요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 11. 12. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2016. 8. 26.부터 주식회사 ○○○○○○○ 소속으로 '상세주소 생략 보도설치공사(이하 '이 사건 공사'라 한다)'의 현장 관리 업무를 수행하였다.나. 원고는 2016. 12. 1. 10:42경 자재 수급을 위해 거래처를 방문하였다가 사무실에서 나와 차량 옆에 쓰러진 채로 발견되었고, 그 직후 ○○의료원으로 이송되어'뇌출혈, 사지마비, 연하장해, 실어증, 상세불명의 혈관성 치매(이하 통틀어 ’이 사건 상병‘이라 한다)' 진단을 받았다.다. 원고는 2019. 3. 29. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 2019. 11. 12. 원고에 대하여 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 2020. 2. 7. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2020. 6. 24. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지원고는 사업주로부터 임금을 전혀 지급받지 못하였고, 이 사건 공사현장 주변 상인들이 현장에 드러누워 시위를 하는 등으로 공사를 방해하여 그들의 민원을 해결해야했으며, 민원 등으로 공사가 지연되었음에도 발주자로부터 공사기간 단축을 요구받기까지 하였는바, 그 과정에서 원고에게 장기간 지속적으로 스트레스가 누적되어 이 사건 상병이 발병하였으므로, 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 인정된다.그럼에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 원고의 업무 등○ 원고(생년월일 생략)는 이 사건 공사현장의 현장관리자로 인력 관리, 자재 관리, 공사 현장 민원 관리 등의 업무를 수행하였다.○ 피고가 조사한 원고의 근무시간은 이 사건 상병 발병 전 1주간은 40시간, 발병 전 4주간은 1주 평균 51시간 22분, 발병 전 12주간은 1주 평균 42시간 47분이다.2) 의학적 소견 등가) ○○업무상질병판정위원회의 2019. 11. 6. 심의 결과○ 제출된 CT 등 영상자료 및 의무기록을 검토한 결과 좌측 기저핵 및 뇌교부위에 광범위한 뇌지주막하의 출혈의 병변이 확인되고, 사지마비, 연하장해, 실어증,혈관성 치매는 뇌출혈에 따른 후유증상으로 보임.○ (급성, 단기) 발병 전 24시간 이내 돌발 상황 또는 급격한 업무환경의 변화가 없었고, 발병 전 1주일 이내 업무량, 강도, 책임, 환경의 변화 여부를 볼 때 일상 업무보다 업무량, 업무시간이 30% 이상 증가된 내용은 확인되지 않음.○ (만성) 발병 전 3개월 동안의 만성과로 여부를 볼 때, 원고의 업무시간은발병 전 4주간 1주 평균 51시간 37분, 발병 전 12주간 1주 평균 42시간 57분으로 고용노동부고시에서 정한 만성과로 인정기준 업무시간 요건인 4주간 1주 평균 64시간,12주간 1주 평균 60시간을 초과하지 않았으며, 특별히 업무부담 가중요인도 확인되지 않음.○ 이에 업무시간, 업무량, 정신적 스트레스 등 객관적으로 뇌혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 초래할 만한 업무상 과로 내용이 확인되지 않고, 업무부담 가중요인도 없어 원고의 발병은 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 것이 참석위원들의 일치된 의견임.○ 따라서 이 사건 상병은 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제37조 제1항 제2호에 의한 업무상 질병으로 인정되지 않음.나) 이 법원의 감정의(신경외과)○ 원고의 경우 Nonlesional spontaneous intracerebral hemorrhage(뇌에 출혈을 일으키는 구조적인 병변이 없음에도 발생한 자발성-외상을 배제함-뇌출혈)에 해당하고, 가장 흔한 원인으로는 오랫동안 조절되지 않은 고혈압이 꼽히고 있으며, 70세 이상 노인의 경우는 cerebral amyloid angiopathy(아밀로이드 혈관 병증-고령의 나이로혈관에 아밀로이드가 침착되는 병)도 원인이 되나 출혈 위치상으로 후두엽이나 측두엽에 주로 발생하는 것으로 알려져 있어, 원고의 출혈 양상은 고혈압성 출혈이 가장 적합한 원인으로 생각됨. 