미지급보험급여부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 7. 21. 원고에 대하여 한 미지급 보험급여 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 ○○○(생년월일 생략생, 이하 '망인'이라 한다)은 ○○광업소 등에서 분진작업에 종사하였는데, 2000. 6. 13. 진폐정밀진단 결과 진폐병형 제4형(4A), 합병증 폐성심(cp), 심폐기능 F1(경도장해)으로 판정되어 진폐장해등급 제5급으로 결정받아 요양하던 중 2013. 2. 12. 사망하였다.나. 망인의 배우자인 원고는, 망인이 사망하기 전 2012. 4. 16. ○○○○○병원에서 실시한 폐기능 검사(이하 '이 사건 폐기능 검사'라 한다) 결과, 망인의 폐기능이 F3(고도장해)에 해당하여 진폐장해등급이 상향되어야 한다는 취지로 피고에게 그에 따른 미지급 보험급여 및 장해위로금의 차액 지급을 청구하였다.다. 피고는 2020. 7. 21. 원고가 제출한 이 사건 폐기능 검사 결과는 신뢰도가 부족하다는 진폐심사회의 심의 결과를 들어 원고가 청구한 미지급 보험급여 및 장해위로금에 대하여 부지급 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 8호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 위법 여부가. 원고의 청구원인 주장의 요지이 사건 폐기능 검사는 당시 망인의 상태에서는 현실적으로 최선의 검사 결과이고,망인이 위 검사 이후 약 1년이 지나 사망한 점에 비추어 검사 당시에도 지속적으로 폐기능의 악화가 있었던 것으로 보이므로 그 상태에서 실시된 위 검사 결과는 신뢰성이있다. 따라서 이 사건 폐기능 검사 결과에 신뢰성이 없다는 처분사유 들어 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 관련 법령별지 관련 법령 기재와 같다.다. 구체적인 판단1) 인정사실가) 망인에 대한 과거 진폐 정밀진단이력은 아래 기재와 같다.0083_서울행정법원_2020구단74491_01.jpg나) 이 사건 폐기능 검사의 구체적인 내용은 아래 기재와 같다.0083_서울행정법원_2020구단74491_02.jpg다) 대한결핵 및 호흡기학회가 발간한 ？2016 폐기능검사지침？(이하 '이 사건 지침'이라 한다)은 폐기능 검사의 방법과 기준에 관하여 다음과 같이 정하고 있다.* 검사 정도 관리-오류가 없는 적합한 검사가 3회 나올 때까지 검사를 반복한다. 3개의 검사들이 재현성 기준에 맞아야 한다.-가장 높은 FVC와 FEV1을 결정하고 이 두 합이 최대인 결과를 선정한다.1. 검사 적합성(Acceptability)적합한 검사는 수용 가능하고 재연 가능한 노력폐활량 방법으로 3회를 시행한다. 검사자는 검사의 적합성을 확인할 수 있어야 한다. 부적합하게 실시한 방법은 마치 질병이 있는것으로 해석될 우려가 있다. 기류-용적과 용적-시간곡선을 직접 확인하여 적합성을 판정할수 있다.1) 검사 시작의 기준 : 추정용적의 산출(중략)2) 검사 과정(중략)3) 검사 종료의 기준① 검사 대상자의 적절한 노력을 확인 : 추가로 호기를 계속하거나 할 수 없어야 한다.대상자에게 최대한 노력을 하도록 요청을 하지만 힘들고 불편함을 느낀다면 언제든지 중단시킬 수 있다. (후략)② 용적-시간 곡선에서 1초 이상 용적 상태가 없는 상태(25ml 미만 변화)를 유지해야 한다. 10세 이상인 경우는 6초 이상 유지하려고 노력한다.하지만 적합성 기준에 맞지 않았다고 하더라도 꼭 부적절한 검사라고 하기 어렵다. 