요양불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2020. 8. 21. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(생년월일 생략생)는 2018. 2. 1.부터 ○○○○○ 산하 연구기관인 ○○○○○○○○○○(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)에서 의료제품연구부 생약연구과 소속연구원으로 근무하였다. 원고는 2018. 4. 1.부터 한약재를 분쇄한 후 그 가루를 유기？무기용매로 전처리하여 분석하는 한약재 분석업무를 하였고, 2018. 5.경부터는 위 분석업무와 함께 한약재의 중금속 함유 여부를 검사하는 중금속 검사업무를 하였다.나. 원고는 이 사건 사업장에서 업무를 하던 중 좌안 시력저하와 시야장애 증상 등이 나타났고, 2018. 8. 23. ○○○○병원에서 '좌안 독성 시신경병증'으로 진단받았다.원고는 2018. 10. 24. 우안에도 시력저하와 시야장애 증상 등이 나타나자, ○○○○병원에서 여러 검사를 받고서 진단명 '우안 독성 시신경병증(의증)'으로 치료를 받았다(이하 좌안, 우안 독성 시신경병증을 통틀어 '이 사건 상병'이라 한다).다. 원고는 2018. 11. 26. 피고에게 이 사건 상병에 관하여 요양급여신청을 하였다.피고는 2020. 8. 21. '이 사건 상병의 진단에 관하여 의학적인 근거가 불충분하고,안과적 검사상 시력 저하를 뒷받침할 만한 객관적인 소견이 확인되지 않는 점, 한약재분석 업무의 작업 방식 등을 고려할 때 메탄올 노출 수준이 상대적으로 높지 않았을것으로 추정되는 점, 메탄올 중독으로 인한 급성 시신경병증의 일반적인 진행 경과와달리 노출이 중단된 이후에도 지속적으로 시력이 악화된 점, 통상 메탄올의 반감기는고농도 노출인 경우에도 약 30시간 정도로 알려져 있는데 원고의 경우 이 사건 사업장에서 휴직？퇴직하여 메탄올 노출이 중단된 지 약 1년이 지난 시점에도 대사성 산증이발생하였고, 소변 중 메탄올 농도가 200mg/L가 넘는 것으로 측정된 점 등을 종합하면,이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다.'는 등의 이유로 원고에 대하여 요양급여불승인결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4 내지 8호증, 을 제2, 3호증(가지번호 있는 것은가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 좁고 환기가 잘 되지 않는 114호 부속 실험실 내에서, 주된 업무인 한약재분석업무와 부수 업무인 중금속 검사업무를 동시에 수행하면서 메탄올, 디클로로메탄,에탄올, 아세톤, 질산, 아세토니트릴 등 유해 화학물질에 과다하게 노출되었고, 사용한분쇄기를 세척하는 과정에서 다량의 메탄올을 반복적으로 사용하였다.원고는 2018. 5.경부터 심한 두통, 어지 럼증, 구토 증상 등이 나타났고, 2018. 7. 10.한약재 중금속 검사업무를 수행하던 중 왼쪽 눈에 질산이 튀는 사고가 발생한 이후,위 증상과 더불어 좌안이 잘 보이지 않고 시야가 좁아지는 듯한 증상 등이 나타났으며 검사 결과 좌안의 시력이 '0.8'에서 '0.1'로 급격하게 저하되었다. 원고는 2018. 8. 23.○○○○병원에서 '좌측 독성 시신경병증'으로 진단받았다.원고는 그 이후 질병휴직을 하여 업무를 중단한 뒤부터는 두통과 구역질 등 증상이 완화되었으나 2018. 10. 20.부터 10. 23.까지 업무 인수인계를 위해 이 사건 사업장에출근하여 기존 실험업무를 수행하는 과정에서 다시 메탄올 등 유해물질에 노출되었고,그 직후부터 두통, 구토, 어지럼증 증상이 재발하며 우안의 시력도 갑자기 악화되었다.우안의 시력은 2018. 10. 19. '1.0'에서 2018. 10. 24. '0.1'로 급격히 저하되었고, 2018. 10. 24. ○○○○병원에서 '우측 독성 시신경병증'으로 진단받았다.이 사건 상병은 원고의 업무수행과 직접적인 인과관계가 있다. 적어도 원고가 업무수행 중 유해한 화학물질에 노출되고 과중한 업무로 받은 스트레스가 이 사건 상병의주된 발병원인에 겹쳐서 이 사건 상병을 유발 또는 악화시켰다고 봄이 타당하다. 이와다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 인정 사실1) 원고의 업무 내용 및 근무 환경○ 원고는 2018. 2. 1.부터 이 사건 사업장소속 연구원으로 서 근무하면서, 2018. 4. 1.부터 한약재 분석업무를, 2018. 5.경부터 한약재 중금속 검사업무를 수행하다가,이 사건 상병이 발병하여 2018. 9. 17. 질병휴직을 하였고, 2018. 12. 31. 계약직 근로계약 기간이 만료되었다.○ 원고는 질병휴직 기간 중인 2018. 10. 20.부터 2018. 10. 23.까지 후임자에게 업무를 인수인계하기 위하여 이 사건 사업장에 출근하였다.○ 원고는 관련 기록이 제출되어 있는 2018. 4.~5.경 사이에만 약 120개의 한약재 시료를 대상으로 분석업무를 하였다. 