아래와 같은사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 추가상병이 원고의 업무로 인하여 발병하였다거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것이라고인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고원고의 주장은 이유 없다.가) 이 법원의 감정의는 '척수관 협착증은 MRI 영상자료에서 발견되지 않는다. 다양한 변수의 영향을 받아 발병하고 육체노동자에게 특별히 더 불리한 조건이라고 할수 없는 추간판 탈출증의 특성, 원고가 이 사건 추가상병을 최초로 진단받은 시점과근로종료 시점 사이에 2년 6개월의 간극이 있는 점, 원고가 근무기간 중에 요추 부위에 대해 치료받은 것은 확인되나 MRI 촬영을 하는 등의 방법으로 추간판 탈출증에 대해 직접 진단받은 것으로 볼 수 없는 점, 상병의 상태 등을 종합하여, 이 사건 추가상병 중 추간판 탈출증은 원고의 업무와 상당인과관계를 인정하기 어렵다'는 의견을 제시하였다. 이는 앞서 본 피고 자문의들의 의학적 소견, 산업재해보상보험심사위원회,산업재해보상보험재심사위원회의 심의 결과와도 대체로 일치하는 것으로서 달리 이들의학적 소견이 합리성과 타당성을 결여하여 배척하여야 한다고 볼 만한 근거가 없다.나) 위 각 의학적 소견들을 종합하여 볼 때, 원고가 수행한 신체부담업무가 이 사건 추가상병의 발생 또는 악화에 어느 정도 영향을 미쳤을 가능성이 있다 하더라도 상당인과관계를 인정할 정도로 업무 기여도가 크다고 보기는 어렵다.다) 원고 주치의들은 원고가 광산노동자로 근무한 이력이 원인이 되어 이 사건 추가상병이 발병하였다는 취지로 진단한 사실이 인정되나, 그와 같이 진단한 근거에 대하여 자세한 의학적 근거를 밝히지 않고 있으므로, 위 감정의, 피고 자문의들의 각 의학적 소견에 배치되는 원고 주치의들의 각 진단 및 소견을 그대로 신뢰하기 어렵다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사판사1