보험급여 부지급 처분 취소 청구의 소

【주문】1. 피고가 2020. 7. 6. 원고에게 한 보험급여 부지급 처분을 취소한다. 2. 소송 비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○ 주식회사 등 분진 발생 사업장에서 근무한 직업력이 있는 사람으로, 2020. 5. 8. ○○내과영상의학과에서 진폐증(의증)의 진단을 받고, 피고에게 진폐요양급여를 청구하였다. 나. 의료법인 ○○○○○○ ○○병원(이하 ‘○○병원’이라 한다)에서 2020. 6. 3.부터같은 달 5.까지 실시한 정밀진단결과, 원고는 진폐병형 정상(0/0), 심폐기능 정상(F0), 합병증 비활동성 폐결핵(tbi)의 진단을 받았고, 피고는 진폐심사회의를 거쳐 2020. 7. 6. 원고의 진폐병형이 정상이라는 이유로 보험급여를 부지급하는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 다. 한편 원고는 2020. 7. 22. ○○○○○○ ○○○○병원(이하 ‘○○○○병원’이라 한다)에서 흉부 단순방사선 및 흉부 컴퓨터단층촬영(CT)을 한 결과 진폐병형 제1형(1/1)의 진폐증으로 진단받았다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 피고는 원고에 대한 진폐증 발병 여부를 판정함에 있어 단순방사선영상으로만 판단하였는바, 단순방사선영상은 판독자나 판독시점에 따라 판정결과가 달라지는 문제가 있어 진폐증의 정확한 진단을 위하여 흉부CT의 추가 검사를 통해 원고의 진폐병형을 판정하였어야 한다. 피고는 심사청구 단계에서 진폐심사회의가 진폐병형을 ‘정상’이라고 본 사안에서 흉부CT 영상까지 종합하여 판정함으로써 진폐병형을 정상이라고 본원 처분을 취소한 사례도 있는바, 원고의 경우에도 역시 흉부 CT영상을 종합하여 진폐병형을 제1형으로 판정하였어야 함에도 피고는 단순방사선영상만으로 원고의 진폐병형을 정상이라고 판정하였으므로, 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 1) 관련 법리 가) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제91조의8 제1항은 “진폐판정에 필요한 기준은 대통령령으로 정한다.”라고 규정하고, 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]에서는 진폐병형 판정기준에 대하여 “진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정한다.흉부 단순방사선영상에 따른 진폐의 병형 분류는 국제노동기구(ILO)의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류(complete classification)에 따른다.”라고 규정하고 있다. 이러한 법령의 규정에 의하면, 피고가 원고의 진폐병형을 판정함에 있어서 진폐에 걸렸는지 여부와 진폐의 진행 정도는 원칙적으로 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정하여야 한다. 그런데 산재보험법은 진폐증이 다른 종류의 업무상 질병과 차별되는 특성을 지니고 있음을 감안하여, 진폐에 따른 보험급여의 특례규정을 두어 제91조의2에서 “근로자가 진폐에 걸릴 우려가 있는 작업으로서 암석, 금속이나 유리섬유 등을 취급하는 작업 등 고용노동부령으로 정하는 분진작업에 종사하여 진폐에 걸리면 제37조 제1항 제2호 가목에 따른 업무상 질병으로 본다.”