원고는 한약재 분석업무를 수행하면서 메탄올과질산을 사용하였고, 월평균 약 15일, 일 평균 약 10회에 걸쳐 순도 99%인 메탄올 약300ml/회를 사용하여1차 세척 후 물 로 헹구고 다시 메탄올로 2차 세척 후 남은 메탄올을 휴지로 닦아 내는 방법으로 분석업무에 사용한 분쇄기를 반복적으로 세척하였다.○ 원고는 한약재 분석업무의 경우 이 사건 사업장 내 113호, 114호 실험실에서,한약재 중금속 검사업무의 경우 114호 부속 실험실에서 수행하였다.114호 부속 실험실에는 복도 및 주 실험실과 연결되는 출입문이 있으나, 복도와연결된 출입문은 자동문으로 대부분 닫혀 있었고, 당시 114호 주 실험실에는 임산부인생약연구과 ○○○연구원이 근무하고 있어 원고는 문을 닫아놓고 업무를 수행하였다.원고가 근무할 때 114호 부속 실험실은 창고처럼 사용된 공간으로 많은 물품이 적재되어 있어서 창문을 수시로 여닫는 데 어려움이 있었다. 114호 부속 실험실에는 3개의 후드가 비치되어 있었으나, 그중 1개는 정상적으로 작동하지 않았고 2대는 상당히 노후화되어 그 기능이 저하되어 있는 상태였다. 피고는 원고에게 이 사건 상병이 발병한 이후 점검 등을 이유로 후드의 사용을 금지하였다.○ ○○○연구원은 이 사건 사업장에서 다루는 유기？무기용매 중 안구독성 물질에 관하여 2018년도 상반기(시료채취 2018. 2. 20.~2. 23. /113호 실험실)와 하반기(시료채취 2018. 9. 17.~9. 21. / 114호 실험실) 자료를 토대로작업환경측정을 한 결과, 아래 표와 같이 노출기준에 비해 낮은 수준으로 측정되었다.0099_서울행정법원_2020구단76060_01.jpg○ ○○○연구원은 역학조사를 실시한 결과, 이 사건상병의 가장 유력한 원인물질은 메탄올로 판단되고, 위 표와 같은 작업환경측정 결과메탄올 평균값이 4.6ppm으로 국내 메탄올 노출기준에 비하여 상당히 낮은 수준으로 나타났으나, 원고의 메탄올 노출빈도가 월 15일 이상으로 매우 잦았고, 세척 업무시간 및 메탄올 사용량이 많은 편이었으며, 원고가 국소배기장치와 개인보호구를 활용하지 아니한 점을 종합하여, 원고의 과거 메탄올 노출수준을 '중간'으로 평가하였다.2) 이 사건 상병의 발병 경위 및 치료 경과○ 원고의 건강보험요양급여내역을 살펴보면, 원고는 2018. 7. 10. ○○○의원에서'건성안증후군'으로, 2018. 7. 30. ○○○○병원에서 '기타 명시된 두통증후군'으로 치료받기 전에는 안과 질환이나 두통을 원인으로 치료를 받은 내역은 확인되지 않는다. 원고는 2017. 12. 19. 실시한 일반건강검진에서 시력이 1.2/0.8(우/좌, 이하 같다)로측정되었다.○ 원고는 2018. 5.경부터 두통과 어지럼증 및 시력저하, 시야가 뿌옇게 흐려지는 증상을 호소하였고, 2018. 7. 10. 한약재 중금속 검사업무를 수행하다가 좌안에 질산이 튀는 사고가 발생하였다.원고는 2018. 7. 10.과 7. 14. ○○○의원에 내원하여 검사한 결과 시력이 0.8/0.5로 측정되었고, 담당의사는 좌안 비측의 시야결손이 의심된다고 진단하였다.한편 원고는 두통 증상이 지속되자 2018. 7. 30. ○○○○병원에서 '기타 명시된두통증후군'으로 진단받고서 이에 대한 치료를 받기 시작하였다.○ 원고는 2018. 7. 30.○○○○○병원에서 검사한 결과 시력이 1.0/0.3으로 측정되었고, 담당의사로부터 '달리 분류되지 않은 시신경의 장애'로 추정진단을 받고서 각종검사 및 약물치료 등을 받았다. 2018. 8. 2. 실시한 시각자극전위검사(Visual evokedpotential, VEP)1)에서 원고의 좌안에 전기생리적 기능이 저하된 소견이 나타났다.원고는 2018. 8. 3.경부터 심한 두통 증상이 재발하여 2018. 8. 6. 19:16경 ○○○○○병원 응급실에 내원하였다. 원고는 ○○○○○병원 소속 담당의사에게 '시야장애는 비슷하고 두통만 심해졌다. 오늘 두통과 구역감이 발생하기 전에 혼자 실험실에서 이산화질소와 일산화탄소가 나오는 환경에 노출되었다. 10일 전부터 일을 중단하였고 그이후에 좋아지는 느낌이다.'는 취지로 진술하였다.○ 원고는 2018. 8 . 13. ○○○○○○○병원에 내원하여 직업환경의학과 전문의로부터 검사를 받았고, 직업환경의학과 전문의는 '질산, 메탄올 등 화학물질 노출에 의한 시야결손 및 두통 가능성'으로 추정진단을 하였다.○ 원고는 2018. 8. 21. ○○○○병원에 내원하여 검사한 결과 시력이 1.0/0.05로측정되었고, 당시 담당의사에게 '2018. 7. 10. 실험을 하던 도중 좌안에 질산용액이 튄적이 있었는데 그 후 좌안의 시력저하가 생겼다. 안구를 돌리면 통증이 있다. 실험 중메탄올 증기가 안면으로 자주 온다. 현재 실험을 멈추고 나서는 증상이 나아지는 상태이다.'는 취지로 진술하였다.○○○○병원 소속 담당의사는 2018. 8. 23. 원고의 좌안에 대하여 '시신경병증의증'으로 추정진단을 하였다.원고는 2018. 10. 5. ○○○○병원에서 레베르 시신경병증(Leber hereditary opticneuropathy)2)미토 콘드리아 DNA 검사를 실시한 결과 '음성'으로 나왔고, 황반부에는 특이소견이 없는 것으로 확인되었다. 