그 밖에 항응고제나 항혈전제 복용도 뇌실질 출혈의 위험요인으로 알려져 있음.○ 이 사건 상병 중 사지마비, 연하장해, 실어증, 혈관성 치매는 뇌출혈에 따른 증상으로 판단됨.○ 원고는 기존에 고혈압에 대한 치료를 받은 병력이 없으나, 오랫동안 조절되지 않은 고혈압이 출혈 전부터 있었을 가능성이 있음. 수술 초기에는 일반적으로 혈압이 불안정할 수 있지만, 원고의 경우 ○○○병원의 간호기록을 보면 지속적으로 높은 혈압을 보이고 있고, 이에 따라 반복적으로 혈압 조절을 위하여 주사용 혈압 강하제(니카르디핀)를 투약하고 있으며, 경구용 고혈압제재인 아달라트, 카나브를 처방한것으로 보아 평소에 조절하지 않았던 고혈압이 있었을 가능성이 높음. 또한 2016. 12.30. ○○○병원 중환자실 간호기록지에 'underlying DM(diabetes maalitus, 당뇨병) 환자로 소량의 insulin sensitiser(당뇨병약의 한 종류, diabex 500㎎이 처방됨) 추가하는것이 좋겠습니다.-END(내분비내과, 당뇨병을 치료하는 분과)'라고 기록되어 있어 잘 조절되지 않았던 당뇨병도 있어 보이며, 원고에게 식이를 당뇨식으로 변경하여 처방하였음. 이처럼 고혈압과 당뇨가 있었음에도 불구하고 원고는 이를 사전에 검진하여 심뇌혈관 질환의 예방에 관심을 기울였어야 하나 이를 충분히 시행하지 않은 것으로 보임.○ 스트레스는 의학적인 뇌출혈의 원인이 되지는 않으며, 절대적인 스트레스정도를 평가하는 것이 불가능함. 다만 그러한 상황이 혈압의 상승 등을 유발할 가능성을 인정하는 것이나, 원고의 경우 '업무상 재해'의 요건에 해당하지 않음. 원고의 병변은 전형적인 고혈압으로 유발되는 뇌실질내 출혈으로 판단되며, 입원 후 지속적인 고혈압 소견을 보이는 점을 보았을 때 고혈압에 의한 뇌출혈로 판단됨. 또한 당뇨를 동반하고 있어 이러한 위험을 더 높이는 작용을 한 것으로 판단됨.○ 이 사건 상병과 업무와의 인과관계보다는 조절되지 않았던 당뇨를 동반한고혈압으로 인한 뇌출혈로 보는 것이 적절함.다) 이 법원의 감정의(직업환경의학과)○ 2015년 14개 연구를 대상으로 한 메타분석 연구에서는 심리사회적 스트레스가 독립적으로 뇌출혈을 포함한 뇌졸중과 연관이 있다고 보고하였음. 이 연구에서는심리사회적 스트레스를 나쁜 건강상태, 가족관계, 생활방식, 재정, 직장 및 스트레스가많은 사건과 관련된 긴장, 과민성, 불안 또는 불면증에 대한 자가 보고된 감각으로 정의하였음. 심리사회적 스트레스와 뇌졸중 사이의 연관성에 대한 메커니즘은 아직 명확하게 밝혀지지 않았으나 심리사회적 스트레스가 혈관 염증, 산화 스트레스 또는 면역기능 장애와 관련이 있다고 보고되고 있고, 카테콜아민 증가 및 교감신경 활성화를 통해 혈관계에 직·간접적으로 영향을 주는 것이 뇌졸중의 발생과 관련이 있을 것으로 보고 있음. 또한 뇌졸중 환자들이 뇌졸중 발생 전 급성 심리사회적 스트레스를 받은 경험이 많다는 연구결과가 있고, 일본에서 수행된 연구에서는 직무 긴장도가 높은 군에서 11년 동안 추적 관찰하였을 때 직무긴장도가 낮은 군에 비해 뇌졸중이 발생할 위험도가 2.53배 더 높았음. 따라서 임금 체불, 민원 업무 수행이 심리사회적 스트레스로작용하여 상병의 촉발요인으로 작용하였을 가능성이 있음.○ 원고에게 뇌출혈 발병 이전에 뇌출혈이 발생할 수 있었다는 예후는 확인되지 않음.○ 원고는 신장 171㎝, 체중 80㎏이고, 이는 BMI 27.36으로 비만 1단계에 해당함. 음주는 월 1회(회당 소주 0.5병)였고, 비흡연자였음. 건강보험수진내역상 고혈압,당뇨병 등 기저질환으로 진료받은 내역은 확인되지 않음. 따라서 기록을 종합해 보면원고는 뇌졸중의 위험인자로 나이, 성, 비만이 있다고 볼 수 있음. 뇌졸중 진료지침에따르면 나이, 성은 뇌졸중의 조절할 수 없는 위험인자로서, 구체적으로는 나이가 들면심뇌혈관계의 노화 현상과 뇌졸중 위험인자인 질병의 진행으로 뇌졸중의 위험이 커지며 55세 이후에는 10년마다 뇌졸중의 위험이 2배씩 증가함. 또한 뇌졸중 발생률은 여자보다 남자에서 높은데, 이는 생물학적 요인뿐 아니라 뇌졸중의 위험인자와 관련된생활습관의 차이에 의한 것으로 추정됨. 비만 또는 뇌졸중의 위험인자로 비만과 과체중은 뇌졸중의 발병과 관련이 있다고 생각되고 있으며, 그 정도는 체중의 증가와 비례한다고 알려져 있음.