왜냐하면 어떤 환자의 경우 이것이 최선의 상태를 표현한 것이기 때문이다. 미국 직업환경건강기구에서는 적합한 방법으로 폐기능검사가 이루어지도록, 검사 중 발생한 문제들에 대한 정보를 제공하고 있다.4) 검사 재현성재현성(reproductibility)은 검사들 간의 FVC와 FEV1 수치들을 비교하여 결정한다.① 가장 높은 2개 FVC 수치들의 차이가 5% 이내 또는 150ml 이내여야 한다.② FVC가 1.0L 미만일 경우에는, 가장 높은 2개 수치들의 차이가 100mL 이내여야 한다.③ 가장 높은 2개 FEV1 수치들의 차이도 150mL 이내여야 한다.④ 가장 높은 FVC와 FEV1은 각기 다른 결과에서 얻을 수 있다.3개의 검사들이 재현성 기준에 맞지 않는 경우에는 여덟 번까지 검사를 반복한다. 대상자가 검사를 지속할 수 없거나, 더 이상 검사를 하지 않기를 원할 때, 검사를 더 하더라도좋은 결과가 어렵다고 판단할 때는 가장 좋은 결과 3개를 선택한다. (후략)5) 검사 값의 선택위에서 기술한 방법에 따라 적합성과 재현성을 바탕으로 점수를 평가한다.점수의 기준은 다음과 같다.0083_서울행정법원_2020구단74491_03.jpg[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제6, 7호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2) 구체적인 판단앞서 든 증거, 갑 제3, 4, 6, 9, 10호증, 을 제2호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○에 대한 진료기록감정촉탁 결과, ○○○○○병원, ○○○○○에 대한 각 사실조회 결과 및 변론 전체의 취지에 비추어 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 이 사건 폐기능 검사 결과만으로는 당시 망인이 진폐증에 따른고도장해 상태였다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 자료가 없으므로, 이 사건 폐기능검사 결과에 신뢰도가 없다는 이 사건 처분에 원고가 주장하는 위법이 있다고 할 수 없다.가) 이 사건 지침이 폐기능 검사에 적합성을 갖춘 검사를 3회 이상 실시하여 재현성을 갖추도록 하는 원칙을 정한 것은 폐기능 검사가 피검사자의 검사 당시 건강상태,검사의지, 협조상태 등에 의존하는 경향이 있기 때문이다. 어떤 폐기능 검사 결과가 적합성과 재현성을 갖추었다는 것은 그 결과가 이러한 가변적 조건의 영향이 배제된 상태에서의 실제 폐기능을 나타내기에 충분히 신뢰할 수 있음을 의미한다.다만 이 사건 지침이 요구하는 적합성과 재현성을 갖추지 않으면 어떠한 경우에도 신뢰할 수 없다거나 이 사건 지침에 따른 적합성과 재현성의 원칙만을 절대적인 기준으로 하여서만 검사 결과의 신뢰성을 판단할 수 있다는 것은 아니고, 다른 자료를 통하여 그 폐기능 검사 결과와 부합하는 환자의 증상, 진찰 내용, 처방 내역 등 및 그에 대한 의료적 소견 등을 확인할 수 있다면, 이 사건 지침에서 정한 기준에 미달하게 시행된 폐기능 검사 결과라 하더라도 위와 같은 증상, 진찰, 처방 및 진단 결과 등을 종합하여 피검사자의 장해정도를 판단할 수 있는 신뢰할 수 있는 자료로 삼을 수 있다고보아야 한다.나) 이 사건 폐기능 검사는 1회 실시되었고, 검사 재현성, 호기시간 등 검사의 신뢰성 확보 조건을 표시하는 FVL Ecode가 표시되어 있지 않다. 이 법원 감정의는 이 사건 폐기능 검사가 1회만 실시되어 적합성과 재현성이 확인되지 않고, FVL Ecode가 확인되지 않으며, 위와 같은 검사 결과만으로는 장해판정을 위한 기준을 충족하지 못한다는 의견을 제시하였고, 따라서 망인이 이 사건 폐기능 검사 당시 고도장해 상태였다고 볼 수는 없다는 소견을 밝혔다.