원고는 2018. 10. 19. ○○○○병원에서 검사한 결과 좌안 유리체와 망막에 이상소견은 확인되지 않았으나, 시유발전위검사상 큰 문양자극(16×16)으로 시행한 좌안의검사에서 시신경병증을 시시하는 잠복기지연 소견이, 매우 작은 문양자극(4×4)으로2) 실시한 검사에서 우안의 잠복기 지연이 확인되었고, 2019. 5. 7. 시행한 빛간섭단층촬영검사에서 좌안의 황반부 신경절에 세포수 감소 소견이 있었다.○ 원고는 2018. 10. 24. 당초 이상이 없었던 우안의 주변 시야가 뿌옇게 흐려지는 증상이 나타나 ○○○○병원 응급실에 내원하였는데, 시력이 2018. 10. 24. 0.4/0.05로, 2018. 10. 26. 0.05/0.05로, 2018. 10. 31. 교정시력 0.07/0.05로 측정되는 등 우안에서도 시력저하와 색각이상 등 증상이 급격하게 나타났다. 원고는 당시 담당의사에게 '우안 증상이 좌안이 안 좋아질 때와 비슷한 것 같다.며칠 전 우안이 안 좋아지면서 두통이 같이 동반되었다. 우안 시력이 악화되기 전에실험실에 일이 있어서 이틀 정도 머물렀는데, (메탄올 등 유해물질에) 증기 등 형태로 노출되었을지 모르겠다.'는 취지로 진술하였다.○ ○○○○병원의 담당의사는2019. 5. 29. '독성시신경병증의 진단은 뚜렷하게 확진할 수 있는 방법이 없어 환자의 진술과 정황적 선후관계에 의하여 진단한다. 현재 원고의 양안 시력 저하는 좌안의 상태 및 원고 진술상 노출과의 선후관계에 의거하여추정한 상태이다. 향후 원고의 시력에 대하여 장기적 추적 관찰과 해부학적 변화 발생유무등에 대한 경과 관찰이 필요할 것으로 보인다. 원고의 양안 상태를 독성 시신경병증으로 추정은 가능하나 확정 진단을 하는 것은 불가능하다. 이러한 경우 다른 병원의 자문을 받아 여러 병원의 종합적 추정을 진단으로 대체하는 것으로 고려할 수 있다.'는 의학적 견해를 제시하였다.○ 원고는 2019. 3. 8.경부터 2019. 11. 25.경까지 ○○○○○병원에서 여러 검사(MRI, 안저검사, 광간섭단층촬영, 시각자극유발전위 검사 등)를 받았으나, 양안의 시력이상 증상을 설명할 만한 객관적인 이상이 확인되지 않았다.○○○○○병원의 담당의사는 '원고의 진술에 의하면 독성 노출에 의한 시신경또는 망막 등의 이상으로 인한 양안 시력저하가 의심되나, 객관적 구조 검사 및 기능검사에서 명백한 이상 소견이 보이지 않아서 경과를 관찰 중이다. 향후 6개월 이상의경과 관찰이 필요한 상태이다.'는 의학적 소견을 제시하였다.○ 원고는 2019. 10. 28. 상복부 통증, 구토, 과호흡 증상이 나타나 ○○○○병원을 거쳐 ○○○○○○○○○○○○○병원 응급실에 내원하였고, '고음이온차 대사성 산증(High anion gap metabolic acidosis)'로 진단받고 입원치료를 받아 증상이 호전되었다. 원고가 2019. 10. 29. ○○○○○○○○○○○○○병원에서 광간섭단층촬영 및 안저사진검사 등을 받은 결과 이상소견이 나타나지는 않았는데, 요중 메탄올 검사 결과 2019. 10. 29. 213.464mg/L로, 2019. 11. 29. 209.842mg/L로 측정되었다. 소변 중 메탄올 농도는 200ppm의 메탄올에 8시간 노출되었을 때 42mg/L로 측정되었다는 연구결과가 있고, 메탄올의 혈중 반감기는 소량을 섭취한 경우 3시간, 다량에 노출된 경우 30시간 정도로 알려져 있다.○ 원고는 2019. 11. 25. 교정시력 기준으로 좌안 FC(finger count, 안전수지변별)30, 우안 FC30으로 측정되어 앞이 거의 보이지 않는 상태이다.3) 독성 시신경병증 등에 관한 의학적 지식○ 독성 시신경병증(toxic optic neuropathy)은 독성 물질에 의해 시신경이 손상되어발생하는 질환이다. 독성 시신경병증을 유발하는 독성물질은 약물, 중금속, 유기용매,메탄올, 일산화탄소, 담배 등이 있다.○ 주요 증상으로는 시야감소, 시력저하, 색각이상, 광공포증, 야맹증 등이 있다.독성 시신경병증의 특징은 시야는 주로 중심부부터 안 보이기 시작하며 주변부 시야는 보존되는 경우가 많고, 초기에는 보통 한쪽 눈의 시야만 저하되는데 시야의 중심부부터점차 뿌옇게 흐려지고 최종적으로 양쪽 눈 모두 구름이 낀 듯 부옇게 보이게 되며 이와같은 과정은 급성 또는 만성적으로 진행될 수 있다. 색각이상(dyschromatopsia)은 보통초기부터 나타나며 첫 증상으로 나타나는 경우가 많고, 일부 환자들은 특정 색깔(붉은색등)을 이전처럼 밝고 선명하지 않다고 느낀다. 또한 독성 시신경병증이 있는 환자들은시야가 뿌옇고 흐리게 보일 수 있고, 이와 함께 진행성의 시력 저하가 동반된다. 시력저하의 속도는 상당히 빠르며 전형적으로 주변부 시야는 보존된 상태에서 중심 또는중앙황반부 암점이 발생한다. 독성 시신경병증에서 주변부나 수평 시야결손은 드물며이러한 증상이 발생하는 기전은 명확하게 밝혀지지 않았다. 시야가 어느 정도 수준까지감소될 수 있으나 완전히 실명하는 경우는 드물다. 하지만 메탄올 중독의 경우 완전히실명하거나 거의 실명에 이르는 경우가 많다. 