진료계획 일부불승인처분취소 청구의 소

【연관판결】서울고등법원,2022누31329,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 10. 22. 원고에 대하여 한 진료계획 일부 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○○ 소속 근로자로, 입사 후 매일 주유소를 청소하는 과정에서 발생한 업무상 재해로 ‘우측 견관절 회전근개 부분파열 및 이두박건염(이하 ’이사건 상병‘이라 한다)’을 승인받아 2019. 2. 28.부터 2019. 9. 30.까지 요양하였다.나. 원고는 2019. 9. 23. 피고에게 ‘치료 및 재활 등을 위하여 2019. 10. 1.부터 2019. 11. 30.까지 통원치료가 필요하다(이하 ’이 사건 진료계획‘이라 한다)’는 진료계획서를 제출하였는데, 피고는 2019. 10. 22. ‘관절운동범위가 정상이고, 원고가 호소하는 통증은 이 사건 상병과 관련성이 적으므로, 2019. 10. 31.까지 요양 후 증상 고정으로 치료종결함이 타당하다’는 이유로 이 사건 진료계획 중 2019. 10. 1.부터 2019. 10. 31.까지의 통원치료에 대하여만 진료계획을 승인하는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2019. 12. 24.기각되었고, 이에 불복하여 2020. 2. 4. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2020. 6. 24. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3호증, 을 제6, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고의 주치의는 ‘약물 및 물리치료로 증상이 개선되고 있으나 개선속도가 느려 지속적인 치료가 필요하여 2019. 10. 1.부터 2019. 11. 30.까지 통원치료가 필요하다’는 소견을 제시하였고, 원고는 주식회사 ○○○○○에서 근무하면서 같은 동작의 작업을 지속적, 반복적으로 실시하여 단순 상해가 아닌 직업병으로 이 사건 상병이 발생하였으며, 적절한 치료와 재활운동을 위해 치료기간 연장이 반드시 필요한 상태였다. 그럼에도 2019. 10. 31. 이후 증상이 고정되어 통원치료가 불필요하다는 이유로 한 피고의이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 “부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.”고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 그 입법취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조).2) 살피건대, 을 제4호증의 기재에 의하면, 원고의 주치의(○○○○병원)가 이 사건 진료계획서에 ‘약물 및 물리치료로 증상이 개선되고 있으나 개선 속도가 느리다. 지속적 치료를 요한다’는 이유로 2019. 10. 1.부터 2019. 11. 30.까지(9주간) 통원치료가 필요하다는 소견을 제시한 사실은 인정된다.그러나 을 제3호증의 기재 및 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 종합하여 보면, 위 인정사실만으로는 이 사건 상병을 호전시키기 위하여 2019. 11. 1.부터 같은 달 30.까지 통원치료를 할 필요가 있었다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 그와 같은 취지에서 피고가 한 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.가) 원고는 이 사건 상병에 대하여 2019. 2. 28.부터 2019. 9. 30.까지 약 7개월동안 요양하면서 진통 조절을 위한 약 복용 및 재활 등의 치료를 받았으나 특별한 증상의 개선이 없었다.나) 이 사건 진료계획에 대하여 피고 ○○지역본부 자문의사회의의 5명의 위원들(정형외과, 신경외과)은 일치하여 ‘관절의 운동범위가 거의 정상이고, 원고가 호소하는 통증의 양상은 이 사건 상병과 관련이 없다고 판단된다. 원고의 증상은 고정되어 2019. 10. 31.까지 통원 요양 후 치료 종결함이 타당하다’는 소견을 제시하였다.다) 이 법원의 감정의(정형외과)도 ‘원고는 2019. 9.부터 2019. 11.까지 2주 단위의 통원치료(문진 및 약 복용), 2주 또는 한 달 간격의 재활치료를 받은 외에 다른 적극적 치료력이 없고, 요양승인 후 약 7개월간의 치료를 받았으나 증상의 특별한 개선이 없었던 것으로 사료된다. 통상 의학적으로 6개월간의 보존적 치료를 보존적 치료로 증세 호전을 기대하는 한계 기간으로 본다는 점에서, 2019. 11. 1.을 기점으로 증상의 고정 상태로 판단하는 것이 합당할 것으로 사료된다’는 소견을 제시하였다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사