라고 규정하고 있고, 산재보험법 제91조의8에 의하면 진폐로 인한 업무상 재해로 인정받기 위해서는 위와 같은 ‘업무상 사유에 의할것’이라는 요건 이외에도 진폐판정을 받아야 하는데, 위 조항은 진폐판정에 필요한 기준을 대통령령이 정하도록 위임하고 있고, 그와 같은 위임에 따라 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]는 진폐판정을 위한 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류,심폐기능의 정도 등과 이에 따른 진폐장해등급의 기준을 구체적으로 규정하고 있는 것이다. 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]는 진폐가 ‘업무상 사유에 의한’ 질병인지 여부를 판단하는 기준으로서 마련된 것이 아니라 보험급여를 지급하기 위한 최소한의 진폐병형과 심폐기능의 정도 등을 판정하기 위한 기준을 규정한 것으로서, 근로자의 업무상 재해를 공정하게 보상하기 위하여 피고로 하여금 해당 근로자에 대한 정확한 의학적 진단을 거쳐 진폐판정에 필요한 자료를 얻도록 하고, 진폐에 관한 전문적 식견과 자격을 갖춘 사람들로 진폐심사회의를 구성하여 해당 근로자의 진폐 여부 및 그 진폐병형을 심사하도록 함으로써 진폐의 진단, 심사 및 판정 과정의 공정성과 객관성 그리고 합리성을 기하도록 하는 데에 있다. 따라서 위 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]는 대법원이 업무상 질병을 예시적으로 규정한 것이라고 판시한 산재보험법 시행령 제34조 제3항 [별표 3]의 규정과는 규정 취지, 규율 대상과 성격을 달리하고, 진폐판정에 필요한 기준을 대통령령으로 정하도록 한 산재보험법 제91조의8 제1항의 위임에 근거한 것으로서 이를 단순히 예시적인 규정이라고 보기는 어렵다. 나) 앞서 본 바와 같이 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]에서는 국제노동기구의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류에 따라 진폐병형을 판정하도록 정하고 있는데, 위 ‘완전분류’는 양쪽 폐에 산재한 원형 또는 음영의 밀도나 크기를 기준으로 진폐병형을 판정하는 기준이고, 이를 위해 국제노동기구에서는 밀도를 분류하기 위하여 표준영상을 만들어 배포하고 있으며, 판독자는 환자의 흉부 단순방사선 영상과 표준영상을 육안으로 비교하여 진폐병형을 결정한다. 진폐증은 흉부 단순방사선 영상에 음영의 형태로 나타나는데, 대음영은 직경또는 너비가 1cm보다 큰 결절, 소음영은 1cm보다 작은 결절로 나타나고, 진폐병형 제1형은 ‘원형 또는 불규칙한 소음영이 조금 있는 경우’를 말하며, 진폐의증은 ‘원형 또는불규칙한 소음영의 밀도가 제1형의 하한보다 낮은 경우로서 진폐가 의심되는 경우‘를 말하는바, 결국 진폐병형 제1형과 진폐의증의 차이는 소음영이 존재하는 폐 영역 내에서 소음영의 밀도의 차이에서 비롯된다. 이처럼 ’완전분류‘에 따른 진폐병형의 판정은 흉부 단순방사선 영상에 나타나는폐 영역 내 원형 또는 음영의 밀도와 크기를 기준으로 이루어지는 것으로, 국제노동기구가 비교적 저렴한 의학적 진단도구인 단순방사선영상의 활용을 전제로 진폐증의 영상의학적 분류를 쉽게 객관화하기 위한 목적에서 개발한 후, 지난 수십 년 간 여러 보건의료전문가들의 참여하에 수차례 개정한 방식으로서 국제적으로 널리 활용되는 진폐병형 판정 기준이므로 원칙적으로 합리성이 인정된다. 