메탄올 노출사고의 경우 조사된 보고에따르면,800 ppm의 메탄올에 15분간 노출되었을 때 노출되지 아니한 근로자보다 시야흐려짐, 두통, 어지러움, 구역감 등이 발생할 가능성이 더 높았다. 하지만 200ppm의메탄올에 4시간 동안 노출되었을 때 안과질환이나 신경질환이 발생하지 않았고, 이때혈중 메탄올 농도는 6.5mg/L이었다. 시야 흐려짐과 단안 또는 양안 실명, 구역감, 두통,복통 등은 혈중 메탄올 농도가 20mg/dL에 도달하였을 때 발생하는 것으로 보고되었다.○ 대부분의 경우 증상과 과거력, 신체검진을 통해 독성 시신경병증을 의심할 수있고, 이후 MRI 등 영상검사를 통해 다른 원인을 배제하여야 한다. 독성 시신경병증의진단은 배제 진단으로서 증상의 원인이 될 가능성이 있는 다른 질환을 발견하지 못하였을 경우에 진단할 수 있다.○ 한편 Paraclinoid(내경동맥의 상돌기 주위) 동맥류는 해면정맥동의 천장과 후교통동맥 사이의 내경동맥에서 기시되는 동맥류로 두개 내 동맥류의 1.3~5% 발생빈도를보이는 비교적 드물게 나타나는 동맥류이다. 시야에 영향을 주는 동맥류 중 가장 흔하며대개 크기가 크다. 천천히 커지는 Paraclinoid 동맥류의 경우에는 심하지 않은 안과적증상들이 첫 증상일 수 있으나 치료받지않을 경우 실명 에 이를 수 있다. 반면 빠르게커지는 Paraclinoid 동맥류의 경우 갑작스러운 시야결손이나 두통 등을 보일 수 있고시신경이나 시력은 정상소견을 보일 수 있다.4) 이 법원 감정의의 의학적 견해○ 독성 시신경병증은 약 80가지 이상의 시신경 독성을 나타내는 물질에 노출된 기왕력이 있을 경우 시신경 손상으로 인하여 나타나는 색각이상이나 시야결손을 동반하면서 점진적으로 양안 시력이 저하되는 질환을 말한다. 독성 시신경병증의 진단은의학적으로 확정적인 인과관계 진단 방법은 없고, 노출 전후의 상황을 고려하여 진단하며, 시신경병증을 유발시킬 수 있는 다른 질환들을 모두 배제한 이후 증상을 유발할만한 다른 원인이 발견되지 아니할 경우 최종 진단이 가능하다.○ 메탄올은 독성 시신경병증을 유발하는 대표적인 독성물질로서 뚜렷한 노출이된 기왕력과 14~48시간 내 양안의 대칭적인 급격한 시력감소, 시신경이나 망막의 변화(시신경 부종이나 출혈), 시야의 변화(주로 중심 시야의 암점) 및 노출 후 동반된 두통이나 복통, 헛구역질이나 토함, 호흡부전, 의식변화 등의 신경증상, 기타 혈액이나 소변에서의 메탄올 농도 증가, 대사산증, MRI상 뇌와 시신경의 이상소견 등 전형적인 임상양상 및 경과 양상으로 진단할 수 있다.○ 질산이 눈에 튄 경우에는 결막이나 각막에 접촉되었다면 화학적 각결막 화상을유발할 수 있고, 안구표면의 침범된 정도에 따라 심한 시력저하가 나타날 수 있으나,시신경병증의 발생이 입증된 바는 없다.○ 최근 산업환경에서 메탄올의 흡입이나 피부 접촉으로 인하여 메탄올 중독이 발생되면서 동반된 독성 시신경병증이 보고되고 있으며, 환기가 안 되는 근무환경에서장기간 고농도의 메탄올에 노출될 경우에 급성중독으로 심한 전신증상과 함께 두 눈에발현되어 수일 이내에 안전수지 이하로 시력이 저하된 메탄올 독성 시신경병증이 발생하는데 영향을 끼칠 수 있다는 보고가 있다.○ 원고의 경우 메탄올 중독의 가능성은 있어 보이지만, 중독으로 인해 심한 시력저하가 발생하였다면 그 상당한 메탄올 독성으로 인하여 다른 전신적 증상들이나 대사산증 등 심한 독성반응들도 동반되어 나타났을 것으로 예상된다. 그러나 첨부된 의무기록지에 의하면, 원고의 경우 별다른 전신적 치료(산소치료, 신장에 관한 치료 등)를받지 않았을 정도로 초기부터 유독 한 눈의 시력만 갑자기 저하되었고, 시력의 저하가 급격한 진행을 보이지 않았으며, 시신경의 이상소견도 관찰되지 않았다. 나아가 다른 전신독성 증상이 시력저하에 비례되지 않게 경미하고, 망막과 시신경 등 안저 소견이시간경과에 따른 변화가 없으며, 여러 차례 실시한 뇌 및 안와 MRI에서도 시간에 따른뇌및 시신경의 이 상소견은 발견되지 않았다. 전형적인 메탄올 독성 시신경병증의 임상양상과 차이가 크고, 객관적으로 메탄올 독성에 의한 시력저하를 입증할 만한 소견이없다고 생각된다. 원고의 시력저하와 시야손상은 비대칭적으로 한 눈에 먼저 오고 다른눈에 지연된 형태로 발병되었으며, 우안 시력의 감소도 서서히 감소되는 양상을 보였는데, 이와 같은 형태는 거의 보고된 바가 없다. 시야감소 소견도 메탄올 중독 시신경병증에서 보이는 전형적인 소견들과 매우 다르다. 비전형적으로 두 눈에 비대칭적으로 메탄올 독성 시신경병증이 발생된 경우라고 하더라도, 두 눈의 심한 시력저하와 함께빠르게 시신경 위축이 진행되는 것으로 알려져 있다.○ 두통, 어지럼증, 헛구역질, 술에 취한 듯한 느낌은 일정 농도 이상의 메탄올에노출 시 전신 및 신경증상으로 나타날 수 있는 증상들이다. 시야결손 및 시력손상은두 눈에 나타나며 전형적인 메탄올 중독 시신경 병증의 증상이다.○ 원고의 안과적 소견인 갑작스러운 시력저하, 시유발전위검사상 좌안의 잠복기지연, 빛간섭단층촬영상 좌안의 신경절세포수 감소, 색각저하 등은 좌안의 시신경병증을시사하나, 뇌 및 안와 MRI 소견, 안저소견에 의하면, 메탄올 독성 시신경병증에 합당한객관적인 시신경 이상 및 경과소견이 발견되지 않는다.