물론 이 사건 감정의도 이 사건 지침이 정한 기준을 만족하지 못하였다는 이유만으로이 사건 폐기능 검사가 부적절한 검사였다고는 할 수는 없다는 의견도 밝혔으나, 그적절성은 어디까지나 검사 당시 망인 보인 급성상태의 증상들을 치료하기 위한 것으로서 의미가 있다는 것일 뿐, 이 사건 폐기능 검사 결과를 근거로 삼아 장해판정을 하는것까지 적절하다고 본 것은 아니다.다) 이 사건 폐기능 검사 결과 이외에는 검사 당시 망인이 폐기능 상태가 고도 장해에 해당하고 있었음을 뒷받침하는 다른 의료기록을 발견할 수 없다. 또한 망인은 이사건 폐기능 검사 결과 이전 진폐정밀진단에서는 모두 F0(정상) 또는 F1(경도장해)였는데, 위 정밀진단 이후 이 사건 폐기능 검사에 이르기까지 망인이 F3(고도장해)로 진행되어가는 경과를 추단할 만한 의료기록도 제출되어 있지 않다. 그 밖에 이 사건 폐기능 검사 결과의 신뢰성을 뒷받침하는 다른 자료가 없다.라) 원고는 진폐증의 경우 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 요구하지 아니하고바로 해당 장해등급을 판정하여야 하므로, 폐렴이 발병된 상태임을 들어 위 폐기능 검사결과를 부정할 수 없다는 취지로 다툰다. 진폐증의 경우 현대의학으로도 완치가 불가능하고 분진이 발생하는 직장을 떠나더라도 그 진행을 계속하는 한편, 그 진행 정도도 예측하기 어렵다는 특성을 고려하여 다른 일반 상병과는 달리 진폐증에 대한 치료를 받아 진폐증이 완치되거나 진폐증에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게되고, 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 요구하지 아니하고 곧바로 해당 장해등급에 따른 장해급여를 지급하여야 하나(대법원 1999. 6. 22. 선고 98두5149 판결 참조), 이는 진폐증 자체의 완치나 증상의 고정 여부를 요하지 않는다는 것이고, 진폐증 자체나 진폐증에 따른 합병증이 아닌 다른 원인으로 폐기능이 악화된 경우에도 그 악화된 상태의 폐기능을 진폐증에 따른 장해상태로 보아 그에 해당하는 진폐장해등급을 부여하여야 한다는 것은 아니다.진폐정밀진단 결과 망인의 진폐증에 따른 합병증은 폐성심임은 앞서 본 것과 같은데,이 법원 감정의는 폐성심은 폐질환에 의해서 유발되는 것일 뿐 폐성심 자체가 폐기능을 악화시킬 가능성은 적다는 소견을 밝혔고, 이에 따르면 이 사건 폐기능 검사 당시망인의 폐기능 상태가 진폐로 인한 합병증인 폐성심에서 비롯되었다고 보기는 어렵다.오히려 이 법원 감정의는 망인이 발열, 기침, 가래 등으로 응급실에 입원하였다가 이사건 폐기능 검사를 실시하였고, 위 검사 이후 촬영한 영상의학 검사에는 폐렴 소견이관찰되는 점으로 보아 이 사건 폐기능 검사 당시 망인이 보인 폐기능 상태는 위와 같은 폐렴 등의 질환에 따른 신체기능의 약화에서 기인하였을 가능성이 높다는 의견을제시하고 있다.이와 같은 감정의의 소견에 따라 망인이 진폐증 그 자체나 진폐증으로 인한 합병증이아닌 다른 원인으로 폐기능이 악화된 상태에 있었다면, 설령 그 악화된 상태를 이 사건 폐기능 검사 결과가 보여주고 있다고 하더라도, 이를 '진폐증으로 인한 장해상태'임을 나타내는 신뢰할 수 있는 자료에 해당한다고 할 수는 없고, 설령 위 검사 이후 불과 약 1년 이후 망인이 사망하였다는 사정만으로는 이와 달리 보기 어렵다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사판사1