그러나 위 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2] 규정은 산재보험법의 보호 대상(분진작업으로 진폐에 걸린 근로자)의 범위를 합리적인 이유 없이 축소시킴으로써 산재보험법의 입법목적과 취지를 본질적으로 훼손하는 결과를 야기하는 것은 국가의 법체계의 통일성 등에 비추어 볼 때 허용될 수 없고, 상위 법규의 취지 및 내용에 부합하도록 의학적인 견지에서 해당 근로자의 진폐 발병 여부와 그 진폐병형을 적절하게 판정할 수 있는 합리적인 내용으로 해석되어야 한다고 할 것이다. 앞서 본 증거들과 갑 제6호증의 기재 및 이 법원의 ○○○○에 대한 일부 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○○ ○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 국가인권위원회는 진폐근로자의 건강권 증진을 위해 진폐병형 판정의 정확도와 신뢰성을 제고하도록 CT영상 필요한 경우 활용할 수 있도록 산재보험법 시행령 [별표 제11의2] 및 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률(이하 ’진폐예방법‘이라 한다) 시행규칙 등 관련 규정을 개정할 것을 권고한 점, ② 이러한 국가인권위원회의 권고에 따라 피고는 2021. 5. 3. 「진폐병형 판정 과정에서의 CT 활용방안」(이하 ‘이 사건 지침’이라 한다)을 마련하여 ‘진폐심사회의 심사결과 진폐의증으로 판정되어 진폐심사회의에서추가 검사를 결정하고, 추가 검사에 동의한 근로자’에 대하여 흉부 CT를 실시하도록하는 등의 방안을 시행하고 있는 점, ③ 단순방사선영상에 나타난 음영을 판독하는 데에 판독자에 따라 혹은 같은 판독자라도 판독시점에 따라 진폐병형에 대한 판단이 달라지는 문제점이 발생하고 있어, 국제노동기구에서도 판독의 정확도를 높이기 위해 다수에 의한 반복적 평가를 실시할 것을 강조하고 있는 점, ③ 이 법원의 ○○○○ 감정의는 “동일한 영상 기록을 판독하는 경우에도 진폐병형의 판단에 차이가 있을수 있고, 이는 환자의 병력 및 직업력 등에 대한 정확한 임상정보의 여부, 검사 시기, 검사 종류, 검사 영상의 화질, 동반되거나 합병된 폐와 흉막 질환의 여부 등 검사와 관련되어 영향을 받을 수 있으며, 이외에 가장 중요한 요인으로 흉부 영상에 대한 판독환경 및 판독자의 전문성과 적절한 판독에 대한 교육 및 경험 등에 따라 동일한 검사영상을 판독하는데 있어서 판독자간 또는 판독자 내에서도 차이를 보일 수 있다. 특히 폐질환이 경미한 경우 및 폐결핵 등 흔히 합병될 수 있는 폐나 흉막 질환에 의한 질환의 중첩이 있는 경우 흉부 진폐증을 진단하고 병형을 판단하는데 어려움이 있거나 서로 다른 의견을 보일 가능성이 높을 것이라 생각된다. 따라서 이러한 경우 해당 분야의 경험이 풍부한 영상의학과 전문의에 의한 정확한 판독 및 전문가 다수의 의견을 참조하는 것이 정확한 진폐증의 판정과 병형 판단에 매우 중요할 것으로 판단된다.”라는 소견을 밝힌 점, ④ 또한 위 감정의는, “흉부 단순방사선검사는 삼차원적인 폐구조물들과 질환들을 이차원 평면에 구현하므로 구조물 및 병변들의 중첩이 많고 병변의 특성화와 위치 파악이 어렵다는 제한점이 있다. 반면 흉부 CT 및 HRCT는 공간해상도와 대조도가 흉부엑스선에 비하여 우수하여 미세한 흉부 병변의 발견과 이러한 병변의 정확한 분포 정도(범위)와 양상 등의 특성화에 보다 유리한 검사이다.”