○ ○○○○병원에서 2018. 10. 19. 원고에 대해 시각유발전위검사를 실시한 결과좌안에 시신경병증을 시사하는 잠복기 지연 소견이 있는 것으로 진단하였는데, 잠복기지연은 시신경으로부터 시피질까지 이르는 시각 경로에 이상이 있다는 것으로서 주로시신경의 탈수초현상(말이집탈락)을 의미한다. 주로 시신경염, 압박시신경병증, 시신경병증에서 나타날 수 있는 소견이다. 원고는 당시 우안 시력 1.0을 보였고, 매우 작은문양자극(4×4)에 우안의 잠복기 지연을 보인다고 기록되어 있으나, 문양자극의 크기가작아지고 환자가 정확히 주시를 안 하면 잠복기 지연이 나타날 수 있으므로, 우안에는특별한 이상 소견이 없었던 것으로 생각된다.○ 메탄올 독성 시신경병증이 발생하면 중독된 날로부터 2~3주 이내에 염증 등이경감되어 두 눈이 저하된 시력상태를 유지하나, (메탄올 독성 시신경병증 환자 중) 약 33~40%에서 시력저하가 계속 진행되고, 심지어 처음에는 거의 정상이라고 생각되었던눈에도 지속적인 시력저하가 발생되는 경우도 있다는 보고가 있다. 전형적인 메탄올독성 시신경병증은 전신에 퍼진 메탄올로 인한 증상이기 때문에 두 눈에 동시에 또는비슷한 시기에 비대칭적일지라도 시력저하가 발생하는 것으로 알려져 있다. 문헌에서단 한 명에게서 한 눈에만 시력저하가 발생되었다는 보고가 있다.○ 원고가 여러 병원에서 받은 시신경유발전위검사 및 빛간섭단층촬영검사 결과는시기별로 병원별로 너무 변이가 많아 판단하기 어려우나, 시간 경과에 따라 황반신경절세포의 경도 감소 소견은 관찰된다. 시야위축 소견도 병원마다 검사 결과가 달라서신뢰도가 떨어지나, 좌안 비측의 결손은 관찰되는 것으로 생각된다.○ 의무기록지를 검토한 결과 원고의 시신경 상태는 '원인불명의 좌안 시신경병증'으로 생각된다. 원고가 호소하는 양안 시력저하가 전형적인 메탄올 중독 시신경병증의객관적인 검사결과 소견과 합치하지 않고, 시간이 지날수록 나타나는 시신경유두 및사상판 뒤쪽 시신경들의 경과 변화가 나타나지 않는다. 메탄올 중독 시신경병증의 경과로 생각하기에는 전형적이지 않다.○ 원고는 2018. 9. 17. 휴직을 하였다가 2018. 10. 20. ~ 10. 23. 업무 인수인계를 하는 과정에서 다시 메탄올에 노출되었고, 그 직후 우안의 시력이 기존 1.0에서 0.1로 급격히 저하되었다고 주장하나, 메탄올은 반감기가 30시간 이내이므로 기존의 메탄올 노출력으로 인하여 우안 시력저하가 유발되기는 어려울 것으로 생각된다. 물론 메탄올 독성 시신경병증에서 망막 신경섬유나 신경절세포 등 손상이 지속적으로 계속 진행되는 경우가 약 33~40% 정도 비율로 나타나는 것으로 보고되고 있고, 손상이 심하지 않던 눈에서 수개월 이후 시신경 병증이 더 진행되는 경우도 보고되고 있다. 그러나 원고의 의무기록지에 나타난 여러 검사 소견과 시신경 변화 등이 메탄올독성 시신경 병증으로 진단하기에 그 경과가 전형적이지 않다.5) 원고의 개인적 병력 등○ 원고는 2018. 1.경부터 2020. 1.경까지 ○○○○○○○○○○○의원에서 '혼합형불안 및 우울장애' 등으로 약물 및 상담치료를 받았다.○ 이 사건과 관련하여 원고의 상담일지에는 '2018. 5. 31.자 상담일지: 실험 중에 딴 생각을 하다가 질산염을 쏟아서 화상을 입었다.', '2018. 6. 16.자 상담일지: 매주 목요일마다 사고가 반복되고 있다. 질산염과 에탄올이 터져서 눈에 들어간 일이 있었다.','2018. 6. 30.자 상담일지: 이번 주 일주일 간 몸 상태가 너무 안 좋았다. 심장이 쥐어짜는 듯이 아프고 배도 아프고 어지럽고 응급실을 가야 하나 생각이 들었다. 숨이 잘쉬어지지 않고 쓰러질 거 같은 느낌이 들었다. 질산을 다룰 때 등의 상황에서 아픈 거같다.', '2018. 7. 7.자 상담일지: 월요일에 일을 하는데 질산을 다루다가 장갑에 구멍이뚫려서 화상을 입은 적이 있다.', '2018. 7. 14.자 상담일지: 회사 업무가 바뀌어 새로정리하면서 염산 같은 것도 치워야 하는데 실수로 염산을 떨어트렸다.'는 기재가 있다.○ 원고는 정신과 의사와 상담 도중에 죽고 싶은 생각이 든다는 발언을 몇 차례하였고, 2019. 10. 26.경 원고의 기존의 정신과 질환 및 이 사건 상병의 발병에 기한우울감과 불안감 등을 이유로 스스로 메탄올을 섭취하였다.○ 한편 원고는 2018. 8. 21. 좌안의 시력저하 및 두통 등의 원인을 진단하기 위해 ○○○○병원에서 뇌 MRA(자기공명혈관조영술) 검사를 하였는데 3.7mm 크기의 비교적작은 Paraclinoid 동맥류가 발견되었고, 2019. 8. 14. 실시한 뇌 CT angiography(뇌혈관조영술) 검사에서 위 Paraclinoid 동맥류의 크기에 변화가 없는 것으로 확인되었다.【인정근거】갑 제3 내지 8, 10 내지 16, 18, 20 내지 27호증, 을 제1, 4호증의 각기재 내지 영상, 이 법원의 ○○○에 대한 문서제출명령회신 결과 및사실조회회신 결과, 이 법원의 ○○○○○○○○○○○병원에 대한 문서제출명령회신 결과,이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 보완촉탁 결과,변론 전체의 취지다. 