○ 현재 업무상 질병 판정기준에 있어 정신적 부담은 가중요인으로 평가되며,기본적으로 업무시간을 기준으로 한 과로 여부가 바탕이 되어야 함. 원고의 경우 현장에 투입되어 작업을 수행하였다고 하더라도 과로를 하지는 않았음. 다만 임금 체불, 공사기간 단축, 민원 처리 등 복합적인 정신적 스트레스 요인이 있었고, 이는 뇌출혈의촉발요인으로 작용하였을 가능성이 있음. 상당히 높은 근거수준을 가진 일부 연구들에서 심리사회적 스트레스가 뇌졸중과 관련이 있다고 보고하고 있음. 하지만 각 연구들에서의 스트레스의 정의 및 측정방법, 연구 설계 및 수행 방식, 추적 기간 등에 차이가있어 심리사회적 스트레스와 뇌졸중 사이의 관계에 대해 서로 다른 모순되는 결론이도출되고 있음. 스웨덴에서 6,070명의 남성을 대상으로 수행된 연구에서는 직무 스트레스와 뇌졸중 사이에서의 연관성은 확인되지 않았고, 직무 긴장도와 뇌졸중에 대한메타 분석 연구에서는 여성의 경우 높은 직무 긴장도에 노출되는 것은 뇌졸중 위험 증가와 관련이 있다고 보고하고 있지만 남성의 경우 뇌졸중 위험 증가가 유의하지 않았다는 결과처럼 아직까지는 심리사회적 스트레스와 뇌졸중 사이의 연관성에 대한 결론이 일치하지 않기 때문에 현재까지의 의학적 지식으로는 심리사회적 스트레스를 뇌졸중의 확실한 독립적인 위험인자로 보기는 어려움.○ 세계보건기구(WHO)는 뇌졸중을 '혈관 이외의 명백한 원인 없이 24시간 이상 지속하거나 사망을 초래하는 갑자기 발생하는 대뇌 기능의 국소적 (또는 전체적인)장애를 보이는 임상 징후'로 정의하고 있음. 뇌졸중은 크게 출혈성 뇌졸중과 허혈성 뇌졸중으로 분류할 수 있으며, 이 중 출혈성 뇌졸중을 뇌출혈이라고 부름. 뇌출혈은 전체뇌졸중의 약 10~15% 정도를 차지하며 출혈이 발생하는 위치에 따라 뇌실질내 출혈,뇌실내출혈, 지주막하출혈로 나눌 수 있음. 뇌졸중의 일반적인 위험요소로는 고혈압,당뇨, 고지혈증, 흡연, 비만, 심장질환 등이 있음. 작업관련성 위험인자로는 이황화탄소,고열과 같은 물리화학적 요인과 과로, 스트레스와 같은 심리사회학적 요인이 있음. 우리나라의 경우에는 물리화학적 요인보다 심리사회적 요인에 의한 뇌심혈관 질환의 발생이 더 많은 비율을 차지한다는 연구결과도 있으며, 주로 과로, 새로운 업무환경이나업무 배정, 교대근무가 원인으로 알려져 있음. 뇌졸중의 증상 중 흔한 증상으로는 일측성 마비 또는 감각이상, 일측성 시야장애 또는 한쪽 눈의 시력소실, 구음장애, 언어장애, 보행실조, 어지러움 등이 있음. 혈관성 치매는 뇌혈관 질환에 의해 뇌 조직이 손상을 입어 치매가 발생하는 경우로 알츠하이머병과 함께 가장 흔한 치매의 원인 질환이며, 뇌혈관 질환은 크게 뇌출혈과 뇌경색으로 나눌 수 있는데 두 질환 모두 혈관성 치매를 일으킬 수 있음.○ 국민건강보험공단의 건강검진 자료를 토대로 뇌졸중 위험요인 중 연령, 수축기혈압, 당뇨병, 총콜레스테롤, 흡연, 운동, 체질량지수, 음주량 등을 이용해 개발된10년 이내에 뇌졸중이 발생할 평균 위험에 관한 예측모형을 이용하여, 원고의 의무기록 등을 참고하여 계산한 10년 뇌졸중 발생위험도는 5.1%였음. 따라서 스트레스가 개입되지 않았다고 하더라도 원고에게서 뇌졸중이 발생했을 가능성은 높은 편이었음.○ ○○업무상질병판정위원회의 의견에 동의함.○ 의학적으로 심리사회적 스트레스에 대한 정의 및 그 측정에 관해서는 합의된 내용이 부족한 상황이며, 심리사회적 스트레스에 대한 대부분의 연구에서도 스트레스에 대한 통일된 평가도구가 없어 자가 보고 형식으로 하나의 질문을 사용하여 측정하는 경우가 많아 스트레스 측정에 객관성이 없었다는 것을 한계로 제시하고 있을 정도임. 직무스트레스의 경우 직업성 긴장 모델이나 한국인 직무스트레스 측정도구를 사용하여 평가해볼 수 있으나 대부분의 경우에서 객관적인 근거자료를 제시하는 경우는거의 없고, 따라서 정황을 살펴서 판단하고 있음.○ 원고가 주장하는 사실관계가 모두 인정된다고 하더라도 직업환경의학과의의학적 소견은 달라지지 않을 것임.[인정근거] 다툼 없는 사실, 앞서 든 증거들, 을 제1, 3 내지 9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장 및 ○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산재보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그 업무에기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고,이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조). 