라는 소견을 밝힌 점, ⑤ 이 법원의 ○○○○○ ○○○병원 감정의 역시 단순방사선영상만으로 판단하였을 때보다 흉부 CT영상을 보완하여 판단하였을 때 더욱 일관적이고 객관적인 판단이가능하다는 소견을 밝힌 점 등에 비추어 보면, 흉부 단순방사선 영상에 소음영 등이나타나기는 하나 그것이 진폐로 인한 결절인지 혹은 폐결핵 등 다른 질환에 따른 흔적인지가 명확하지 않는 사안에서 흉부 CT를 통해 그 소음영 등이 진폐로 인한 결절이라고 판별된다면, 그와 같은 보완적인 검사 결과를 바탕으로 흉부 단순방사선 영상에나타난 소음영 등을 진폐결절로 보고 그것이 ’완전분류‘에 따른 진폐병형 중 어디에 해당하는지 판정하는 것 또한 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]가 정하고 있는 진폐병형 판정기준에 부합한다고 봄이 타당하다. 따라서 근로자에 대한 진폐 발병 여부 및 그 진폐병형의 정확한 진단을 위하여 추가 검사의 필요성이 있다고 인정되고 그 근로자가 추가 검사에 동의를 표시하는 등의 특별한 사정이 인정되는 경우에까지 위 시행령 규정이 흉부 단순방사선영상에 의하여서만 진폐병형을 판정할 것을 요구할 합리적 근거가 인정된다고 보기는 어렵다. 2) 원고의 진폐병형에 대한 의학적 소견앞서 본 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하면, 아래와 같은 사실을 인정할 수 있다. 가) 원고 주치의(○○내과영상의학과)는 2020. 5. 8. 시행한 흉부 단순방사선영상촬영 결과 원고의 양쪽 폐에서 진폐증이 의심되는 소결절들이 보인다는 소견을 밝혔다. 나) 피고의 정밀진단기관인 ○○병원에서 2020. 6. 3.부터 같은 달 5.까지 실시한 정밀진단결과, 위 병원 단순방사선영상 판독의는 원고의 진폐병형이 정상(0/0)이라는 소견을 밝혔다. 다) 원고는 2020. 7. 22. ○○○○○○ ○○○○병원에 내원하여 흉부 단순방사선영상과 흉부 CT영상 촬영을 하였는데, 위 병원 판독의는 원고의 양쪽 폐에서 관찰되는 진폐결절의 병형은 제1형(1/1)이라는 소견을 밝혔다. 라) 이 법원 ○○ 감정의는 아래와 같이 원고의 진폐병형이 진폐의증(0/1)이라는 소견을 밝혔다. ○ 2020. 6. 3.자 단순방사선영상에서 양쪽 폐 상부 2개 영역(우상폐, 좌상폐)에 해당하는 부위에서 미세결절음영이 보이고 주로 원형결절이며 대부분 1㎜ 내외의 크기를 보임. 하지만 폐 병변의 숫자가 제한적이며 비특이적인 모양과 분포 양상으로 보여 다양한 염증성 폐질환(특히 폐결핵)에 대한 감별이 필요할 것으로 생각됨. ○ 위 단순방사선영상에서 보이는 진폐음영은 진폐의증(0/1)에 해당함. ○ ○○○○병원의 흉부방사선영상을 보면, 양쪽 폐 상부 2개 영역(우상폐, 좌상폐)에 해당하는 부위에서 미세결절음영이 보이고 주로 원형결절이며 대부분 1㎜ 내외의 크기를 보임. 하지만 폐 병변의 숫자가 제한적이며 비특이적인 모양과 분포 양상으로 보여 다양한염증성 폐질환(특히 폐결핵)에 대한 감별이 필요할 것으로 생각됨. ○ 위 단순방사선영상에서 보이는 진폐음영은 진폐의증(0/1)에 해당함. ○ 2020. 6. 3. ○○병원에서 시행한 흉부 영상에서 보이는 주요 소견들은 2020. 7. 22. ○○○○병원에서 추적 검사로 시행한 흉부 영상 소견과 큰 변화나 차이가 없는 것으로 보인다. ○ 원고의 흉부 단순방사선영상에서 진폐음영을 의심해 볼 수 있으나 다른 다양한 염증성폐질환(특히 폐결핵)에 대한 감별이 필요할 것으로 보인다. 폐 병변은 진폐판독표중영상과 비교할 때 제1형 미만에 해당한다. 마) 이 법원 ○○○병원 감정의는 아래와 같이 원고의 단순방사선영상에 따른 진폐병형은 진폐의증(0/1)이나, 흉부 CT영상을 보완하여 보면 제1형(1/0)이라는 소견을 밝혔다. ○ ○○병원의 2020. 6. 3.자 흉부 단순방사선영상 판독결과 양측 상엽에 소결절이 의심되나 숫자가 적어 특성화에 제한적이다. 