관련 법리1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정하는 업무상의 사유에 따른 질병으로 인정하려면 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고 증명책임은 원칙적으로 근로자 측에 있다. 여기에서 말하는 인과관계는 반드시 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 법적？규범적 관점에서 상당인과관계가 인정되면 증명이 있다고 보아야 한다. 산업재해의 발생원인에 관한 직접적인 증거가 없더라도 근로자의 취업 당시 건강상태, 질병의 원인, 작업장에 발병원인이 될 만한 물질이 있었는지, 발병원인물질이 있는 작업장에서 근무한 기간 등의 여러 사정들을 고려하여 경험칙과 사회통념에 따라 합리적인 추론을 통하여 인과관계를 인정할 수 있다. 이때 업무와 질병사이의 인과관계는 사회 평균인이 아니라 질병이 생긴 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다. 나아가 해당 질병에 대한 연구결과가 충분하지 않아 발병원인으로 의심되는 요소들과 근로자의 질병 사이에 인과관계를 명확하게 규명하는 것이현재의의학과 자연과학 수준에서 곤란하다고 하더라도 그것만으로 인과관계를 쉽사리부정할 수 없고, 작업환경에 여러 유해물질이나 유해요소가 존재하는 경우 개별 유해요인들이 특정 질환의 발병이나 악화에 복합적？누적적으로 작용할 가능성을 간과하여서는 안 된다(대법원 2017. 8. 29. 선고 2015두3867 판결 등 참조).2) 업무상 재해라고 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하나,질병 의 주된 발생원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로 내지 스트레스가 질병의 주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가있다고 보아야 한다(대법원 2007. 4. 12. 선고 2006두4912 판결 등 참조).라. 판단앞서 본 인정 사실에 위 증거들과 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 위와 같은 법리에 비추어 살펴보면, 원고가 이 사건 사업장에서 업무를수행하던 중 메탄올과 질산 등 유해물질에 과도하게 노출된 것이 직접적인 원인이 되어이사건 상병이 발 병하였거나, 적어도 다른 불상의 발병 원인과 겹쳐서 이 사건 상병을유발 또는 촉진시켰다고 봄이 타당하다. 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.1) 원고는 2018. 7.경전에는 시력저하와 시야장애 또는 심한 두통과 어지럼증 등의증상을 원인으로 치료를 받은 적이 없었고, 2017. 12. 19.자 일반건강검진에서는 시력이 1.2/0.8로 측정되었다.그런데 원고는 2018. 5.경 이 사건 사업장에서 한약재 중금속 검사업무와 한약재분석업무를 수행한 이후부터 심한 두통, 어지럼증, 시야가 뿌옇게 흐려지는 증상 등을호소하였고, 2018. 7. 10. 중금속 검사업무를 수행하던 중 좌안에 질산이 튀는 사고가발생한 직후부터 그 증상이 더 악화되어 종합병원에서 진료를 받기에 이르렀다.또한 원고의 시력은 2017. 12. 19. 일반건강검진에서 1.2/0.8(우/좌)로 측정되었는데, 2018. 7. 30. 1.0/0.3로, 2018. 8. 21. 1.0/0.05로 측정되어 먼저 좌안의 시력이 급격하게저하되었고, 원고가 2018. 10. 20.부터 10. 23.까지 업무 인수인계를 위해 잠시 이 사건사업장에 방문하여 기존업무를 수행한 직후인 2018. 10. 24. 시력이 0.4/0.05로, 2018. 10.26. 0.05/0.05로 측정되어 우안의 시력 또한 급격하게 악화되었으며, 2019. 11. 25.교정시력이 좌안 FC30, 우안 FC30으로서 양안의 시력이 회복되지 않고 있다.만 29세에 불과한 원고가 이 사건 사업장에서 한약재 분석업무, 중금속 검사업무를담당한 지 약 5개월 만에 양안의 시력이 급격하게 악화된 것이다.또한 원고는 2018. 6. 30. ○○○○○○○○○○○ 정신과 의사로부터 상담치료를받으면서 '이번 주 일주일 간 몸 상태가 너무 안 좋았다. 심장이 쥐어짜는 듯이 아프고배도 아프고 어지럽고 응급실을 가야 하나 생각이 들었다. 숨이 잘 쉬어지지 않고 쓰러질 거 같은 느낌이 들었다. 질산을 다룰 때와 같은 상황 등에서 아픈 거 같다.'라는 취지로 진술하였고, 2018. 8.경 ○○○○○병원에 내원하였을 때 담당의사에게 '두통과구역감이 발생하기 전에 혼자 실험실에서 이산화질소와 일산화탄소가 나오는 환경에 노출되었다. 10일 전부터 일을 중단하였고, 그 후에 증상이 좋아지는 느낌이다.'고 진술하였으며, 2018. 10. 24. ○○○○병원에 내원하였을 때 담당의사에게 '며칠 전 우안이 안 좋아지면서 두통이 같이 동반되었다. 우안 시력이 악화되기 전에 실험실에 일이 있어서 이틀 정도 머물렀는데, (유해물질에) 증기 등 형태로 노출되었을지 모르겠다.'