한편, 과로나 스트레스가 일반적으로질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인등이 반드시 업무에 관련된 것뿐만 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2009. 7. 23. 선고 2009두5695 판결 등 참조).2) 살피건대, 앞서 본 인정사실 및 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 업무상 스트레스 등으로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것이라고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.가) 원고의 이 사건 상병 발병 전 1주간 업무시간은 40시간, 이 사건 상병 발병전 4주 동안 1주당 평균 업무시간은 51시간 22분, 12주 동안 1주당 평균 업무시간은42시간 47분으로, 「뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병의 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항」(2017. 12. 29. 고용노동부고시 제2017-117호, 2018. 1.1. 시행, 이하 '이 사건 고시'라 한다)에서 업무와 질병과의 관련성을 강하다고 평가하는 '발병 전 1주일 이내의 업무의 양이나 시간이 발병 전 12주간의 1주 평균 업무시간보다 30% 이상 증가한 경우'에 해당하지 않고, 상병의 발병 전 4주, 12주 동안의 각 1주 평균 업무시간도 이 사건 고시에서 업무와 질병과의 관련성이 강하다고 평가하는업무시간인 64시간, 60시간에 미치지 못하여, 원고에게 뇌혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 정도의 만성적인 과중한 업무가 있었다거나 단기간의 업무상 부담 증가가 있었다고 보기 어렵다.나) 원고에게는 오랫동안 조절되지 않은 고혈압 및 당뇨 등이 있어 치료 및 건강관리가 필요한 상태였음에도 약물 복용 등을 통하여 위 질환의 치료 및 증상 개선을위해 노력하였다고 볼 만한 사정은 발견되지 않고, 건강검진조차도 받은 사실이 없다.또 원고는 BMI(신체질량지수) 27.36으로 비만에 해당한다. 그런데 이러한 고혈압, 당뇨및 비만 등은 모두 뇌출혈 발병의 위험요소에 해당하므로, 업무상 스트레스 등과 관계없이 원고에게 이 사건 상병이 발병하였을 가능성이 충분하다. 이 법원의 감정의들도"원고의 뇌출혈은 조절되지 않았던 당뇨를 동반한 고혈압으로 인한 뇌출혈로 보는 것이 적절하다."(신경외과), "원고의 경우 스트레스가 개입되지 않았다고 하더라도 뇌졸중이 발생했을 가능성은 높은 편이었다."(직업환경의학과)는 소견을 제시하였다.다) 한편, 원고가 이 사건 공사현장에서 근무하면서 주변 상인의 영업보상 요구등 민원 해결, 사업주의 공사기간 단축 요구로 인한 휴일 근무 등으로 인하여 적지 않은 스트레스를 받은 것은 사실인 것으로 보인다.그러나 다른 한편, 임금 체불과 관련하여 사업주는 '원고는 개별적으로 인력을 구성하여 현장에서 필요한 자재, 인력 등의 비용을 사업주에게 청구하는 방식으로 업무를수행하였고, 원고와 근로계약을 체결하거나 원고에게 직접 급여를 지급한 사실이 없으며, 공사가 완료되면 일괄적으로 임금을 지급할 예정이었다'고 주장하고 있고, 임금이체불되었다는 원고의 주장을 뒷받침할 객관적 자료는 없는 점, 이 사건 상병의 발병당시 원고의 근무기간은 약 3개월 정도로 비교적 짧은 점, 이 법원의 감정의(직업환경의학과)는 '이 사건 상병과 원고의 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 대전업무상질병판정위원회의 심의 의견에 동의한다. 원고가 주장하는 사실관계가 모두 인정된다고 하더라도 직업환경의학과의 의학적 소견은 달라지지 않을 것이다'라는 소견을밝힌 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병의 발병 내지 악화에 있어 민원 해결 및 공사기간 단축 요구 등에 따른 업무상 스트레스로 인한 영향을 배제할 수 없다고 하더라도, 그 영향이 상당인과관계를 인정할 정도로 크다고 보기는 어렵다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사