위 단순방사선영상만으로 판독한 결과 원고의 진폐병형은 진폐의증(0/1)이다. ○ ○○○○○○ ○○○○병원의 2020. 7. 22.자 흉부단순방사선영상 판독결과 양측 상엽에 소결절이 의심되나 숫자가 적어 특성화에 제한적이다. 위 단순방사선영상만으로 판독한 결과 원고의 진폐병형은 진폐의증(0/1)이다. ○ ○○병원 정밀진단 시점과 ○○○○병원의 진단 시점 사이 기간 동안(약 1~2개월) 진폐병형에는 거의 차이가 발생하지 않는다. ○ 원고의 흉부 CT영상을 보완자료로 활용하여 단순방사선영상을 기준으로 판독하면, 원고의 진폐병형은 제1형(1/0)이다. 3) 구체적 판단 가) 살피건대, 앞서 본 바와 같이 원고의 흉부 단순방사선영상을 판독한 판독의들의 진폐병형에 대한 소견이 일치하지 아니하고, 이 법원 ○○ 감정의는 원고의 흉부 단순방사선영상에서 진폐음영을 의심해 볼 수 있으나, 다른 다양한 염증선폐질환(특히 폐결핵)에 대한 감별이 필요할 것으로 보인다는 소견을 밝혔으므로, 원고에 대하여 진폐의 발병 여부 및 진폐병형의 정확한 진단을 위하여 추가 검사가 필요하다고 인정되고, 원고가 추가 검사에 동의하여 흉부 CT가 시행되었으므로, 흉부 단순방사선영상과 흉부 CT영상을 종합하여 원고의 진폐병형을 판단하여야 하는 특별한 사정이 인정된다. 나) 진폐병형 판정 결과가 다투어지는 소송에서 판정방법에 있어 위법사유가 없으나 병형의 분포 형태나 밀도에 관해서만 평가를 다소 달리한 관계로 감정 결과에 차이가 생기게 된 경우 그 중 어느 감정 결과의 내용에 오류가 있음을 인정할 자료가 없는 이상 각 감정 결과 중 어느 것을 취신하여 진폐병형으로 인정하는가는 그것이 논리칙과 경험칙에 반하지 않는 이상 법원의 재량에 속한다고 할 것인바(대법원 2005. 1. 28. 선고 2002두4679 판결의 취지 참조), 흉부 단순방사선영상과 흉부 CT영상을 종합하여 원고의 진폐병형을 판정하여 그 신뢰도 및 정확성이 높다고 판단되는 ○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하면, 원고의 진폐병형이 제1형(1/0)이라고 판단된다. 다) 피고는, ○○○○병원의 흉부 단순방사선영상과 흉부 CT영상은 이 사건 처분이후에 촬영한 것이므로, 이를 기초로 이 사건 처분의 위법 여부를 판단할 수는 없다고 주장한다. 살피건대, ○○○○병원에서 촬영된 흉부 단순방사선영상과 흉부 CT영상은 이사건 처분 이후인 2020. 7. 22. 시행된 검사인 것은 사실이나, 앞서 본 바와 같이 이 법원 감정의들은 ○○병원에서 촬영된 단순방사선영상과 ○○○○병원에서 촬영된 단순방사선영상 사이에 차이가 없고, ○○병원 검진일(2020. 6. 3.)과 ○○○○병원의 검진일(2020. 7. 22.) 사이에 원고의 진폐증의 진폐병형은 거의 차이가 발생하지 않는다는 소견을 밝혔으므로, 원고의 경우 이 사건 처분 이후 ○○○○병원에서 검사를 시행할 때까지 진폐증이 악화되었다고 보이지는 않는다. 따라서 ○○병원의 단순방사선영상을 판독하면서 ○○○○병원의 흉부 단순방사선영상과 흉부 CT영상을 참조하여 진폐병형을 판정한 이 법원의 ○○○병원의 진료기록감정결과가 처분 당시의 사실상태가 아닌 그 이후에 존재하는 사실관계를 기초로 원고의 진폐병형을 판단한 것이라고 보기는 어려우므로, 위 감정의의 의학적 소견이 이 사건 처분 이후 새로 발생한 사정을 기초로 이루어진 것이라고 볼 수는 없다. 라) 따라서 원고의 진폐병형은 제1형(1/0)이라고 봄이 타당하므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사