고 진술하였다. 원고 본인 또한 업무수행 과정에서 유기,무기 물질에 노출된 직후에 시력저하와 시야장애, 두통 등의 증상이 나타나는 경향성이 있다고 느낀 것으로 보인다.2) 원고는 이 사건 사업장에서 한약재 분석업무와 중금속 검사업무를 수행하면서 안구독성 물질로 분류되는 메탄올, 아세토니트틸, 개미산, 염화수소를 비롯하여 질산,디클로로메탄, 에탄올 등 다수의 유기？무기용매를 직？간접적으로 취급하였던 것으로보인다. 특히 원고는 업무를 수행할 때 메탄올과 질산 등의 용매를 자주 사용하였고, 월 평균 약 15일, 일 평균 약 10회에 걸쳐서 순도 99%인 메탄올 약 300~400ml/회를 사용하여 사용한 분쇄기를 반복적으로 세척하였으며, 2018. 4.~5.경 사이에만 120개가 넘는 한약재 시료를 대상으로 분석업무를 수행하였다. 또한 원고가 주로 업무를 수행한 114호 부속 실험실은 창고처럼 사용되는 비좁은 공간으로서 환기가 제대로 이루어지지 않았고, 실험실 내부에 설치된 총 3개의 후드는 고장이 나거나 노후화되어 기능이 저하된 상태였던 것으로 보인다. 이와 같은 열악한 근무환경을 보태어 보면, 원고는 그 근무기간이 비교적 단기간이기는 하나 메탄올 등안구독성 물질과 여러 유해한 유기？무기용매에 과다 노출되었을 것으로 추정된다.한편 ○○○연구원은 이 사건 사업장에서 취급하는안구독성 물질에 관한 2018년도 상반기 및 하반기 자료를 토대로 작업환경측정을 한결과, 메탄올 등 안구독성 물질의 노출수준이 국내 기준에 비해 상당히 낮다는 결론을내렸다. 그러나 2018년도 상반기 자료는 환기가 잘 되지 않는 114호 부속 실험실이 아닌 113호 실험실에서 채취한 시료를 토대로 측정한 자료이고, 당시 이 사건 사업장에사전통지한 후 조사？시료채취가 이루어졌을 가능성이 커 실제 원고가 작업할 당시의 상황을 그대로 재현하지 못하였을 것으로 추정된다. 위 작업환경측정결과 중 유해인자노출강도를 '낮음'으로 평가한 부분은 신뢰성을 부여하기 어렵다.3) 독성 시신경병증은 색각이상이 첫 증상으로 나타나는 경우가 많고, 시야가뿌옇고흐리게 보일 수 있으며 이와 함께 진행성 시력저하가 동반된다. 메탄올에 과다 노출될경우 두통, 어지럼증, 헛구역질, 술에 취한 듯한 느낌, 시야결손과 시력손상이 나타날수 있다고 알려져 있다. 원고 또한 이 사건 사업장에서 업무수행 중 메탄올, 질산 등여러 유기？무기용매에 과다 노출된 이후부터 두통, 어지럼증, 시야가뿌옇고 흐리게보이는 증상, 급격한 시력저하, 시야결손, 색각이상 등의 증상이 나타났고, 이는 앞서 본 독성 시신경병증 및 메탄올 중독에서 나타나는 증상과 일치한다.4) ○○○○병원의 담당의사는 2019. 5. 29. '원고의 좌안에 대한 시유발전위검사상시신경병증을 시사하는 잠복기 지연 소견이, 시야검사상 반맹 소견이, 빛간섭단층촬영상황반부 신경절에 세포수 감소 소견이 보이므로, 좌안시신경병증에 합당한 양상이다.이와 같은 좌안의 상태, 원고의 진술, (독성물질에 대한) 노출과의 선후관계에 의하면,확정 진단을 위해서 장기간 추적관찰이 필요하기는 하나 원고의 양안 시력저하는 독성시신경병증으로 추정된다.'는 의학적 소견을 밝혔다.5) 이 법원 감정인은 결과적으로 원고의 양안 및 시신경의 상태를 '원인불명의 좌안시신경병증'으로 진단하기는 하였으나, '원고의 좌안에 대한 시각유발전위검사 결과에의하면 시신경병증을 시사하는 잠복기 지연 소견이 있고, 이는 시신경으로부터 시피질까지 이르는 시각 경로에 이상이 있다는 것으로 주로 시신경염, 압박시신경병증, 시신경병증에서 나타날 수 있는 소견이다.', '갑작스러운 시력저하, 시유발전위검사상 좌안의잠복기 지연, 빛간섭단층촬영상 좌안의 신경절 세포수 감소, 색각저하 등은 좌안의 시신경병증을시사한다.'는 견 해를 제시하기도 하였다.6) 앞서 본 바와 같이, 독성시신경병증은 명확한 진단 방법이 존재하지 않고, 먼저 환자의 증상과 과거력 및 신체검진을 통해서 그 발병을 의심한 후, MRI 검사 등 여러검사들을 시행하여 시력저하를 유발시킬 수 있는 다른 원인들을 배제해 나가면서 다른원인질병을 발견하지 못하였을 경우 비로소 확진할 수 있다.원고는 좌안의 경우 2018. 7.경부터, 우안의 경우 2018. 10. 말경부터 급격한 시력저하와 색각이상 등의 증상이 나타난 후 현재까지 회복되지 않은 상태이다. 원고는 그무렵부터 약 2년 동안 ○○○○○병원, ○○○○병원, ○○○○○병원, ○○○○○○○병원 등 여러 종합병원에서 수십 회에 걸쳐 그 원인을 확인하기위한 각종 검사 (시신경손상으로 시력이 잃게 되는 유전질환인 레베르시신경병증 검사 등 포함)를 실시하였음에도 불구하고 그 원인이 될 수있는 질환을 발견하지 못하였다.앞서 본 배제진단의 방법에 의하면, 원고의 양안에 발생한 이상증상의 가장 유력한 원인을 독성 시신경병증으로 추론함이 합리적이다.한편 원고에게 시야결손과 두통 등을 야기할 수 있는 Paraclinoid 동맥류가 있기는 하나, 그 크기가 3.7mm로 비교적 작고 1년 사이에 크기에 변화가 없어 시야결손 등의 원인으로 보기는 어렵다는 것이 담당의사나 감정의의 공통된 견해이다.7) 피고와 이 법원의 감정의 및 ○○○○○병원, ○○○○○○○병원의 담당의사가○원고에 대한 여러 검사 결과들 중에 독성 시신경병증의 양상에 가장 부합하지 않는 것으로 지적한 부분은, 2019. 10. 29. 및 11. 29. 실시한 요중 메탄올 검사에서 기준치를 훨씬 초과하는 약 210mg/L의 고농도 메탄올이 측정된 것이다. 메탄올은 다량에 노출된경우라 하더라도 반감기가 30시간 정도로 알려져 있는데, 원고가 이사건 사업장에서 퇴직한지 약 1년이 경 과한 시점에서 원고의 소변에서 고농도 메탄올이 측정된 점을 고려하면, 원고가 이 사건 사업장이 아닌 다른 생활환경에서 고동도의 메탄올에 노출되었을 가능성이 있다는 것이다.이에 대하여 원고는 2019. 10. 26. 원고의 기존의 정신과 질환 및 이 사건 상병의 발병에 기한 우울감과 불안감 등을 이유로 스스로 메탄올을 섭취하였고, 이에 소변에서 고농도 메탄올이 검출된 것이라는 취지로 주장하고 있다.살피건대 원고는 2019. 10. 28. ○○○○병원을 거쳐서 ○○○○○○○○○○○○○병원 응급실에 내원하였을 당시에는 종전 ○○○○○병원이나 ○○○○병원에 내원하였을 때와는 달리, 시력저하나 심한 두통 등의 증상이 아니라 상복부 통증과 구토 및과호흡 증상을 호소하여 '대사성 산증'으로 진단받고서 입원치료를 받은 점, 원고는 2018. 1.경부터 '혼합형 불안 및 우울장애' 등으로 계속 정신과적 치료를 받아 왔던 점, 2019. 10.경은 원고가 양안의 시력이 급격하게 저하되어 퇴사한 지 약 1년이 경과하고,이 사건 요양급여신청에 대한 심사가 계속 중이던 시점으로, 원고는 당시 상당한 스트레스와 불안감에 시달렸을 것으로 보이는 점 등을 종합하면, 원고가 2019. 10. 26.경 스스로 메탄올을 섭취하여 그 무렵 실시된 요중 메탄올 검사에서 기준치를 훨씬 초과하는 고농도의 메탄올이 측정되었다고 봄이 타당하다.원고의 양안 상태가 독성 시신경병증에 해당하는지 여부를 판단함에 있어서 위와같은 요중 메탄올 검사 결과를 부정적 요인으로 평가하기 어렵다.8) 한편 이 법원 감정인은 메탄올 독성 시신경병증의 전형적인 임상 양상, 경과로서 ① 메탄올 과다노출 이후 14~48시간 이내에 양안의 대칭적인 시력감소와 시야손상이 나타나고, ② 주로 주변부 시야는 보존된 상태에서 중심 시야에서 암점이 발생하며, ③ 시신경 이상소견이나 망막의 변화 등이 나타나는데, 원고의 경우에는 시력저하와 시야손상이 비대칭적으로 좌안에 먼저 오고 우안은 뒤늦게 발생하였으며, 주변부 시야부터 결손이 진행되었고, 시신경 및 망막 등에 이상소견이 확인되지 않는다는 이유 등으로 원고의 양안 상태를 '독성 시신경병증'으로 진단하기 어렵다는 취지의 견해를 밝혔다.그러나 위와 같은 사정만으로 '독성 시신경병증'의 진단을 섣불리 배제할 수 없다. 그 구체적인 이유는 다음과 같다.가) 앞서 나. 3)항에서 본 바와 같이, 독성시신경병증의 경우 보통 초기에는 한쪽눈의 시아만 저하되고, 시야의 중심부부터 점차 뿌옇게 흐려지면서 최종적으로 양쪽 눈모두 구름이 낀 듯 부옇게 보이게 되며, 위 증상은 급성 또는 만성적으로 진행될 수있는 것으로 알려져 있기도 하다. 이 법원 감정인 또한 '독성 시신경병증 환자들 중 약33~40% 정도에서 시력저하가 계속 진행되고, 심지어 처음에는 거의 정상이라고 생각하였던 눈에서도 지속적인 시력저하가 발생하는 경우도 있다는 보고가 있다.'라는 의견을 밝혔다. 나아가 2018. 7.경 원고의 좌안에 질산이 튀는 사고가 있었고, 원고는 이 사건사업장에서 여러 유기？무기용매를 다루는 과정에서 좌안과 우안에 차별적인 손상이발생하였을 가능성도 배제하기 어려우므로, 원고의 좌안과 우안에 약 2~3개월 시차를 두고서 시력감소 및 시야손상 등 이상증상이 발생하였음을 이유로 '독성 시신경병증'의발생 가능성을 섣불리 배제할 수 없다.나) 독성시신경병증의 경우 주로 주변부 시야는 보존된 상태에서 중심 시야에서 암점이 발생하는 증상이 보고되고 있기는 하나, 이와 같은 시야장애의 형태로 시신경병증의 종류를 감별하거나 그 가능성을 배제할 수는 없다는 것이 이 법원 감정인 또는○○○○병원 담당의사 등의 공통된 견해이다.다) 원고의 양안 상태에 대한 여러 검사를 실시한 결과 갑작스러운 시력저하 등의증상을 설명할 만한 명확한 이상소견이 확인되지 않았으나, ○○○○병원 검사결과에 의하면 원고의 좌안에 대한 시유발전위 검사에서 잠복기 지연 소견이, 시야 검사에서 반맹 소견이, 빛간섭단층촬영상 검사에서 황반부 신경절에 세포수 감소 소견이 확인되었고, 원고가 이 사건 사업장에 근무한 이후부터 호소한 갑작스러운 시력저하와 시야감소, 구역감, 두통, 시야가 뿌옇게 보이는 증상 등은 독성 시신경병증에서 나타나는전형적인 증상으로 볼 수 있다.마. 소결따라서 이 사건 상병은 원고가 업무수행 과정에서 메탄올에 과다 노출된 것이 주된 원인이 되어 발생하였거나, 적어도 의학적으로는 확인하기 어려운 발병원인에 원고가 여러 유해 화학물질에 노출된 것이 복합적으로 작용하여 유발 또는 그 진행이 촉진되었다고 봄이 타당하다.3. 결론원고의 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사판사1